事故事件需复盘的资料

2023年合成氨厂典型事故案例学习资料1、总目录序号日期名称类别岗位性质112月27日合成氨厂四期合成垮温事故工艺操作合成较大22月7日关于合成氨厂盐酸储罐损坏的处理通报设备合成一般32月8日关于二期空分后备氮泵跳停事故处理决定管理空分一般42月8日关于空分购买液氮不纯造成合成塔温度波动的通报管理空分一般52月14日关于5#炉开车洗气塔带水的处理通报操作气化一般63月5日4#气化炉跳车事故管理气化较大75月8日三期变换P07B电机接线盒爆事故通报设备净化特大88月1日合成氨厂空分跳停暨开车过程中四期合成开工加热炉爆炸及出口阀兰泄漏着火事故的处理见爆炸合成、空分特大911月1日火炬管线异响2#气化炉拍停事故责任事故气化一般2、12月27日四期合成垮温事故一、事情经过12月27日6:00-18:30，新鲜气气量维持在150000Nm3/h左右，合成气压缩机防喘振阀维持在19%，合成塔一床、二床触媒层温度有缓慢上升趋势，合成塔一床热点温度从501.8缓慢上涨至504℃，二床触媒层热点温度从457℃上涨至459℃，一床冷副阀开启度由21.5%开至25.5%，二床冷副阀开启度由22.5%上升至23%，此时间段开始有异常温升现象。12月28日白班合成塔触媒一床触媒温度呈下降趋势，主控人员调节循环量稳定温度，一床开始出现平面温差增大现象，13:00平面温差涨至27℃，调整循环量和一床副线后温度基本能维持，一床触媒平面温差无明显好转。28日22:40左右合成塔触媒层温度开始急速下降。使用开工加热炉亦无法稳定塔温，触媒层温度最低降至210℃左右。系统减量，使用开工加热炉合成塔触媒温度升温。至12月29日2:50左右合成塔触媒层一床热点温度回升至正常指标范围，但二床和三床触媒层温度较低，开工加热炉无法退出，需要使用开工加热炉对合成塔触媒层温度进行维持。9:30开始不再调节开工加热炉负荷，触媒层温度稳定后一床和二床活性缓慢恢复，温度缓慢上涨，三床活性恢复情况较差。此时一床温度520℃，二床温度420℃，三床350℃。至12月30日2:30，一床温度516℃，二床温度466℃，三床温度404℃。触媒活性有明显好转。12月30日2:30开始，合成塔触媒活性有下降趋势，温差缓慢上涨。4:20触媒层温度开始急剧下降，一床热点最低下降至293℃。通知气化减量，关闭四期液氮洗来气界区阀，开还原气串联阀，使用三期新鲜气进行触媒升温。10:30左右触媒层一床热点温度恢复正常，打开四期新鲜气界区阀，继续使用开工加热炉维持触媒层温度。12月30日12:00一床温度520℃，二床温度453℃，三床温度375℃，二床和三床触媒活性较差。使用开工加热炉稳定热点温度在520℃，继续对各床层触媒进行还原，恢复活性。至12月31日9:00左右，二床温度上涨至467℃，三床温度上涨至409℃，二床触媒活性有了很大的提高，三床触媒活性恢复较缓慢。1月1日21:50四期合成新鲜气量由136000Nm3/h调整至190000Nm3/h。13:20关闭开工加热炉进口新鲜气，停开工加热炉主火，剩余2个长明灯备用。二、原因分析：1、后备氮含氧量影响：12月28日晚班四期合成触媒床层温度垮温后，29日7:30左右停用二期空分后备氮，使用三期空分生产的氮气供四期合成氨生产，四期合成塔各床层温度在12月30日中班和晚班已有很大好转。12月30日1:30左右重新使用二期空分后备氮供四期合成氨生产。从30日2:30开始合成塔触媒温度有下降趋势，温差缓慢上涨。4:20触媒层温度开始急剧下降，直至垮温，说明后备二期空分使用后备氮含氧量超标对触媒的影响是比较明显的。氮的沸点在-196℃，熔点在-209.86℃，氧的沸点在-183℃，熔点在-218.4℃，说明液氮和液氧在-196--209.86温度区间是可以共存。部分液氮车使用液氧车辆改造后运输液氮，液氮内存有液氧。经12月29日对液氮车抽检，发现部分液氮车最高含氧量在0.52%，而三期合成系统完全使用三期空分高压氮始终运行稳定，第二次垮温，同样是空分开始使用二期后备氮泵以后。两次垮温后，开始严查改装车辆，禁止各送货单位再使用改装车，根据目前采购液氮实际情况且结合触媒厂家人员对床层温度变化情况查看讨论，基本确定导致触媒中毒的毒物为氧中毒，部分液氮车辆氮氧混用，导致公司采购的液氮中氧含量超标，是此次合成触媒中毒的主要因素。结合触媒厂家人员来厂对合成床层温度变化情况查看讨论，触媒厂家人员认为此两次垮温主要原因是外购氮气槽车中携带微量氧气而造成的催化剂氧中毒，氧中毒后，相当于部分催化剂再次被氧化，必须还原后才可恢复。2、操作失误影响：28日7：30因催化剂活性下降，炉温有下降趋势，操作工没有及时调整，稳定温度。自7：30起，一段热点温度逐步降低，一直到11：06分未减少一段激冷气量，导致一段温差拉大。随着一段催化剂温度降低，二段催化剂进口温度TI0073也由400℃降低到392.9℃，但操作人员也未及时减少二段激冷气量。到17:10分，二段热点TI75、TI85分别降到449.8、444.3℃，已经分别降低8.5、12.3℃，才开始关小HV002开度，减少二段激冷气量；到20：58分，二段副线HV02阀关至3.75%，气量为0。投用开工加热炉太晚，在二段热点降低20、36℃才开始投用加热炉；但因加热炉出口温度比激冷气温度还低150℃，导致炉温进一步下降垮温。30日第二次垮温：触媒失去活性，炉温快速下降时，系统压力过高，循环量过大，未及时减量，导致加速垮温；3、氮氢比波动：12月28日22:40触媒层温度开始急剧下降，当时合成系统循环氢71.5-71.9%，氢氮比2.8-2.9。12月30日4:20触媒层温度开始急剧下降，其合成系统循环氢73.5-73.6%，氢氮比3.2。1月1日11:10四期合成进口新鲜气量不变（190000Nm3/h），12:00-14:20循环氢波动至73.9%，氢氮比3.15。此次事故氢氮比波动基本没有影响。综合分析：气体成分变化是诱因，操作调整存在不果断是造成两次跨温主要原因。三、损失计算：直接损失+间接损失=356861.14+85783.31=442644.45元四、事故定性此次事故定为较大工艺操作事故五、责任认定1、液氮车含氧量超标，是造成合成触媒垮温的主要原因，空分岗及采购方面，未对采购液采购制定标准，对液氮车未进行抽检直接卸车，负有管理责任。2、28日四点班合成中控王新甫在处理二段热点温度没有升高的情况下，二段激冷副线阀HV02开度由3.75%开到10.25%，激冷气量由0增加到26868标方/时，操作失误。当班主操作刘洋安排22：55分开始减量，此时开工加热炉出口温度仅21.44℃，气量10144标方/时。但开工炉出口温度更低，直接导致炉温猛降。3、30日零点班炉温下降时系统压力过高，循环量过大，带出热量高于氨合成反应放出热量，最终导致炉温逐步下降垮掉；特别是在炉温逐步下降过程中（2个小时），始终为降低系统压力、循环量。合成中控宋强操作不当，造成合成温度垮温。当班主操张群召未进行有效纠正，致使合成垮温。为第二责任人。3、30日零点班带班长王龙发现问题处理不及时，为第三责任人。5、合成氨厂未及时发现后备氮氧含量超标，对合成温度异常未引起重视，合成塔温度异常时操作失误，日常业务技能培训不到位，造成合成催化剂层温度连续两次垮温，负管理责任。六、考核1、因液氮含氧量高，未及时发现，考核空分陈新治2000元，并由合成氨厂承担欠产索赔。2、28日四点班合成中控王新甫、主操作刘洋应急操作失误，处理应急情况经验不足，分别考核3000元。30日零点班操作宋强、主操张群召操作不当，造成合成塔温度二厂垮温，分别考核3000元。3、30日零点班带班长王龙发现问题处理不及时，为第三责任人，分别考核2000元。4、合成氨厂未及时发现后备氮氧含量超标，对温度异常未引起重视。造成合成催化剂层温度连续两次垮温，负管理责任。考核合成氨岗首席主操作裴永辉2000元，合成氨厂厂长崔永哲3000元。5、工艺技术部作为工艺管理部室，问题苗头出现后。未能组织制定有效措施，对造成合成触媒连续两次垮温未及时跟进、优化操作，连带考核技术部部长李国中800元。七、预防措施1、把外购液氮质量关，做好液氮采购的监管，对液氮车辆进行抽检取样分析，杜绝车辆氮氧混用的情况再次出现。2、对触媒进行深度还原，建议利用6月份检修机会对四期氨合成触媒进行深度还原。3、要求重新修订合成塔垮温的操作应急预案，合成岗全员学习并进行考试。附：四期氨合成特殊情况运行操作方案针对四期氨合成目前催化剂活性不佳，新鲜气气质中存在不明物质，运行期间易出现“跨温”的现象，为便于操作进行应急处理，维持催化剂床层温度，特制订以下氨合成应急运行方案：1、正常期间操作方案：1.1四期氨合成使用四期液氮洗来气，气量163000NM3/h左右，和三四期系统还原管线来气43000NM3/h左右，共计新鲜气量206000NM3/h左右，四期氨合成系统正常生产。注意：四期合成气压缩机一段进口压力必须低于三期合成气压缩机压力0.05MPa，防止四期气体倒往三期氨合成。1.2合成新鲜气来气氢含量控制73—75%，合成循环气进口在线仪表显示71—73%；1.3四期氨合成催化剂床层热点温度控制在510±5℃，根据催化剂活性逐步恢复到500±5℃。1.4氨合成出塔在线氩气指标≤2.5%，生产期间根据在线数据显示，使用氨合成塔后放空阀HV0003进行放空置换控制，放空期间，要与三四期机组操作人员沟通，确认干气密封泄漏气倒换到就地排放或微正压火炬排放；1.5氨合成运行期间，所有人员必须严格执行氨合成中控指令，结合现场主操作对阀门、气量调整必须微调以及预防性调整，不能随意或大幅度调整，造成氨合成生产条件的剧烈波动。2、四期氨合成出现“垮温”时操作调节方案：特殊情况：2.1四期氨合成TI72、TI82平面温差≥11℃（目前11℃）开始明显拉大，超过15℃正常范围，零米层温度开始有明显下降趋势时，氨合成中控操作迅速通知气化将4#气化炉水煤浆投量降至45M3/h，切断四期液氮洗来气，自液氮洗后PV0013进行放空；四期氨合成现场主操作负责联系四期合成气压缩机中控操作，切断四期液氮洗来气新鲜气手阀；并调整后置锅炉上水阀、氨冷加氨阀、氨分放氨阀等，维持各台设备运行指标正常。2.2四期起源切断后，四期氨合成调整使用三期液氮洗后新鲜气进行升温，升温期间氨合成压力必须保持在9.0MPa以上，防止合成气一级密封气气源的波动及倒换；2.3合成中控操作调整合成主进气阀门HV001阀，控制主进气气量在250000NM3左右；同时结合合成现场主操作，调整开工炉流量最终控制在115000NM3左右，点燃八个主火炬，根据氨合成催化剂床层温度温升情况，通过天然气控制阀门PV0026、PV0027调节天然气使用量，控制开工炉出口温度。如垮温后重新升温，升温速率按照≤50℃/h进行升温；2.4并开工加热炉前点4个主火，微开开工加热炉进口新鲜气阀，能听到过气声音即可（此时流量计不显示），观察开工加热炉出口新鲜气温度温升情况，待开工加热炉出口新鲜气温度升至200℃后缓慢开启开工炉进口新鲜气阀，同时点燃剩余4个主火。合成主控根据开工加热炉出口气体温度情况通知现场开阀，缓慢提高开工炉进口新鲜气流量，确保开工炉出口气体温度呈上升趋势，调整开工炉流量最终控制在115000NM3左右，开工加热炉出口气体温度控制450-500℃。2.5氨合成催化剂床层温度达到480℃时，四期合成中控操作结合四期液氮洗操作，并结合四期合成现场主操作，根据合成催化剂床层温度情况，逐步并入四期液氮洗后新鲜气；2.6四期液氮洗后新鲜气投运完成后，合成中控联系气化、净化操作人员，4#汽化炉根据合成氨各岗位整体运行情况，逐步加量至60M3/h，维持四期氨合成正常生产。2.7四期氨合成恢复正常运行期间，根据催化剂床层温度，逐步调整氨合成塔主线和开工炉管线气量、合成气压缩机气量，直至氨合成恢复正常运行。3、正常操作中一旦出现TI0072温度开始下降，触媒平面温差扩大，立即通知管理人员到厂，同时小功率开启开工加热炉，提前对开工炉出口气体进行预热。4如怀疑触媒中毒，四期暂不加量，使用三期新鲜气进行深度还原，控制压力8-11MPa，控制各床层入口温度超过450℃，热点温度不超过525℃，各床层依次维持6小时以上，热点温度过高时可以通过控制氢氮比控制温度。5、压缩机3个回路仅用于防止压缩机喘振，不具备直接调节炉温作用。3、关于合成氨厂盐酸储罐损坏的处理通报一、事情经过：2023年2月7日四点班18：30左右水处理主控温晓磊听到异响，现场查看后发现酸罐处有大量酸雾，随即汇报主操作赵洋洋，主操作随即逐层汇报异情，并去现场与水处理人员一起采取应急措施，消除酸雾，19:35左右，酸雾得到控制。二、原因分析：1、损坏酸储罐是玻璃钢材质，2019年三期项目建设安装，投用已四年，设备露天存放，老化较为严重，2022年7月份断裂部位已出现多处环向裂纹及渗漏，当时为防止断裂采用缠绕玻璃丝布和涮环氧树脂方法进行了处理，因此，设备老化存在缺陷是本次事故的主要原因。2、2月6日白班水处理主控杨秋平最后一次酸车卸酸，卸酸后液位2.3m，液位计满液位2.8米，液位高限标志是2.2米，超出高限范围。同时，卸酸后酸雾吸收器进水阀门未按照要求关闭，导致酸罐酸雾进口管可能出现液封。2月7日张献林在向小酸罐加酸时因酸雾吸收器进口管液封在盐酸液位下降期间空气不能吸入或吸入量不足导致贮槽顶部逐步形成负压，正常情况下，罐内液体在自流情况下如上部没有进气则内外压力平衡会后液体会排不出去，不会导致罐体被负压压裂，但因盐酸槽本身存在缺陷，罐顶部在轻微抽负后即被压裂；3、2月7日，岗位操作工张献林在再生计量槽进酸前未检查酸雾吸收器进水阀门开关状态（正常情况酸储槽酸雾吸收器只酸车卸酸过程开启，计量槽进酸时必须关闭），导致酸储罐盐酸自流进再生计量槽的过程中，酸储罐上部形成负压，酸储槽顶部开裂。损失计算此次事件未影响系统生产，泄漏盐酸全部送制盐废水池利用，未浪费；玻璃钢盐酸罐报废更换，损失39666.67元。盐酸贮罐断裂部位在202年7月已出现环向裂纹和泄漏并进行了整体修补，本身存在缺陷，同时酸碱槽仅使用三年即出现裂纹泄漏，说明质量存在问题。四、事故定性定性为一般设备事故五、责任认定：1、玻璃钢材质酸储罐露天存放，设备风化较为严重，且存在质量缺陷是此次事故发生的主要原因，设备供应厂家徐州水处理对此应负主要责任。2、6日白班主控杨秋平，卸酸液位偏高，卸酸后未及时关闭酸雾吸收器进水阀门，对此事故负主要责任。3、四点班中水操作张献林，再生计量罐进酸前未认真确认酸雾吸收器阀门是否关闭，导致排液过程中酸罐抽负，对此次事故负主要责任。4、水处理主管崔国刚未根据水处理设备现状对操作法进行完善，未对盐酸槽存量及阀门操作进行严格要求，负主要管理责任；5、合成岗首席主操作裴永辉对水处理设备现状、操作法未进行检查规整，负管理责任；六、处理决定1、玻璃钢材质酸储罐存在质量缺陷是此次泄漏发生的主要原因，由合成氨厂对徐州水处理所进行索赔。2、6日白班主控杨秋平，卸酸液位偏高，卸酸后未认真检查酸雾吸收器进水阀门，负主要责任，考核3000元。3、四点班中水操作张献林，再生计量罐进酸前未认真确认酸雾吸收器阀门开关状态，导致酸罐抽负，对此次事件负主要责任，考核3000元。4、水处理主管崔国刚对水处理设备现状、操作法未进行检查规整，负管理责任，考核1000元；5、合成岗首席主操作裴永辉对水处理设备现状、操作法未进行检查规整，负管理责任，考核1000元。七、防范措施1、采购新盐酸储罐更换目前存在问题的酸罐。责任人：裴永辉节点：3月5日2、根据目前现场实际情况，在新酸罐到位前，目前酸罐卸酸液位不得超过90cm，确保生产和现场无异常。责任人：各班水处理主控节点：3月5日3、规范盐酸储槽存量，正常情况下存量不能超过酸槽总容积的70%。责任人：裴永辉节点2月17日4、完善酸槽装卸及再生罐补酸操作规程，并组织学习签名，规范操作工操作行为。责任人：崔国刚节点：2月17日。4、关于二期空分后备氮泵跳停事故一、事情经过：2023年2月8日19:20合成触媒层温度出现波动，主控操作人员接领导通知，立即将一期后备氮泵倒二期后备氮泵运行，19:45合成触媒温度可控，且稳定后停一期后备氮泵隔离加温，19:50厂领导通知对目前到厂所有氮车取样分析以及对一、二期氮槽进行取样分析，氮槽取样分析因公司缺少便携式分析仪器，空分专工未对员工进行该项培训，员工熟悉程度不足。当时因现场卸车需要两人对氧氮车辆进行协调监督配合，且一期后备氮泵正在按照主控室人员要求进行隔离加温，另外取样必须送往中心化验室分析，人员紧张，控室监盘（带主操作）三人，主操作董孝孟对取样不放心，为此将车辆信息录入人员调入主控室监盘后自己去现场取样。到达现场后，原计划从侧满阀处取气体样品，但现场打开测满阀，口径DN40太粗，冷气排出量较大，无法用球胆进行直接取样，随即将测满阀关闭，到二期后备氮槽仪表阀门组平台处，发现仪表阀门组处很多接口与球胆取样口匹配，当时考虑到储槽液位和压力表取压管涉及到放空阀门和后备氮泵联锁，因此未直接在液位计和压力表取压管处取气，决定从液位平衡阀处取气。20:03打开液位计平衡阀取气时主控操作人员立即通知主操作董孝孟二期后备氮泵因液位低联锁跳停，考虑到二期氮槽后备氮泵刚启动，液位不会突然消失，判断液位低为仪表变送器信号问题，考虑在平衡阀处取样操作影响，立即通知主控摘除液位低联锁启泵，主控室操作人员也在同一时间接到空分专工电话，判断一致，但主控室人员发现二期氮储罐压力达到30Kpa左右波动，不敢启泵，在空分专工的要求下，20:06分启泵20:08加载外送正常，随着泵运行正常，现场取样平衡阀关闭，储罐液位和储罐内筒压力随之正常。二、原因分析：主操作在取样分析液氮槽气体纯度时，误将储罐液位计平衡阀打开，造成压差变送器液相气相串通液位显示不准，继而触发储罐低液位联锁，后备氮泵跳停。三、损失计算：无直接经济损失。四、事故定性：导致生产工况出现波动，严重威胁装置安全平稳运行，故按照事故事件管理制度升级为公司级一般管理事故；五、责任认定：1、当班主操作董孝孟业务技能差，不熟悉液位平衡阀作用，盲目操作，导致生产工况出现波动，严重威胁装置安全平稳运行，为事故主要责任人；2、空分专工陈新治对岗位人员培训不到位，为事故次要责任人。3、合成氨厂长崔永哲日常管理不到位，负管理责任。六、处理决定：1、当班主操作董孝孟业务技能差，不熟悉液位平衡阀作用，盲目操作，导致生产工况出现波动，严重威胁装置安全平稳运行，考核2000元。2、空分专工陈新治对岗位人员培训不到位，考核1000元。3、合成氨厂长崔永哲负管理责任，考核2000元。七、防范措施：1、现场所有阀门全部学习位置；（责任人：各主操作时间节点：2月25日完成）2、涉及联锁仪表阀门挂牌；（责任人：陈新治时间节点：3月10号，统计好需要走手续统一制作）3、各班组组织学习所有联锁；（责任人：陈新治时间节点：2月20日）4、要求所有操作人员，现场动作任何阀门前要三思与主控室操作人员确认准确再动；（责任人：陈新治时间节点：长期）5、关于空分购买液氮不纯造成合成塔温度波动的通报事情经过：第一次波动2023年2月8日17:40四期合成触媒层温度开始出现异常温降现象，一床层热点温度平面温差开始缓慢增大，此时0072温度493.3℃，0082温度507.8℃，平面温差14.5，氢氮比2.66，新鲜气量208864Nm3/h。图示：A一床温度0072.B一床温度0082.C冷激阀TV0006开启度.D氢氮比值.E新鲜气流量.G合成新鲜气量。19:20系统开始减量，同时要求空分倒运2期后备氮槽，20:14逐步恢复正常系统开始加量。20:48系统恢复满量生产，新鲜气量216224Nm3/h，合成触媒层0072温度511.8℃，0082温度519.7℃，平面温差7.8℃，氢氮比2.61。因触媒活性未完全恢复，一床冷激阀开启度18.5%，2月9日5:40，触媒活性逐渐恢复，一床冷激阀开至30.75%。第二次波动2月10日计划倒运空分后备氮槽，观察合成运行情况，7:37倒运空分一期后备氮槽，7:56合成触媒温度开始出现下降趋势，温差逐步拉开。8:05，合成一床冷激阀关至0%，0072温度494.5℃，0082温度509℃，平面温差14.5℃，通知气化减量，新鲜气量201152Nm3/h，温度开始回升。8:18，合成新鲜气量最低减至191940Nm3/h，0072温度508.6℃，0082温度516℃，温差有所降低，联系气化开始加量。8:28分新鲜气量加至196672Nm3/h，触媒层温度再次开始下降。9:07分减量生产，合成新鲜气量187744Nm3/h，0072温度501.06℃，0082温度516.25℃，平面温差15.1℃，合成一床冷激阀开启度0%，氢氮比2.6。14:24，开始并开工加热炉，使用开工加热炉维持塔温，17:50系统加量至213280Nm3/h，0072温度501.4℃，0082温度520.2℃，平面温差18.8℃，有逐步扩大趋势，合成一床冷激阀开启度0%，氢氮比2.67。17:55空分倒氮泵，18:04合成触媒层温度开始上涨，平面温差逐步减小。18:10开始缓慢退开工加热炉，18:37开工加热炉全部退出系统。此时0072温度513.2℃，0082温度521.7℃，平面温差8.5℃，氢氮比2.67，新鲜气量212832Nm3/h.合成一床冷激阀开启度7%.22:59，合成触媒活性有所恢复，合成一床冷激阀开启度27%，0072温度507.8℃，0082温度516.2℃，平面温差8.4℃，氢氮比2.55，新鲜气量212832Nm3/h.第三次波动2月13日7:50启一期后备氮泵，至11:202期后备氮泵同时运行外送6.2MPa氮气,稀释一期后备氮中的不纯气体，通过调整两台后备氮泵外送气量维持合成塔温度，11:20停2期后备氮泵，只剩一期后备氮泵供气，合成投运开工加热炉。19:35空分启运2期后备氮泵与1期后备氮泵一起供气，合成退开工加热炉，合成塔温度逐步恢复。原因分析：1、2月8日早班5:33空分倒换氮泵（使用外购液氮），至前夜班17:40合成触媒层温度开始出现异常温降和平面温差增大现象，一床冷激阀全部关闭后仍不能维持合成塔温，说明触媒活性有所下降。19:20安排倒换氮泵后，19:36合成触媒层温度开始回升，至20:03平面温差已恢复至9.8℃。2、2月10日分厂领导安排倒换后备氮泵试验，查看合成触媒是否受影响。7:40开始空分倒换氮泵（使用外购液氮），7:56合成触媒开始有异常温降和平面温差增大现象，系统减量后触媒活性仍未出现恢复现象，并开工加热炉后系统满量运行，平面温差仍有持续增大趋势。17:55空分重新倒换氮泵，18:04合成触媒温度开始上升，温差缩小，18:37开工炉全退后触媒活性持续好转。3、2月8日和2月10日触媒温度异常温降期间，进口氢氮比均稳定在2.6左右，未出现大幅波动现象，所以可以排除氢氮比和操作影响的因素。4、2月10日分厂领导查看空分外购氮储槽出口在线氧含量分析表显示最高达到703.25ppm，三期空分自产液氮储槽出口在线氧含量分析表显示0.31ppm。通过几次倒运后备氮泵合成塔的反映情况，后备氮在线氧含量分析以及生产线上的氧含量在线分析对比。综合判定：造成以上三次合成塔触媒温度异常变化的原因，确定为外购液氮中氧含量超标，造成合成塔触媒中毒，触媒活性下降。损失计算1、液氨产量：2月份计划日班产为900吨液氨/班日期班次三期产量四期产量日班产量欠产2023/2/8四点班285.9765612.44898.41451.592023/2/10八点班275.4915550.46825.951574.052023/2/10四点班280.981588.451869.43230.572023/2/13四点班286.9885604.397891.38558.612023/2/13八点班288.24604.264892.5047.50合计影响122.31由空分承担各工段欠产的索酬索赔合成天然气用量计算:8日使用0.52吨,10日3.55吨,13日4.74吨，14日0.33吨，三次波动共计使用天然气9.14吨，天然气购买价格7150元/吨，税前6559元/吨。共计多耗用天然气59921.84元。四、责任认定：二期空分停车后，空分购买液氧、液氮维持系统生产。12月份出现合成塔垮温事故后，在多次召开事故分析会时，厂长崔永哲也明确要求空分对液氮车进行抽检取样分析，落实氮车纯度。12月28日事故通报的预防措施第一条“要求严把外购液氮质量关，做好液氮采购的监管，对液氮车辆进行抽检取样分析并判断液氮中存在含氧量高的可能性，要求把控好购买液氮的质量”。对空分岗抽检分析台账，1月5日至2月7日，空分岗对液氮车只有一次抽检，1月17日后只对液氧车每班抽检一次。同时，主操作赵方源错误理解抽检分析指令，把“抽检液氮车氧含量指令，下达为抽检氧车含量”。直到2月8日至今，液氮车开始逐车分析。空分岗位未严格执行管理把控措施，承担主要责任。分厂对预防措施落实不力，负管理责任。五、处理决定1、空分岗位承担其它工段欠产索酬索赔。2、多消耗使用的天然气费用由空分市场化账户兑现。3、主操作赵方源未执行好购买液氮车辆管控及抽检要求考核2000元。4、空分专工陈新治管理失职，安排工作不严谨，安排后未核实，考核2000元。5、分厂厂长崔永哲安排工作未落实检查执行情况，考核1000元。六、防范措施1、要求所购买的液氮逐一询问车辆液氮来源，凡属于钢厂以及非化工企业使用的液氮杜绝使用。责任人：陈新治空分各班人员节点：长期2、对每辆液氮车进行取样分析，氧含量指标小于10ppm，不达标严禁卸车使用。责任人：陈新治空分各班人员节点：长期3、倒换后备氮时，在线氧含量异常，及时通知分厂管理人员以及合成工段。责任人：陈新治空分各班人员节点：长期6、关于5#炉开车洗气塔带水的处理通报一、事件经过：2023年1月19日8:40分，5#炉建立煤浆循环，引氧，9：005#炉投料成功，之后开始加负荷，通知现场维修倒盲板。9:12分5#炉提压到0.5Mpa，发现洗气塔去高闪不畅，继续提压1.0Mpa时，洗气塔不畅，当9:25分现场盲板倒完后，气化炉提压到2.0Mpa，管线仍不畅，通知现场打开洗气塔去高闪腰部阀门，9:36分腰部阀门打开完成，发现PT2012压力上涨，但是高闪温度、压力无变化，通知维修、操作上9楼排查FV2004A/B角阀，现场对角阀确认，敲打，中控活动角阀，9:57分高闪压力、温度开始上涨，洗气塔液位下降，气化炉继续加负荷，由37方加到至50方，10:16分气化炉压力提到5.96Mpa，10:24分开HV2008均压阀，10:27分开合成气大阀EV2002，10:29分开HV2004，气化炉压力从5.87掉至5.67Mpa，变换操作工反应V06罐液位上涨，随后气化炉停止并气，减负荷和开大放空。11:50分关闭HV2004/HV2008以及EV2002，对气化炉降压至3.5Mpa。待洗气塔塔盘进行冲洗和调整后，再次进行重新升压，13:42分气化炉开始打开HV2008阀进行均压，均压后打开合成气大阀EV2002和HV2004开始并气，并气正常后还是带水，最终经过调整，带水量减少，逐步恢复正常。二、原因分析：1、因5号炉备炉26天，在备炉期间，由于冬季防冻系统导致系统水多，最终大量水存入备用的气化炉和洗气塔，炉壁和管道部分死角清理不彻底，经过长时间浸泡大量内部垢片掉落，堵塞塔盘，导致气体偏流带水。2、5号气化炉投料后，升温升压过程中，气化炉和管道渣进入洗气塔底部，导致洗气塔黑水管线堵塞，短时间无法排黑，洗气塔液位高，导致洗气塔带水。3、并气阀门开关幅度大，导致气量波动较大，致使合成气夹带大量水进去变换。4、在5号炉点火前，未对洗气塔底部再次进行清理，导致排黑管线堵塞，无法进行水质置换。5、洗气塔长时间浸泡会造成大量内部垢片掉落，分厂控制风险意识不足，检修方案不完善，分厂管理缺失。三、损失计算：1月29号9:00投料，开始用水煤浆产煤气，11:30并气中发现带水开始泄压放空，在9:00－11:30之间总共用115立方水煤浆，根据水煤浆密度，1立方水煤浆大约为1.25吨，所以使用143.75吨水煤浆，目前水煤浆浓度在60%左右，1%添加剂，所以使用原煤是84.8吨，参照2月份外购气化煤不含税价1145.8元/吨计算，损失：84.8*1145.80=97163.84元。四、事故定性根据《事故管理制度》，定为一般管理事故。五、处理决定：1、气化炉检修质量差，洗气塔底部清理不彻底，造成洗气塔投料后不能及时排黑，导致洗气塔带水，考核金山装备2000元，其中，气化炉检修负责人1000元，气化主修1000元。2、气化炉主操作并气开阀速度快，发现洗气塔带水后操作处理不当，考核1500元。3、汽化炉检修后，分厂人员无视洗气塔底部清理不彻底的情况，验收标准低，负管理责任。其次车间系统多余水存入备用气化炉，对存在影响及隐患没有识别，没有措施。汽化岗首席主操作对洗气塔带水异常不能做出及时调整,以及废水无方案进入备用气化炉，造成隐患。管理缺失。考核2000元。4、分厂存在管理缺失，考核合成氨厂长2000元。六、整改措施：1、要求以后气化炉检修对气化炉和洗气塔以及管道进行高压冲洗，保证垢片全部清理。（责任人：维修、现场操作时间节点：长期）2、每次气化炉升压结束后，气化炉泄压完毕，对洗气塔内排水，对洗气塔底部盲盖拆检疏通洗气塔锅底，进行清二次理，保证洗气塔锅底因加水试压沉淀的灰渣清理出去。（责任人：维修、现场操作时间节点：长期）3、气化炉备炉期间，除进气化炉置换氮气外，锁斗蒸汽、水等需要进备用炉的，汇报主操作。禁止私自介质进入气化炉和洗气塔，随时保证气化炉备用。（责任人：各主操作时间节点：长期）4、系统开炉并气时和系统压差要控制在0.05MPa以下，确保压力平稳，缓慢进行均压，洗气塔出口温度根据后工段情况开并气大阀，最低洗气塔出口不低于200℃，低于200℃禁止开均压阀、并气阀。（责任人：各主操作节点：长期）7、4#气化炉跳车事故调查报告事情经过：2023年3月5日13:354#气化炉氧煤比高连锁跳停。分厂立即启动备用3#气化炉。15:153#气化炉点火成功，16:45投料，19:20并气完成。事后调查情况如下：操作过程：4#气化炉煤浆泵出口流量正常63m3/h左右，烧嘴压差在280-320kpa左右，13:35分气化主控发现4#炉烧嘴压差低140-170kpa波动，及时通知主操作李闯，观察煤浆泵出口在62m3/h并且有下降趋势，煤浆泵变频68.8%，在查看氧阀FV1007趋势时4#气化炉跳车。高压煤浆泵拆检情况：4#高压煤浆泵拆检后现场检查单向阀磨损正常，橡胶密封垫的5条密封线磨平，密封面内扎有铁屑。后对进口煤浆管道冲洗发现管道内部有铁屑。最东边的单向阀密封圈拆下时候有结成快的煤沫。对比高压煤浆泵之前运行电流，本次煤浆泵电流波动最低到170A、判断是三个缸或者两个缸不打量，此时需要快速大幅度调整煤浆泵转速和氧气阀位才有可能维持气化炉不跳车。线路除铁器管理情况：查询《2022年金大地-金信输煤合同》其中气化对输煤的管理要求明确指出：“输煤工序必须要保证气化炉安全用煤，每月对气化用煤量双方确认后登档。”另日常管理与支付违约金标准第4条：“输煤过来的气化煤中不能有电焊头、铁丝、编织袋、大木头等杂物，发现一次输煤单位支付违约金50元”第7条：“气化负责每个星期组织主操等对整个输煤皮带栈桥进行巡查，对巡检中发现的问题及检查结果进行通报”落实情况：气化对输煤的巡检在输煤设有巡检本，但自2022年11月5号因疫情原因暂停巡检后，至今未巡检签字。4、后台趋势：查4#炉跳车后SIS系统首出和SOE都是氧煤比高跳车，查氧煤比趋势13:35:45达到650持续到13:35:50值是688触发联锁跳车，确认氧煤比高触发气化炉跳车。四期每套气化炉三个氧气流量计和三个煤浆流量计在机柜间一分二分别到DCS和SIS系统，氧煤比的后台程序设计的都是三个氧气流量计的中值/三个煤浆流量计的中值公式相同，对比SIS和DCS数据13:35:40秒氧气流量31408/31560基本相同，但煤浆流量显示47.914/59.77相差较大。拉长趋势发现当煤浆泵出口流量稳定是显示一致，（13:35:27时候煤浆量分别显示64/64，13:34:54时候煤浆量分别显示64/63）。当煤浆泵出口流量波动时SIS和DCS数据延迟明显。检查后台数据发现4#气化炉煤浆流量DCS滤波时间设置22S是造成DCS数据延迟原因。查询检修记录，四期项目开车调试期间因煤浆流量波动大，为了能够操作，结合操作调整流量滤波时间22秒，流量波动有好转但效果不佳，后通过现场流量计参数设置后流量不再波动，但DCS系统滤波时间未再调整。造成当流量波动时DCS显示数值与SIS数值滞后偏差，当流量稳定时DCS与SIS系统流量数据一样。二、原因分析：1、煤浆内铁丝等杂物卡在煤浆泵单向阀与密封圈之间，煤浆泵打量波动突然打量变小是造成氧煤比高跳车直接原因。2、DCS数据和SIS数据显示不同步差距大，造成DCS操作人员没有及时发现氧煤比异常是造成此次事故的间接原因。3、操作人员技能不强，在发现异常后调整没有及时跟上是次要原因。三、损失计算合计损失为：直接损失+间接损失=467258.67元责任划分：金信输煤对输煤线路管理不到位造成原煤内铁丝处理不干净，进入磨机，通过煤浆进入高压煤浆泵，卡在高压煤浆泵阀球与密封垫圈之间造成煤浆泵不打量是气化炉跳停的直接原因仪表对DCS后台数据排查不到位，当煤浆流量波动时DCS系统显示与SIS系统数据出现偏差，造成操作分析延迟，是气化炉跳的间接原因，负次要责任。气化炉操作人员技能不熟，应急能力差承担次要责任。合成氨厂气化未按照合同要求对输煤岗位进行监督，管理不到位，负管理责任。处理决定：根据金山集团《事故事件管理制度》，对相关人员考核如下：1、金信输煤岗位对除铁器管理不到位，造成铁丝等杂物通过原煤进入磨机，考核金信输煤岗位负责人李发科3000元；2、合成氨厂DCS系统包机人闪文祥未认真履行维保职责，仪表主管闪文祥2000元。3、当班气化主控韩玉普，技能不熟，应急能力差，未及时做出相应操作调整，考核2000元，当班主操作李闯考核2000元。4、合成氨厂气化未按合同要求对定期对输煤巡检，对输煤线路管理缺失，；合成氨场气化首席主操作董聪考核3000元、厂长崔永哲负管理责任考核2000元。当班生产波动，平稳运行未完成，各岗位平稳运行索赔共计36879.54元，其中金信输煤承担40%即，36879.54*0.4=14751.82从当月输煤劳务费中扣除；金山装备维修公司气化主修岗承担30%即36879.54*0.3=11063.86元市场化账户承担，合成氨厂气化承担30%，即36879.54*0.3=11063.86元，市场化账户承担。七、防范措施：1、认真做好对原煤除铁器的管理，保证每班至少清理两次，均匀上煤保证除铁器效果。同时气化岗位坚持严格按合同要求对输煤做好监管，每周对整个输煤皮带栈桥进行巡查，对巡检中发现的问题及检查结果进行通报。（责任人：李发科、董聪时间节点：长期）2、加快低压煤浆泵出口增加过滤器改造项目，杜绝铁丝等杂物通过大煤浆槽进入高压煤浆泵。（责任人：董聪时间节点：4月25日）3、每次停车后把高压煤浆泵进口清理干净加到检修项目中，使用高压水枪或者人工敲击管道将管道内结的垢片铁锈彻底清理出来。（责任人：王永杰时间节点：长期）4、全厂范围内排查SIS系统与DCS系统共有测点，将设计连锁的点位滤波时间全部取消，保证DCS系统显示与SIS系统数值一致。建立排查台账，报设备部备案。（责任人：闪文祥、马志勇时间节点：3月15日）5、紧抓新员工培训，特别是异常情况第一时间怎么处理，反复演练，提高岗位紧急情况处理技能。（责任人：董聪时间节点：长期）8、5月8日三期变换P07B电机接线盒爆事故事故经过：5月8日13:27分当班三期净化主操作史颖琪突然听到三期变换现场有爆响声音。随后净化主操作史颖琪听到对讲机中，四期变换主控任伟伟报告四期变换2700P03B泵及2100P05B泵跳停；三期变换主控张二伟报告P7B泵跳停；三期低甲主控刘丽丽报告低甲P01、P02、P04、P05、P08跳停。同时，三四期气化主操作王俊鹏、焦乐乐向调度报告三台炉激冷水泵及锁斗循环泵跳停；合成机组报告三期526、531机组油泵跳停机组跳车，三期合成停车。随着531合成气机组及526CO2机组跳停，三四期气化炉退至最低负荷，三期液氮洗放空送火炬，联碱一二厂碳化退塔减负荷。13:28分史颖琪到三期变换现场发现P7B泵电机接线盒爆开，随后通知包片电仪值班工冯开东到场查看后初步判断为接线盒内短路导致。电仪值班工冯开东便立即到配电室检查电器柜情况，发现并无异常。13:30分四期变换备用2700P03A泵及2100P05A泵全部开启;13:32分三期变换备用泵P7A泵开启;13:34分三四期气化跳停泵或备用泵全部开启；13:40分三期低甲跳停泵或备用泵全部开启正常。14:06分三期液氮洗出口指标正常放空关闭，净化气送四期合成。21:30分三期526CO2机组冲转正常，22：10完成并工艺气及背压蒸汽；联碱一二厂开始加量。23:11分三期531合成气机组开始冲转，23:45分冲转正常；5月9日0:55分三期合成接净化气开车，3:00分三期合成系统正常；合成氨加至正常负荷；4:00分联碱一二厂恢复正常负荷。二、原因分析：1、直接原因：经8日跟踪P07B泵电机外修厂家，拆开接线盒内部发现三根接线绝缘柱有爬电现象，长时间导致绝缘胶木被击穿，出现短路现象，瞬时弧光和高温，造成接线盒爆开甩出，三相接线断开。2、间接原因：P07B泵电机型号：YB2-400-2WF16000V-450KW，接线盒爆引起瞬间短路电流过大，系统电网波动，造成其他电器跳停，引发次生损失。三、损失计算:因P07B泵电机接线盒接线绝缘柱有爬电现象，长时间导致绝缘胶木被击穿，出现短路现象，瞬时弧光和高温，造成接线盒爆开甩出，三相接线断开。接线盒爆引起瞬间短路电流过大，系统电网波动，造成其他电器跳停，引发次生损失。3、损失合计为：直接损失+间接损失=-25640-1705237.59=-1730877.59元。四、事故定性：根据公司《生产事故管理处罚细则》结合相关案例，本次事故直接损失不大但间接损失过大，故定性为特大电器设备事故。五、责任划分及处理决定：此次P07B泵电机故障部位在接线盒的定子引出线绝缘套处，出现爬电隐患，日常检修检查时，不能直接通过目视看到，必须拆开接线盒内部检查才可以看到，具有一定的隐蔽性。事故发生主要是对6KV类电机管理缺失造成的，处理决定如下：1）根据集团《关于进一步推进市场化中级阶段建设强化管理的若干意见》全责全赔相关规定，本次事故造成损失共计1730877.59元，全责全赔由维修公司管理失责造成应100%承担，即：1730877.59元从维修公司账户中扣除（因维修公司于5月18日集团人力部下发通知，由分厂管理，此事故是双方交接前发生的）。2）对相关单位及责任人考核（1）三期变换包片电工对6KV电机绝缘爬电失管，对531机组跳车事故负维保责任，考核冯开东10000元。（2）合成氨维修公司没有对6KV电机的管理没有进行督促检查，对事故负监管责任，考核净化维修主修车军伟5000元。（3）电仪事业部负责人作为电仪工作的技术总负责，对6KV电机专业管理失责，考核马既红8000元。（4）维修公司骆保平考核20000元，六、防范措施：1、根据计划安排对6KV电机接线柱检查有无爬电现象，视具体情况进行进行检修，凡平时可以停电检查的随时进行，必须在停车检修的待年度大修时进行检修（责任人：崔永哲、骆保平，时间：2023年8月25日）。2、联系相关电器的设计、制作单位，考虑一台电器事故后，避免造成电网波动的技术或设备，保证生产电网的稳定（责任人：崔永哲、骆保平，时间：2023年8月25日）。9、合成氨厂空分跳停暨开车过程中四期合成开工加热炉爆炸及出口阀兰泄漏着火事故一、事故经过8月1日2：43:27合成氨厂三期空分汽轮机跳车，气化减负荷，3：52分拍停气化1#炉，停三期净化、合成；4：07分三期空分三机汽轮机冲转，4：17分三机冲转正常开始加负荷，5：55分启动气体膨胀机，7：01分开始外送高压氧气，7：38分外送低压氮气，7：45分外送高压氮气。8月1日9：53：13四期合成开工加热炉在启炉过程中炉体爆炸，四期合成停车，系统保温保压，开工加热炉检修，8月2日17：15分四期合成开工加热炉检修结束开始送LNG，18：57分点长明灯，20：06分四期合成开始升温，23：05分开始补新鲜气，8月3日6：43分联碱二厂恢复正常生产，9：25分联碱一厂恢复正常生产，15:10分新老食品小苏打恢复正常生产。8月4日14：37：15四期开工加热炉出口阀门法兰在治漏过程中泄漏着火，14：51分四期合成停车治理漏点，联碱一厂、二厂、新老食品小苏打减量生产，8月5日0：58分四期合成接新鲜气循环升温，1：05分液氨开始外送，联碱系统、新老食品小苏打逐步恢复正常生产。二、原因分析经现场勘查、调取查阅相关资料、对相关人员进行调查、问询，原因如下：（一）8月1日2：43:27三期空分跳车原因分析直接原因：跳车首出信号显示为增压机三级VXI1060振动高（振动值最高达101.6µｍ），触发联锁停机。间接原因：1、液体膨胀机密封气过滤减压阀压力调节螺母挡边断，密封气过滤减压阀故障，液体膨胀机密封气压力降低，液体膨机密封气压力2:43:16是8.723Bar,2:43:17降为3.518Bar（正常压力值8-9Bar，联锁值6.1Bar），触发联锁液体膨胀机跳车。2、液体膨胀机跳车后，三机增压机五级防喘振阀在采集到增压机五级压力高信号后，增压机五级防喘振阀快速打开，五级压力得到调整，但汽轮机为定速机组，快速卸压导致汽轮机负荷突降，转速升高由正常运行的4766rpm在6秒钟内突然升高到4838rpm，导致增压机负荷波动，振动值由正常的22µｍ迅速高到101µｍ，达到联锁跳车值而跳车。3、液体膨胀机的密封气用过滤减压阀：自2018年底三期空分建设期间液体膨胀机试车时由CORYSTAR厂家技术人员现场调试密封气压力后，运行到本次空分跳车该减压过滤器使用了4年多，期间没有更换过。联系厂家技术人员回复说，该处备件运行周期为6年。拆开检查损坏的器件时，发现减压部分的调节螺母挡边断裂，破坏减压作用，导致密封气压力下降。平时人员巡检维护只看外观，没有拆开检查过。4、空分跳停没有查清原因，系统在存在缺陷的情况二次启动，侥幸没有造成事故。落实陈新治：当时也找不到具体原因，其与崔永哲商量开车，真是再停机的话联系西门子到厂检查。（二）8月1日9：53：13四期开工加热炉在启炉过程中炉体爆爆炸原因分析直接原因：现场主操作刘洋违反操作规程，在二次点火前，开工加热炉内气体没有置换，炉内存在的LNG爆炸性混合气体没有被排除，二次点火发生爆炸。间接原因：1、中控室主控魏喜民没有对炉膛压力等DCS显示的开工加热炉点炉重要工艺指标的变化及时通知现场主操，现场主操不能据此及时调整操作。2、中控主控魏喜民违反SIS安全规定，LNG进气紧急切断阀SIS联锁具备投运条件但没有投运，造成火炬熄火后，LNG气体不能及时被紧急切断而进入炉内。3、中控室DCS画面不显示开工加热炉火检火焰画面，主控不能通过画面清楚明白现场火炬点火情况，只能通过对讲机与现场主操作进行沟通，出现差错。4、开工加热炉点炉前没有执行装置开车条件确认制度，没有组织维修电器仪表人员进行开车前条件确认。5、操作规程规定：如火熄灭时应立即关闭火嘴燃料气阀门，并向炉膛吹蒸汽5～10分钟，分析合格再重新点火。实际置换方式是通过底部风门自然通风置换。6、现场主操作对开工加热炉点炉灭火置换关键环节操作错误，主控对关键指标超标没有通知现场主操，合成氨厂对操作规程培训欠缺。（三）8月4日14：37：15合成氨厂四期合成开工加热炉出口管道阀门法兰泄漏着火直接原因：开工加热炉出口阀门法兰泄漏，合成可燃气高压下摩擦产生静电着火。间接原因：1、习惯性违章，带压紧螺栓。开工加热炉出口管道阀门与合成系统相连，压力13.69MPa，但治理此法兰泄漏不卸压直接紧固法兰螺栓，厂长崔永哲、主修马联军违规安排，维修工李国辉、郭锐蛮干。2、没有治漏方案。开工加热炉出口管道阀门在开停车时温差大，经常出现法兰漏，维修工进行紧固，但治漏没有作业方案，一人一路活儿，维修工想怎么弄就怎弄，弄到哪儿算哪儿，上午使用5KN扭矩的电动扳手紧不动，下午又拉来一台扭矩16KN的液压扳手，上午没治住，到点下班，下午再治，全然无风险意识。3、不执行异情汇报制度。后夜主操作张群召发现开工加热炉出口管道阀门两端法兰泄漏，没有通知主控、没有向调度汇报，接班刘洋也没有通知主控、没有向调度汇报。4、分厂四级主体管理责任蹬空。漏点直通合成塔没有阀门，高温高压，易燃易爆，存在重大风险，是重大隐患，但对重大风险不研判、不汇报，厂长崔永哲仅安排主维马联军治漏。从合成氨厂长到主操作，从安全主管到主修四级管理人员习已为常，没有作业方案，没有风险管控措施，没有应急预案，维修工没有防护，带压治漏，处理拖沓，漏大着火，事发时没一点准备，手足无措，临时拉消防蒸汽，着火长达23分钟。5、公司三个专业管理层面对重点部位关键装置巡检不到位。合成岗位是三级重大危险源，本应时时受到监控，但从8月4日早上7：30主操作汇报泄漏到下午14：37分着火，长达7个小时，设备部、技术部、安环部都有包片人员，但对此泄漏及治理的重大风险毫不知情，如果任何一个层面管理监督到位，这起事故就可能避免。三、事故损失计算1、8月1日2：43:27三期空分跳车直接经济损失2200元，间接损失501461.47元，小计：503661.47元。2、8月1日9：53：13四期开工加热炉爆炸直接经济损失259219.11元，间接损失5828741.09元，小计：6087960.2元。3、8月4日14：37：15四期合成开工加热炉出口管道阀门法兰泄漏着火直接经济损失0元，间接损失763525.61元，小计：763525.61元。损失总计：直接经济损失：261419.11元，间接经济损失：7093728.17元，总计：7355147.28元。四、事故定性事故接二连三集中爆发，每一起都可能使公司停产关门，问题之典型，让人惊愕，动辄几个亿的设备，识不透原因说开就开，全然不顾后果，着火爆炸更是让人惊悚，习惯性违章作业，赤祼祼地挑衅着我们的安全底线，分厂四级主体管理责任，技术、设备、安环三大专业管理层面层层失守：（一）有规程不遵守，有制度不执行。四期开工加热炉爆炸是典型的不置换点火，习惯性违章操作所引发的安全责任事故，不执行装置开车条件确认制度，不组织维修、电气、仪表进行开工前条件确认，不及时投运LNG进气紧急切断阀SIS联锁，有规程不遵守，有制度不执行，最终造成爆炸事故的发生。四期开工加热炉出口阀门法兰治漏是典型的带压治漏，习惯性违章检修所引发的安全责任事故，治漏没有方案，没有管控措施，没有应急预案，厂长、主管、主操作、主修分厂四级主体管理责任，公司技术部、设备部、安环部三个专业管理层面如果任何一个层面责任落实到位。（二）主操作、主修责任心不强，业务不过硬。8月1日启动四期合成开工加热炉，现场主操作刘洋违反操作规程，二次点火前不置换爆炸。8月4日四期合成治漏是典型的习惯性违章，落实主修马联军：此处开停车时经常漏，需要进行阀门法兰螺栓紧固。带压治漏习已为常，没有作业方案，没有应急预案，维修工没有防护，带压治漏，现场主操作刘洋见怪不怪不加制止。（三）厂长盲目冒进，严格规范全然被抛至脑后。空分价值二个多亿，承担全厂供氧、供氮任务，空分停则全厂停，三期空分跳停，在原因没有查明的情况下，空分主管陈新治与厂长崔永哲商定：开车，再跳车的话联系西门子到厂检查。全然没有吸取四期空分教训。（四）规范规程被束之高阁，部室专工失责失守。8月1日空分跳车，部室、专工都知道，但跳车原因没有查清就开车的冒险行为，没有人从自己的专业立场上提出不同意见，而是默许冒险行为的进行，该发声时不发声，集体失语！服务分厂，深入现场，主动发现、解决生产问题是部室专工职责所在，但8月4日合成气治漏，从早上7：30主操作汇报泄漏到下午14：37分着火，长达7个小时，设备部、技术部、安环部都有包片人员，但对此泄漏及治理的重大风险毫不知情。反映了工艺、设备、技术、安全监督管理的缺失（五）对隐患不知轻重，胆大妄为。8月4日14：37：15四期开工加热炉合成气出口阀法兰泄漏，后夜主操作张群召7：30分向厂长崔永哲反映，后中尚防腐搭脚手架到10：50分，10：51分维修工上脚手架治漏，11：36分下脚手架，厂长崔永哲及主修马联军均没有安排维修人员加班治理，下午14：33维修工上脚手架，上去4分钟还没治漏就漏大着火。从后夜主操作向崔永哲汇报泄漏到着火7个小时，维修工治漏时间仅为49分钟，从维修工中午11：36下脚手架，下午14：33分上脚手架，期间泄漏2小时57分没人治理，谁给你们中午停止排除风险的权利？事故考量了我们对生产安全的敬畏程度、精心程度、规范程度，给我们敲响了安全的警钟，根据《生产事故管理处罚细则》，该事故定性为特大管理责任事故。六、处理意见（一）事故损失全责全赔根据集团董事会《关于进一步推进市场化中级阶段建设强化管理的若干意见》（金山董事会【2020】02号）规定：凡属于不去管理、管理失措、不负责任、违章操作、违规买卖造成直接损失的，要全额赔偿即全责全罚。本次事故造成损失7355147.28元，从金大地合成氨厂市场化账户中扣除，其中：1、8月1日2：43:27三期空分跳车损失503661.47元。2、8月1日9：53：13四期开工加热炉爆炸损失6087960.2元。3、8月4日14：37：15四期合成开工加热炉出口管道阀门法兰泄漏着火损失763525.61元。（二）事故责任追究按照损失计算的29%，即：7355147.28元*29%=2132992.71元，责令金大地公司对责任人进行责任追究，其中：1、8月1日2：43:27三期空分跳车，处罚146061.83元。2、8月4日14：37：15四期合成开工加热炉出口管道阀门法兰泄漏着火，处罚221422.43元。3、8月1日9：53：13四期开工加热炉爆裂，处罚1765508.45元。事故考核1、8月1日2：43:27三期空分跳车事故处理：（1）液体膨胀机密封气减压过滤器损坏，导致密封气压力低，液体膨胀机跳车，造成三机增压机压力波动振动高，导致三机跳车，空分液体膨胀机的密封气减压过滤器使用4年多，平时人员巡检维护只看外观，没有拆开检查过，考虑不周全，主修邢连炉应付主要责任，考核20000元；（2）当班主操作对液体膨胀机的设备运行没有认真关注，密封气压力低后液膨跳车没有第一时间发现，在原因没有分析清楚就开车，应负次要责任，考核张文鹏15000元；（3）空分监盘工在停车原因未查清的情况下未提出异议，考核范柳阳8000元；（4）空分设备包机人对分管设备维护不到位，对使用时间长的设备未详细检查，考核赵旭光10000元；（5）空分专工在跳车原因没有查清就冒险开车，没有从自己的专业立场上提出不同意见，该发声时不发声，考核陈新治30000元；（6）设备部包片人对于减压过滤器故障未能有提前预判提醒，考核郭祥8000元；（7）设备部部长对大型设备兼管不力，考核卫周建8000元；（8）合成氨厂厂长崔永哲没有按照严格规范进行开车，再跳车的话联系西门子到厂检查，全然没有吸取四期空分教训，考核50000元。2、8月4日14：37：15四期合成开工加热炉出口管道阀门法兰泄漏着火事故考核：（1）四期合成主操作刘洋没有制定可燃气体泄漏处理预案，没有明确作业安全措施以及风险防范措施，同时在交接班交接异情后未汇报，考核20000元，降为操作工，留厂查看一年。（2）维修工带压治漏习已为常，没有作业方案，没有应急预案，没有防护措施，带压治漏，考核包片维修李国辉20000元、郭锐15000元。（3）主修马联军违规安排，按照老经验对法兰泄漏不卸压直接紧固法兰，漏点治理组织不到位未安排连续治理，考核20000元。（4）主操张群召在异情发现第一时间仅仅向分厂进行了汇报后就进行交接班，未按照异情汇报程序汇报至生产调度，导致异情在第一时间没有传递至公司应急处置机构，考核5000元。（5）合成氨安全员刘大军对现场疏于管理，对漏点治理过程管理不力，未督促安全措施落到实处，考核20000元。（6）当班调度刘新伟对异情制度落实不到位，现场管控不力，考核8000元。（7）技术部包片人王小勇对现场巡检不到位，长时间未到现场巡检，考核5000元。（8）设备部包片人秦俭对现场漏点带压治漏监管不到位，长时间存在，考核15000元。（9）安环部包片人吴栋峰现场漏点未及时发现，考核8000元。（10）技术部部长李国中，对此事故负管理责任考核10000元。（11）设备部部长卫周建，对此事故负管理责任考核10000元。（12）安环部部长张林峰，对此事故负管理责任考核10000元。（13）合成氨厂作为属地管理单位，对漏点治理采取措施不到位，，过程管理把控不力，厂长崔永哲对此负管理责任，罚款30000元。（14）金大地公司安全副总王哲，对此事故负管理责任，罚款15000元。（15）金大地公司生产副总董占海，对此事故负管理责任，罚款15000元。3、8月1日9：53：13四期开工加热炉爆炸事故处理：（1）四期合成主操作刘洋违反操作规程，在明知开工加热炉已灭火的情况下，未考虑到炉内还有LNG气体，未对开工炉进行置换分析，盲目点炉，对事故的发生负直接责任，降为操作工，留厂查看一年，考核40000元。（2）四期合成中控主控魏喜民违反SIS安全规定，LNG进气紧急切断阀SIS联锁具备投运条件但没有投运，造成火炬熄火后，LNG气体不能及时被紧急切断而进入炉内。对事故的发生负间接责任，考核40000元。（3）合成首席主操作黄国军对员工操作规程培训欠缺，开车管控不力，考核20000元。（4）开工加热炉点炉火检不显示，仪表工未检查维护，导致操作判断失误，对包机人关占涛考核15000元。（5）当班调度刘新伟对开车过程指挥协调不力，考核10000元。（6）合成氨安全员刘大军对开车过程出现问题管理不力，考核20000元。（7）技术部包片员王小勇操作规程点火置换程序不完善，考核8000元。（8）设备部包片员郭祥对火检连锁未及时投运监管不力，考核8000元。（9）安环部包片员吴栋峰现场监管不到位，考核10000元。（10）技术部长李国中对操作规程未完善检查督促不力，考核10000元。（11）设备部长卫周对火检不能正常工作监管不力，考核10000元。（12）安环部部长张林峰对现场问题监管不力，考核10000元。（13）合成氨厂作为属地管理单位，对开车过程安全监管不力，厂长崔永哲对此负管理责任，罚款220000元。（14）金大地公司安全副总王哲，对此事故负管理责任，罚款70000元。

（15）金大地公司生产副总董占海，对此事故负管理责任，罚款70000元。（16）金大地总经理王道勇罚款40000元。共计罚款601000元。附合成开工炉爆炸事故分配明细1、部室罚款占20%为353101.69元，扣去罚款剩余107101.69元，分配如下：序号姓名金额序号姓名金额序号姓名金额1李清波70006谢建光750011李鹏哲68002秦俭75007刘海波750012杨森6101.693刘冬冬75008马飞750013朱民生68004李广利75009宋庆锋750014陈贞辉68005谢艳峰750010杨金超680015郭彦启6800分厂罚款占80%为1412406.76元，扣去罚款剩余1057406.76元，分配如下：8月份事故考核分配序号姓名金额序号姓名金额序号姓名金额1黄士亮2000062李潇博4200123彭国停62002张勇2000063王晓刚4200124张素英62003马连军9906.7664任卫伟4200125李双全62004张红生420065王明春4200126王付卿62005王雪伟420066乔健辉4200127王敬宾52006李红亚420067杨亚磊4200128刘俊峰52007黄志豪420068高鹏程4200129耿瑞廷52008吴新东420069张明辉4200130魏永超52009苗茁420070赵国勋4200131周绍林520010秦为民420071张东辉4200132李志红520011赵永利420072韩清彦4200133王伟520012宋忠磊420073袁晨光4200134郭刘扬520013温永涛420074谷克勇4200135范柳阳520014张金安420075张伊4200136席智520015乔伟超420076张杰4200137刘锋520016董聪2000077刘亚涛4200138杜斌520017王俊鹏420078张世军6200139姚国华520018师永旗420079辛振红6200140赵方源520019李晓鹏420080张明伟6200141董孝孟520020岳修富420081贺克亮6200142臧晓珂520021郭军晓420082张鹏彪6200143胡远航520022熊亿亿420083苗红英6200144马佳520023刘昆阳420084崔国刚6200145杜德宝520024张亚飞420085张中胜6200146李金波520025王冬才420086刘国庆6200147赵红伟520026胡永伟420087李江涛6200148黄恩亮400027张金辉420088张红风6200149苗朝阳400028王龙龙420089徐云涛6200150王腾飞400029李宁420090张春红6200151王闯400030韩玉普420091杨秋平6200152李志波400031焦露露420092赵洋洋6200153徐振华400032王建忠420093丁冬6200154贾东阁1000033田刚420094任亮亮6200155邢可400034徐俊杰420095杨永高6200156闪文祥2000035李遐420096温晓雷6200157胡志民400036焦乐乐420097刘来恩6200158赵旭光1000037苏中凯420098张均涛6200159王永杰1000038赵申420099赵文博6200160陈超350039董新军4200100宋强6200161高永波350040吴忠阳4200101党超杰6200162吴中保350041蔡伟波4200102时高伟20000163刘克龙350042李宪伟4200103郭绍业20000164赵红飞350043李永定4200104张明豪20000165李欢350044刘克卫4200105吴耀明6200166马毅平350045邵艳霞4200106何孝玲6200167徐京华350046李重阳4200107刘伟涛6200168邢向伟350047赵东峰4200108魏秀全6200169聂振华350048朱光辉4200109张群召3200170张中晓350049贾晓辉4200110邓拥军6200171马增翼350050寇亚停4200111张纪东6200172焦怀科350051龚浩杰4200112项明亮6200173陈铮350052张二伟4200113高晓辉6200174吕向林350053石俊峰4200114张海东15000175车军伟1000054刘丽丽4200115胡献辉6200176宋曙光350055郏德怀4200116郭军旗6200177陈二虎350056袁银霞4200117李晓丽6200178赵良政350057牛小龙4200118胡东亮6200179关绍伟350058焦世恩4200119王新甫20000180冯开东350059田文芳4200120鹿毅松20000181李金朋350060张强强4200121赵耀旭2000061王伟4200122尚卫利20000七、防范措施：（一）8月1日三期空分跳车防范措施液体膨胀机密封气过滤减压阀定期检查更换。（整改责任人：邢连炉赵旭光整改时间：长期）生产异常问题必须及时按制度上报，加强操作工与前后工段的沟通配合，及时沟通，加强操作人员的应急预案的培训学习，提升自身业务技能。（整改责任人：空分操作整改时间：长期）针对液体膨胀机跳车后，保障三机机组的正常运行不跳车措施，结合厂家技术人员停车时试验。（整改责任人：厂长整改时间：停机）（二）8月1日四期开工加热炉在启炉过程中炉体爆炸防范措施1、规范编制操作票的使用，开车前进行现场确认，9月份全面执行。（时间节点：