手术室运用PDCA循环提高手术安全核查执行率品管圈QCC成果汇报

提高手术三方核查的执行率品管圈成果展示主题选定现状把握对策拟定培训与落实监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)上一圈案例回顾：降低护士给药错误发生率主题选定5-4-4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等降低护士给药错误的发生率1-3月全院护理不良事件统计对策拟定案例介绍原因分析措施拟定制度修订给药错误原因分析（头脑风暴）鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉孙晓美：操作不带执行单宋永萍：年轻护士慎独意识不够周玲珍：护士违反操作流程陈泳：缺乏药品效期的警示标识……给药错误原因分析（特性要因图）为什么发生给药错误？环薄弱环节督导不到位料人（护士）法低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单未将口服药分开摆放实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够相关流程不科学护士慎独精神不够未严格执行规范，违反流程外形相似身份识别制度不够完善药品管理制度不够完善潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实……给药错误对策拟定（头脑风暴）科室严格执行医嘱核对与处理流程加强查对与身份识别组织学习常用药物识别方法加强年轻护士的带教工作护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制度”、“护理安全考核标准”拟定措施每日上午、下午、下班前，办公室护士与治疗护士核对并在医嘱核对本上签字大小夜班护士交班前，大小夜班双人核对小夜班医嘱并签字，大夜班交班前与办公室护士核对大夜班医嘱单并签字每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名修订“医嘱核对与处理流程”明确核对医嘱频次与内容发生的一例不良事件遇有需做皮试的药物医嘱时，必须确认皮试阴性方可审核修订“患者身份识别制度”修订内容：明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识明确实行双向核对的方法清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息修订“腕带使用管理制度”医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识，普通患者——蓝色腕带过敏患者——红色腕带高危跌倒患者——橙色腕带隔离患者——黄色腕带儿童——粉色腕带，腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带配戴要求：松紧以能放入1-2指为宜偏瘫侧不能佩戴加强腕带佩戴部位的观察修订“药品管理制度”新增内容：有效期在3个月内，在药盒上用红色圆点标识，1个月内必须送回药剂科处置有效防止药物失效修订“护理安全考核标准”增加“患者身份识别制度”的考核内容培训与落实组织学习并落实修订部分的内容医嘱核对与处理流程患者身份识别制度腕带使用管理制度药品管理制度护理安全考核标准监督检查科室学习后进行考核护士长每日质控病区及片区每月质控护理部每季度质控护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况反馈持续改进20XX年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数总结分析

提高手术安全核查执行率

金盾圈金盾圈的组成圈名及涵义圈徽及涵义手术室QCC小组——金盾圈简介123xxxxxxxxxxxx圈长xx金盾圈的组成成员

MembersoftheQCCxxxxxxxxxxxxxxx部

门：手术室组圈日期：20XX年07月01日辅导员姓名：王健圈长姓名：

崔颖成员基本情况金盾圈组圈记录卡姓名性别年龄职

称学

历职

务辅导员女49副主任护师本科手术室护士长圈

长女31护师本科手术室护士圈

员女26护师本科手术室护士女26护师大专手术室护士男24护士大专手术室护士女23护士大专手术室护士女23护士大专手术室护士男25护士大专手术室护士女22护士大专手术室护士男35医师研究生麻醉医生女38护师大专医务处职员平均：30岁合计：10人品管圈活动时间：20XX-07-01至20XX年10-15金盾圈人员组成圈名及涵义

NameoftheQCC候选圈名圈徽提出者票数排序结果查查圈xxx13找茬圈xx13金盾圈xx51无影圈xxx13守护圈xx22有爱圈xx13圈徽的设计（手稿）

BadgeoftheQCCNAnesthetist（麻醉师）Doctor（医生）Nurse（护士）DA圈徽及涵义

BadgeoftheQCCPatient（病人）P圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士(Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任心。圈徽及涵义

BadgeoftheQCCQCC活动步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定8.效果确认2.拟定活动计划书4.目标设定5.解析6.对策拟定3.现状把握7.对策实施与检讨9.标准化10.检讨与改进无效果有效果一、主题选定

评价项目上级重视程度迫切性可行性圈能力总分顺序选定

问题提高手术三方核查的执行率505046401861提高首台手术8:30开始切皮执行率434133281454减少手术标本送检不安全因素474641331672提高手术部位标记执行率494041361663注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分为最高3分为普通、1分为最低，第一顺位为本次活动的主题。20XX年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。选题理由:为何要提高手术室安全核查的执行率？美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。123为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发《手术安全核查制度》。自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。4Patient病人DNA有执业资质的手术医师有执业资质的手术室护士有执业资质的麻醉科医师三方核查图示二、活动计划拟定表圈会三、现状分析(一)鱼骨图(二)查检表(二)数据结果不良项目不良例数百分比累计百分比医生未及时到位31673%73.00%核查方式不统一8119%92.00%病历不规范246%98.00%监管不力61%99.00%其他51%100.00%合计432100%现状把握对象：所有手术病人时间：20XX年7月15日—20XX年8月15日方法：圈员担任调查员结果：调查手术例数共887例，共432例不合格目标设定48.7%17.5%降幅64%目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值×圈能力×改善重点）=48.7－（48.7×0.8×0.8）=17.5解析改善前的柏拉图结论：发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查方式不统一81例，占19%。依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。目标一目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）=316-（316×73%×80%）=131目标二目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）=81-（81×92%×80%）

=21对策拟定whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点提高手术

三方核查

执行率医生未及时到位1、制定《手术安全核查执行细则》464438128是20XX年8月手术室2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩483832118是20XX年8月手术室3、手术室派专人记录和统计医生到位时间504238130是20XX年8、9月手术室4、医务处专人在手术室登记医生到达时间444842134是20XX年8、9月手术室核查方式不统一1、制定三方核查流程505046146是20XX年8月手术室2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网505046146是20XX年8月手术室3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式424236120是20XX年8、9月手术室4、修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名424236120是20XX年8、9月手术室注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分150分，以80/20定律

分以上为实行对策，共圈选出8个对策。

对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（二）效果确认（有形成果）项目改善前改善后调查日期20XX-07-15至08-1620XX-08-19至09-13资料来源手术手术调查总例数887例953例数据医生未及时到位316例核查方式不统一81例病历不规范34例监管不力6例其他5例医生未及时到位15例核查方式不统一9例病历不规范5例监管不力2例其他3例合计432例34例（一）改善前、改善后数据48.7降幅92.6%（二）改善前、目标值与改善后数据对比改善后柏拉图效果确认（无形成果）项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均解决问题能力273384.21.2责任心293.2384.21沟通协调252.83641.2自信心273404.51.5团队凝聚力283.1434.81.7积极性303.3374.10.8品管手法70.8384.23.4和谐度313.4414.61.2雷达图标准化检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定各圈员能从多个角度发现问题头脑风暴提案量不高活动计划拟定能按要