病历查询委托书公证

病历查询委托书公证合同编号：__________病历查询委托书公证甲方（委托方）：地址：联系电话：乙方（受托方）：地址：联系电话：鉴于甲方需要查询相关病历资料，为确保查询过程的合法性、有效性和公正性，甲乙双方经充分协商，就病历查询事宜达成如下协议：一、查询内容1.甲方委托乙方查询的病历资料包括：（1）就诊记录；（2）检查报告；（3）诊断证明；（4）治疗方案；（5）其他与病情相关的资料。2.乙方应在甲方提供的查询范围内，依法、全面、客观地开展病历查询工作。二、查询程序1.甲方应向乙方提供合法有效的查询依据，如身份证、户口本、关系证明等。2.乙方应在收到查询依据后，及时与相关医疗机构联系，办理查询事宜。3.乙方应在查询过程中，严格遵守国家法律法规，尊重患者隐私，确保病历资料的安全、保密。4.乙方应在查询结束后，向甲方提供真实、完整的病历资料复印件。三、查询期限1.乙方应在收到查询依据后，于____个工作日内完成病历查询工作。2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。四、费用及支付1.甲方应支付乙方查询费用，具体金额为人民币____元（大写：____________________元整）。2.乙方应提供正规发票，甲方依法予以报销。3.甲方支付乙方查询费用后，乙方应及时开展查询工作。五、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。2.如乙方未按约定时间完成查询工作，甲方有权终止协议，并要求乙方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份证复印件2.乙方营业执照副本复印件3.查询依据4.病历资料复印件5.正规发票6.违约金支付凭证二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间提供查询依据，导致乙方无法按时完成查询工作。2.乙方未按约定时间完成查询工作，未及时通知甲方并协商延长查询期限。3.乙方未依法、全面、客观地开展病历查询工作，提供不真实、不完整的病历资料复印件。4.任何一方违反协议约定的其他事项。三、法律名词及解释：1.病历查询：依法获取患者在医疗机构的就诊记录、检查报告、诊断证明、治疗方案等病历资料的行为。2.违约金：一方违反合同约定，向另一方支付的赔偿金。3.医疗机构：依法取得医疗机构执业许可证的单位。4.患者：接受医疗服务的自然人。5.查询依据：合法有效的身份证件、户口本、关系证明等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供查询依据不齐全，乙方无法开展查询工作。解决办法：甲方应及时补充齐全相关查询依据，确保乙方正常开展查询工作。2.问题：乙方在查询过程中，遇到医疗机构不配合提供病历资料的情况。解决办法：乙方应积极与医疗机构沟通，说明查询的合法性、必要性，争取医疗机构的配合。3.问题：乙方未按约定时间完成查询工作，导致甲方利益受损。解决办法：甲方有权终止协议，并要求乙方支付违约金；乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。4.问题：查询过程中，病历资料泄露或损坏。解决办法：乙方应严格遵守国家法律法规，加强病历资料的保管，防止泄露或损坏。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查询自己在医疗机构的病历资料。2.甲方为患者家属，需要查询患者在医疗机构的病历资料。3.甲方为