新生儿休克病例分享

新生儿休克——病例分享青岛市市立东院儿科刘文东患儿基本情况性别：男 年龄：10分钟出生地：山东省青岛市市立医院入院时间：2018-07-28供史者：患儿家长、产科医师可靠性：真实病史主诉：孕28+1周早产，皮肤青紫10分钟。

现病史：患儿系G1P1

,孕28+1周，珍贵儿，胎膜早破10小时，顺产分娩，脐带绕颈1周，羊水Ⅰ度污染，胎盘无异常，BW1355g，Apgar评分1分钟评3分（心率1分，反应1分，肌张力1分）-5分钟评6分（皮肤颜色、肌张力、呼吸、反应各扣1分）。生后全身皮肤青紫，无自主呼吸，反应差，肌张力低下，心率约60次/分，立即予以清理呼吸道，心脏按压及人工正压通气，心率上升至90次/分，呼吸表浅、不规则，予以气管插管，复苏囊辅助呼吸，心率渐升至130次/分，急转入儿科。体格检查查体：T:

不升

℃，P：150次/分，R：60次/分，早产儿貌，反应差，呼吸表浅、不规则，皮肤青紫，全身布满胎脂，前囟平软，瞳孔等大等圆，三凹征阳性，口唇微绀，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，心音尚有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，脐部无渗血，四肢肌张力低下。入院时胸片

血常规、CRP、PCT变化检查时间WBC(10^9/L)N%L%RBC(10^12/L)Hb(g/L)PLT(10^9/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)2018/7/2821.3755.536.25.2320215726.821.532018/8/240.4784.514.34.671791478.915.582018/8/527.372.325.63.91147852.2710.522018/8/1215.725423.72.26852202.520.58细菌培养初始诊断新生儿呼吸窘迫综合征宫内感染（GBS）新生儿肺炎新生儿窒息（重度）极低出生体重儿早产儿（孕28+1周，AGA）入院初期一般诊治情况呼吸机辅助呼吸（初始SIMV有创通气8天，SNIPPV5天，后箱式吸氧）舒普深青霉素+舒普深美罗培南+青霉素舒普深+青霉素第18天时病情变化患儿夜间出现经皮SPO2下降，给予布地奈德雾化好转晨起再次出现SPO2下降，伴叹气样呼吸、不规则，SPO2降至50%，心率下降到50次/分。胃管内抽出墨绿色液体。查体：反应差，血压55/28mmHg，皮肤花纹明显，双侧瞳孔等大等圆，前囟平软，颈软，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心尖波动弥散，心音低钝，四肢肌张力偏低，四肢末梢凉，双下肢凉至膝关节下CRT＞8S，休克评分6分。胸片提示肺内炎症改变，血气分析提示低氧血症、代谢性酸中毒、贫血（HB90g/L）抢救诊治初级及高级生命支持呼吸机辅助呼吸多巴胺和多巴酚丁胺血管活性药物持续静滴给予生理盐水、碳酸氢钠扩容、纠酸治疗糖皮质激素小剂量肝素洗涤红细胞重拳出击：美罗培南+利奈唑胺胸部正位片

血常规、CRP、PCT、凝血功能变化检查时间WBC(10^9/L)N%L%RBC(10^12/L)Hb(g/L)PLT(10^9/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)D-二聚体（ug/mL）APTT(S)2018-8-1726.9978.514.45.4615912015.9372.9413.9965.22018-8-1821.1474.414.33.381031622.4124.352.411.062018-8-2118.2267.818.63.451051821.460.86美罗培南+利奈唑胺舒普深美罗培南+利奈唑胺72.9424.350.86血气分析变化血气分析PHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）乳酸(mmol/L)BE(mmol/L)2018-8-16(07:30am)6.8944.627.612.1-26.372018-8-16(15:30pm)7.31103.532.83.7-10.262018-8-177.42100.233.22.1-7.642018-8-187.317624.21.7-4.232018-8-197.41159.417.31.2-2.06细菌培养补充诊断新生儿休克（感染性）新生儿贫血呼吸衰竭代谢性酸中毒后续病情撤离呼吸机心电监护正常感染指标正常细菌培养阴性生命体征稳定细菌培养讨论本患儿诊治体会：（1）本患儿早期提示无乳链球菌感染，属于宫内感染，我们根据药敏结果给予抗感染治疗，效果比较理想（2）后期患儿出现休克，考虑感染导致，胃液培养提示肺炎克雷伯菌，ESBL阳性，结合患儿病情，还是考虑本次休克与此菌感染相关，我们给予及时抢救，加强抗感染后病情有效控制（注意院感防控）（3）本病人治疗欠缺：初始和后期我们没有做血培养和脑脊液检测，根据患儿病情特点还是应该完善相关检查。（4）体会：新生儿脓毒症、休克，需要我们早期识别，联合用药，减少并发症的发生

是由多种病因引起的新生儿急性微循环功能不全的综合征。由于主要生命器官的微循环灌流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱，最终引起多脏器功能障碍。新生儿休克讨论新生儿休克常见分类：①心源性休克：最常见于围产期缺氧所致缺血性心肌损害。②感染性休克：受母亲疾病、产程、宫内感染等多种因素的影响。③低血容量性休克：主要见于胎盘出血、胎-胎输血、胃肠道出血和产伤引起的出血休克发病机制：微循环障碍

一般分为代偿期和失代偿期（1）代偿期：又称微循环痉挛期，在细菌及其毒素的作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。（2）失代偿期：微循环淤血期，是休克的失代偿阶段。大量血液淤滞于微循环中。血管内压升高，血管通透性增加，血浆渗出，血容量

降低，有效循环量降低。临床表现：休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可逆期(晚期)。1.早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期。此期主要是血管收缩的表现如皮肤苍白，肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部。心率增快安静时超过160次/min。股动脉博动减弱。脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），肢体肌张力降低。检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞2s为异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，对早期诊断休克有重要意义。

2.中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期。由于血流淤滞，回心血量减少，有效循环血量降低。心率减慢至120次/min，股动脉很难摸到。①皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹②表现昏睡或昏迷，心音低钝③前臂内侧皮肤再充盈时间＞3s。④尿量减少连续8h＜2ml/kg、水肿，出现低体温、皮肤硬肿。3.后期：主要表现为多器官功能损害和DIC。肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭临床表现：在休克的不同阶段有所不同。早期：微循环痉挛中期：微循环淤血晚期：MOF/DIC新生儿休克评分标准评分皮肤颜色前臂内侧皮肤再充盈时间皮肤温度

股动脉搏动血压(Kpa)0正常<3正常正常>8.01苍白3-4发凉弱6.1-8.0

2花纹>4冷触不到<6.1

注*3分为轻度休克4-6分为中度休克7-10分为重度休克治疗原则：早期诊断，病因治疗、扩容、纠酸、血管活性药物、正性肌力药物、呼吸支持、糖皮质激素及对症治疗。1.去除病因：明确病因，抗休克措施才更有效。2.支持治疗：严密监护，实时记录患儿重要指标变化。(如神志、面色、心音强弱、呼吸节奏、四肢温度、毛细血管再充盈，经皮氧饱和度等）注意保温、供氧，保持呼吸道通畅。3.扩容，纠正酸中毒（1）扩容原则：低血容量性休克：10～20ml/kg，30min输完。心源性休克：适当限制液体量，改善心功能为主。感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量。扩容有效：血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h)（2）纠酸原则：时机：改善通气、充分补液后，pH＞7.25不必再补碱药物：5%碳酸氢钠监测手段：血气分析4.血管活性药物：时机：血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用（1）儿茶酚胺类：①多巴胺：机制：主要兴奋β-受体，中小剂量可使心排血量增加外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。剂量：5～10µg/(kg·min)②多巴酚丁胺：机制：多巴胺的同工异构体，主要作用为增加心肌收缩力，对外周血管无作用。剂量：5～15µg/(kg·min)。③异丙肾上腺素：机制：心率缓慢时可应用，目的：维持心率在120～160次/min。剂量：0.1µg/(kg·min)（2）抗胆碱能药物：机制：解除血管平滑肌痉挛、降低外周阻力的作用。①山莨菪碱(654-2)：0.2～0.5mg/kg②东莨菪碱：0.03～0.05mg/kg休克治疗中需要注意的问题1.呼吸支持2.激素使用

3.肝素1.呼吸支持：维持良好的通气和换气功能，防止组织缺氧和CO2潴留，维护肺泡扩张，减轻肺水肿是现代休克治疗的主要进展之一。

呼吸支持治疗的指征（1）出现呼吸困难和缺氧症状。（2）出现呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。（3）有肺出血先兆。（4）病情继续加重及恶化。2.糖皮质激素应用甲基强的松龙、氢化可的松、塞米松等，可阻断炎性介质，对全身炎症反应综合征和DIC防治有较好的效果。3.肝素：主张