品管圈活动在提高静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率中的应用

品管圈活动在提高静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率中的应用摘要：目的：探讨品管圈（QCC）活动在提高静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率中的应用效果。方法：成立QCC小组，运用QCC管理工具对我科2020年12月-2021年8月这期间的静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实过程以及现状进行统计、分析，查找影响准确率的因素，制定质量改进措施，并给与实施。结果：实施品管圈活动后，静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率显著提高，由活动前的67.9%上升为88.6%，差异有统计学意义（P＜0.001）。结论：开展QCC活动可以使骨科静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实的准确率有效提高，促进护理质量的持续改进。关键词：品管圈；静脉血栓栓塞症；护理措施；骨科静脉血栓栓塞症(venousthmmboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，是住院患者常见的并发症。也是导致患者围手术期死亡的重要原因之一[1-2]。住院患者存在VTE发生的高风险，而高危人群的预防比例却较低［３］，骨科病人因手术、外伤等引起血管壁损伤，需长期卧床制动，是发生深静脉血栓的高危人群。早期识别、确定深静脉血栓危险人群，落实有效的预防措施是降低深静脉血栓风险［４‐5］、促进术后病人康复最有效的方法。2020年12月-2021年8月，上海中冶医院骨科通过开展品管圈活动，在提高静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率方面取得了良好的效果。1资料与方法1.1一般资料我院是一所二级甲等综合性医院，骨科是院级重点学科。骨科目前拥有近60名医护人员，3个病区，118张床位，年门急诊量近3万余人次，每年出院病人量达到2000余人次，年均完成各类门急诊、住院手术3000余台。以科室静脉血栓高风险患者作为研究对象，活动前组选择2020年12月28日—2021年1月17日科室收治的280例静脉血栓高危患者作为研究对象，将实施品管圈活动后．2021年6月7日-2021年6月20日科室收治的280例静脉血栓高危患者作为活动后组。具体纳入标准：Caprini血栓风险评估量表评分为高危的患者(评估分值≥5分)，入院时已排除VTE，患者均神志清楚，对答切题，可以配合护理操作。1.2方法1.2.1成立品管圈小组小组由1名圈长、1名辅导员、5名圈员组成。其中主管护师3名、护师1名、护士3名，年龄23～38岁，本科3名。确立圈名为“骨力圈”，圈名意义：“骨”代表骨科医护患；“力”表示医护患同心协力，增强患者康复之力，提高康复信心。1.2.2主题选定针对工作中的薄弱环节，确立提高住院患者入院宣教完整率、提高手术患者术前准备的完整率、提高骨科患者疼痛评估正确率、提高留置针使用正确率、提高静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率等5个主题，根据领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力5个维度进行评价，利用5分、3分、1分评分法最终确定本期主题为“提高静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率”。根据主题，将“措施落实准确率＝预防静脉血栓措施落实准确项目数÷实际调查项目数×100％”作为衡量指标并拟定活动计划。1.2.3活动计划拟定按照品管圈的活动步骤制订计划。活动时间为2020年12月-2021年8月。1.2.4现状把握我科使用Caprini血栓风险因素评估表对骨科住院患者进行风险评估，根据得分情况分为低风险、中风险、高风险3个等级，根据该表推荐方案，结合本科室实际情况，对静脉血栓栓塞症高风险患者采取的护理措施包括下肢主动运动、弹力袜使用、抬高下肢、早期离床活动、劝阻吸烟、多饮水、使用气压泵等。在现状把握阶段，利用查检表于2020年12月28日-1月17日在骨科（就当班护士对静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实情况）进行为期3周的查检，共查检280项次，其中未落实90项次，护理措施落实准确率为67.9%。根据查检的数据绘制柏拉图，依据80/20原则，确定本期活动改善重点为落实“下肢主动运动不到位”、“弹力袜使用不规范”项目。1.2.5目标设定改善前圈成员根据实际情况计算得圈能力为71％，目标值＝现况值＋改善值＝现况值＋（标准值-现况值）×改善重点×圈能力＝67.9%+（100%-67.9%）×75.6%×71%＝85.1%。1.2.6原因解析全体圈员针对“下肢主动运动不到位”、“弹力袜使用不规范”2个重点改善问题，进行头脑风暴，分析原因并绘制鱼骨图，通过3分、2分、1分评分法评选要因，每项原因总分18分，根据80/20原则，14分以上的原因选定为要因，并使用红色边框在对应的鱼骨图标明。依据三现原则对真因进行查检，后绘制柏拉图，查检根据80/20原则选定真因。其中“下肢主动运动不到位”的主要真因是：“宣教方式单一”、“科室培训资料不规范”、“无警示标识”；“弹力袜使用不规范”的主要真因是：“无宣教视频”、“培训方法单一”、“无培训资料”。1.2.7对策拟定及实施针对“下肢主动运动不到位”、“弹力袜使用不规范”2个重点问题的真因，全体圈员展开头脑风暴，拟定改善对策，6名圈员依据可行性、经济性、效益性3个评价指标，通过5分、3分、1分评分法进行评分，根据圈员打分，9项对策为有效对策，根据亲和原则，将相同或相似的对策进行整合，最后采取一下4个对策进行实施。对策一：购买模具来指导患者主动运动，首先买到模具后对全科护士进行讲解展示模具使用方法及注意事项，然后由护士对照模具的摆放动作来指导患者主动运动，更加直观的体现动作要领，让患者更好的掌握下肢主动运动。对策二：制作VTE专业宣教单，对入院患者发放VTE专业宣教单，并由责护对照宣教单给予患者进行讲解，让患者更加直观、熟悉并掌握好预防静脉血栓内容。对策三：设计防静脉血栓床头标识牌，对科室静脉血栓高风险患者进行防静脉血栓床头标识牌落实床头放置，并由护士长督查落实是否放置，时刻提醒护士更好的提高预防静脉血栓的意识，并积极采取预防静脉血栓护理措施杜绝静脉血栓的发生。对策四：制作正确使用弹力袜视频，穿弹力袜操作考试，制作培训资料，将视频上传至微信群供护士认真观看学习，然后制订考核评分表对全科护士进行穿戴弹力袜操作考试，达90分及以上为合格，对不合格者继续培训考核直至全部合格。将视频上传至ipad并播放给入院患者观看，患者跟随视频进行穿戴弹力袜更加正确、有效。1.3评价指标比较品管圈活动前后静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率。1.4统计学分析采用SPSS22.0统计软件进行分析处理，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.001为差异有统计学意义。2结果2.1有形成果品管圈活动前后静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率的比较：通过公式计算，本次品管圈活动的目标达成率为171.1%，进步率为30.4%。品管圈活动实施前后静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。表1

品管圈活动前后静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率比较时间检查总数（项次）落实［项次（%）］未落实［项次（%）］改善前280190（67.9）90（32.1）改善后280248（88.6）32（11.4）注：χ2＝35.254，P＜0.001s2.2无形成果品管圈活动前后6名圈员对品管圈手法运用、解决问题的能力、团队凝聚力、责任心、个人自信心5项评价指标进行评分，每项最高分5分、最低分0分，共30分，取平均值，各项评价指标均有所改善，其中QC运用手法、个人自信心的应用增长显著，详见图1。

图1

雷达图3.讨论3.1品管圈活动有利于静脉血栓高风险患者护理措施落实准确率的提高住院患者VTE的发生既影响患者疾病的恢复，延长住院时长，增加患者经济压力和心理负担，病情严重时还可危及患者生命[6]。相关研究对国内VTE预防措施实施现状进行调查[7][8]，结果显示，VTE护理措施落实工作不到位，VTE预防管理有待进一步加强，应真正有效落实护理措施，及时预防VTE的发生。通过品管圈前期现状调查发现，静脉血栓高风险患者护理措施落实准确率低的原因主要为宣教方式单一、科室培训资料不规范、无警示标识、无宣教视频、培训方法单一、无培训资料。品管圈活动开展后，圈员实施对策进行全面改进。静脉血栓高风险患者护理措施落实准确率由67.9％升至88.6％(P<0．001)，对降低住院患者VTE的发生有极大的改进作用。但由于弹力袜配置使用受患者经济条件、医院购买受限等多种因素影响，致使落实率无法达到100％,还需进一步加强。3.2品管圈活动促进圈员综合能力提升

品管圈活动可切实解决护士在临床护理工作中面临的问题，并提高护士工作的积极性及临床参与决策能力[9]。在品管圈的开展过程中，团队合作分析问题，查阅资料，解决问题，有利于圈员相互学习，促进圈员自身能力的提升，使圈员有自信有能力参与科室临床护理、科研和管理工作。圈员不再是简单地按照临床经验，而是有选择地结合国内外最新的指南标准进行科室整改，对临床VTE护理工作质量进行现状督查，正确运用品管手法采取有效的、具有针对性的措施，促使VTE防治管理工作不断改进，从而有效规避住院患者VTE发生的风险。3.3品管圈活动促进护士VTE防治知识熟练掌握

有关护士VTE知识多方面调查显示[10]，临床护士VTE知识掌握情况不理想，尤其是物理预防和药物预防措施掌握情况，应加强对护士规范化的VTE学习培训。品管圈活动的开展规范了科室对临床护士VTE相关理论知识和实践技能的培训，给临床护士提供学习VTE新进展的途径，定期考核，帮助检测培训效果，寻找薄弱环节，督促护士主动学习。活动实施过程中，护士就VTE传统的宣教方式进行优化，结合多媒体的方式推广，方便收藏及反复观看，也给予护士展示的平台。4小结通过开展此次品管圈活动，提高静脉血栓栓塞症高风险患者护理措施落实准确率得到了显著的提高，将事后处理变为事前预防，提升了护理品质，丰富了护理内涵。品管手法能切实改善临床中存在的问题，但是在品管圈实施过程中还存在一些不足之处，例如临床护士对开展品管圈活动的积极性很高，但对品管圈知识点还多方面的欠缺，圈员的整体能力还有待提高，与医生之间的协调沟通还需要进一步加强。针对这些方面，要继续加强学习和培训，PDCA循环的程序还需不断改进和完善，将改善效果落实到实处。参考文献[1]Mackman.N.7higgers,targets.aJId.treatments.for.thrombosis［J］.

Nature,2008,451(7181):914-918.[2]静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组.静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家组共识［J］.中华老年多器官疾病杂志，2017，16（4）：241-244.[3]陆清声，张伟，王筱慧，等.上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南［J］.解放军医院管理杂志，2018，25（11）：1032-1037.[4]FALEK‐YTTERY，FRANCISCW，JOHANSONNA，etal．PreventionofVTEinorthopedicsurgerypatients：antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis．９thed：AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence．BasedClinicalPracticeGuidelines［J］．Chest，2012，141（2Suppl）:e278S-325S.[5]徐园，，杨旭，王晓杰，等．国内深静脉血栓预防护理现状的调查研究[J]．中华护理杂志，2015，50(10)：1222一1225.[6]王晓杰，陈亚萍，徐园，等．外科静脉血栓栓塞症预防护理现状调查与分析[J]．中国护理管理，2019，19(3)：449—452．[7]李海燕