儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎Community Acquired Pneumonia ,CAPCAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片的异常改变。肺炎的定义支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎按病程分类急性肺炎(AcutePneumonia)

病程<1月迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)

1月<病程<3月慢性肺炎(ChronicPneumonia)3月<病程按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)

仅呼吸系统重症肺炎(SeverePneumonia)

呼吸衰竭+多器官受损按临床表现典型与否分类典型性肺炎(TypicalPneumonia)非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)

以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同

细菌性肺炎以肺实质受累为主

病毒性肺炎以间质受累为主病理支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物

酸碱平衡失调及电解质紊乱

严重缺氧时,无氧酵解增强→代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻→呼吸性酸中毒肾小动脉痉挛水钠潴留ADH分泌增加→低钠血症临床表现发热、咳嗽、气促全身症状：精神、食欲、烦躁、腹泻或呕吐体征呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀口唇、鼻唇沟、指(趾)端肺部固定中细湿啰音

呼吸增快的判定标准：

<2月龄≧60次/min；

2月-1岁≧50次/min；

1-5岁≧40次/min；

>5岁≧30次/min；评估项目轻度重度一般情况好差意识障碍无有低氧血症无紫绀呼吸增快辅助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）间歇性呼吸暂停氧饱和度<92%发热未达重度标准超高热持续高热超过5天脱水征/拒食无有胸片或胸部CT未达重度标准≥2/3一侧肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿肺外并发症无有标准上述所有情况都存在出现以上任何一种情况儿童CAP病情严重度评估

不同年龄段儿童CAP的病原情况：

年龄组常见病原少见病原1月-3月细菌：肺炎链球菌(SP)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌(SA)细菌：非发酵革兰阴性菌、百日咳杆菌、流感嗜血杆菌（HI）、卡他莫拉菌（MC）沙眼衣原体病毒：RSV、副流感ⅰⅱⅲ病毒：CMV、流感A、B型、腺病毒、偏肺病毒>3月-5岁细菌：SP、HI、MC、SA细菌：肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、TB分枝杆菌病毒：RSV、腺病毒、副流感ⅰⅱⅲ，流感A、B型病毒：鼻病毒、偏肺病毒、肠道病毒、EB病毒、麻疹病毒、人禽流感病毒、新冠病毒>5岁-15岁细菌：肺炎链球菌细菌：化脓性链球菌、SA、TB、HI肺炎支原体肺炎衣原体、嗜肺军团菌病毒：流感A、B型病毒：腺病毒、EB、新冠、禽流感

细菌性肺炎的特点：

1.腋温≧38.5℃；

2.呼吸增快；

3.胸壁吸气性凹陷；

4.双肺干湿性啰音，喘鸣症少见；

5.临床症状和胸片成肺实变征象，不是肺不张；

6.可并存其他病原体感染。

肺炎链球菌肺炎（SP）：

高热、咳嗽，寒战、呼吸增快、胸痛；重者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、中毒症状，可并发坏死性肺炎、脓胸。WBC、Neu、CRP、PCT升高抗生素：青霉素敏感，青霉素或阿莫西林；耐药者首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素疗程7-10天

金黄色葡萄球菌肺炎：坏死性肺炎

高热、中毒症状重；肺部症状出现早；猩红热样皮疹；胸片示多行性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿；WBC、Neu、CRP、PCT升高抗生素：首选苯唑西林或氯唑西林，耐药率高于90%，替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺敏感疗程：体温正常后2-3周，总疗程≧6周

流感嗜血杆菌肺炎（HI）：婴幼儿，起病较慢，痉挛性咳嗽，可有喘憋，全身症状重、中毒症状明显，多并发脓胸、脑膜炎、脓毒症等，胸片示粟粒状阴影，常继发于流感

抗生素：首选阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦

大肠埃希菌肺炎：

小婴儿，双侧支气管肺炎，全身症状极重，常合并脓毒症及休克，体温与脉搏不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，有别于SA肺炎。

抗生素：首选头孢他啶、头孢哌酮；产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南

病毒性肺炎的特点：

1.多见于婴幼儿；

2.喘憋症状常见；

3.腋温<38.5℃；

4.胸壁吸气性凹陷；

5.肺部过度充气体征；

6.胸片肺部过度充气，斑片状肺不张，严重者大叶性肺不张。

呼吸道合胞病毒肺炎：

不同程度的呼吸困难、喘憋，口唇发绀、鼻翼扇动、三凹征，胸片肺气肿治疗：氧疗、雾化吸入、对症治疗干扰素α-2b2-4μg/Kg.次，2次/d

腺病毒肺炎：死亡率高高热、中毒症状重、咳嗽频繁、喘憋多器官功能障碍

胸片:四多三少两一致：

四多：肺纹理多，肺气肿多，融合病灶多，大病灶多；

三少：圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少；

两一致：影像学与临床表现一致。治疗：氧疗、对症治疗，重症丙球针、激素

流感病毒肺炎：

流行季节全身症状重而局部症状轻高热、咳嗽，肺部啰音，婴幼儿易喘憋胸片：支气管肺炎、大叶性肺炎、肺间质改变治疗：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦

辅助检查1.血常规、CRP、PCT,生化、心肌酶、大小便常规、心电图、血气分析

重症细菌感染时，WBC和中性粒比例可明显下降，可有核左移。2.病原学检查细菌培养(血、气管吸取物、痰、胸水、肺泡灌洗液)3.病毒性检查病毒分离（金标准）血清学检测：双份血清IgG抗体快速诊断：IgM抗体，抗原，PCR4.其他支原体、衣原体X线检查或CT

复查胸片指征：

1.临床症状无改善且有加重或初始治疗48-72小时内抗生素治疗无效，病情恶化、持续发热；2.肺不张，胸片检查全程随访；

3.圆形病灶，不漏诊肺部肿瘤；

4.同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、肿块或异物，4周复查胸片或CT；5.间质性肺炎应有CT复查。

诊断

发热、咳嗽、呼吸急促的症状↗肺部听到中、细啰音

↘X线有肺炎的改变

确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重

鉴别诊断支气管炎、支气管异物、支气管哮喘、肺结核、百日咳...

综合治疗

改善肺通气功能、控制炎症、对症支持、防治并发症病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素控制感染细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用（一）怀疑细菌性肺炎。1.存在致命性并发症者。如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确，需及早进行目标治疗。2.存在非致命性并发症者。大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病1-3天内炎性指标明显升高者：推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产ESBLs细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。（二）怀疑支原体肺炎。大环内酯类抗菌药物治疗。8岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。重症难治性支原体肺炎时，因在病程7—10天内合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第2、3代头孢类药物。（三）怀疑病毒性肺炎。可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48小时内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎，无特效抗病毒药物，腺病毒，目前尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染，可应用激素及丙种球蛋白等治疗。1.氧疗：鼻导管、面罩、头罩2.气道管理：保持呼吸道通畅、雾化、吸痰、解痉3.腹胀的治疗：补液；禁食、胃肠减压、肛管排气、药物4.其他、对症治疗：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻对症治疗适应证：1.严重喘憋或呼吸衰竭

2.中毒症状明显

3.合并感染中毒性休克4.伴有脑水肿、中毒性脑病

5.胸膜渗出甲泼尼龙1-2mg/(Kg.d)地塞米松0.1-0.3mg/(Kg.d)疗程:3-5天肾上腺皮质激素的应用支气管镜检查和治疗不推荐常规使用。存在下列情况之一者可考虑应用：经常规治疗效果不佳或难治性肺炎，需观察有无气管软化、狭窄、异物阻塞、结核病变或肺泡出血等表现，并留取灌洗液进行病原学分析；炎性分泌物或坏死物致气道阻塞或肺不张时需及时清除，气道大量分泌物，甚至形成塑型物阻塞、粘膜坏死等。感染后气道损伤诊断：可引起气道软骨破坏、气道闭塞等气道结构改变，可通过支气管镜下表现诊断和治疗。重症肺炎临床表现1、呼吸系统---呼吸衰竭2、心血管系统--心肌炎,心力衰竭3、神经系统---中毒性脑病4、消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血5、抗利尿激素异常分泌综合征6、DIC1.呼吸功能不全、呼吸衰竭

通气和换气障碍PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭凡呼吸变慢、变浅、节律不整，辅助呼吸肌运动弱而无力，腱反射减弱或消失，四肢肌张力减低，面色灰白，提示严重呼吸衰竭。呼吸衰竭治疗1、氧疗鼻导管、头罩、面罩

低氧血症者！指征：呼吸急促、呼吸困难、紫绀、三凹征。2、无创通气。持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。指征：轻至中度呼吸困难。表现为呼吸急促、鼻翼扇动，辅助呼吸肌用力，三凹征。动脉血气异常。PH值<7.35，PaCO2>45 mmHg或动脉血氧分压／吸入氧浓度(PaO2/FiO2)<300 mmHg。注：应用无创通气1～2 小时后病情无好转，应及时气管插管机械通气。

3、气管插管、机械通气严重低氧血症。吸氧浓度>50%，而PaO2<50 mmHg。二氧化碳潴留。PaCO2>70 mmHg。呼吸困难。呼吸困难明显，气道分泌物不易清除。频繁呼吸暂停。对合并呼吸窘迫综合征者应采用小潮气量的肺保护性通气策略。4、体外膜肺。重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征经机械通气等治疗无改善，可考虑体外膜肺（ECMO）治疗。ECMO指征：1.动脉血氧分压／吸入氧浓度(P/F)<60-80mmHg；2.氧合指数。OI>40（OI=平均气道压(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg)）。3.高平均气道压（cmH2O）。常频通气：>20-25，高频振荡通气：>30。4.有医源性压力肺损伤证据。5.持续性呼吸性酸中毒（pH<7.1）。注：如心功能尚好，选用静脉-静脉模式ECMO，尽量在机械通气后7天内实行。5、纠正酸中毒合并混合性酸中毒，改善通气功能即可PH<7.25，可用碳酸氢钠

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲CRT延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者

4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张

5.肝脏进行性肿大

6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿2、心血管系统—心力衰竭肺炎合并心力衰竭1、吸氧2、镇静地西泮0.3-0.5mg/Kg.次，静脉咪达唑仑50-100ug/(Kg.h)3、利尿呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪4、强心地高辛、毛花甙丙5、血管活性药物酚妥拉明0.5-1.0mg/Kg.次

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视

2.球结膜水肿，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、反复惊厥

4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失

5.呼吸节律不整

6.有脑膜刺激征3、神经系统--中毒性脑病

神经系统

颅内压增加←血管通透性↑←血管扩张←高碳酸血症←缺氧、CO2潴留脑水肿←钠水潴留←乳酸堆积、ATP↓、Na+-K+泵障碍中毒性脑病脱水疗法甘露醇0.25-0.5-1.0g/Kg，6小时1次改善通气人工辅助通气、间歇正压通气扩血管酚妥拉明、山莨菪碱止痉地西泮0.2-0.3mg/Kg.次激素地塞米松0.25mg/Kg.次Q6H促进脑细胞恢复ATP、胞磷胆碱、VitB1、B6肺炎合并中毒性脑病