脑梗塞护理查房

脑

梗塞护理查房001概述002护理评估003护理诊断004健康教育005出院指导Contents001概述>病因>脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使

脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑zu织缺

血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血

管病。脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、

体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家

族史。多见于45～70岁中老年人。先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，

一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。类型脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1、动脉硬化症：在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2、动脉炎：脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3、高血压：可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4、血液病：红细胞增多症等易发生血栓。5、机械压迫：脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：1、心源性急性或亚急性心内膜炎，

一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。2、

非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。中医的认识及治疗本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如《金匮要

略》认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内

风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”;李东

垣认为“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”;王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”,其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。002护理评估护理评估·现病史：患者XX,女性，63岁，主因“右侧肢体活动不灵30h”来我院就诊，门诊于20XX

年X月XX

日01:00以“脑血管意外、高血压”收住我科。·首测T:36.8

度

P80次/分R20次/分Bp145/85mmhg。观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予—级护理，低盐低脂易消化饮食，吸氧2升/分，予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。X

月XX

日CCT示：脑实质未见明显异常密度；X

月XX

日生化示：TG

2.3mmol/l

个K+3.3mmol/l↓;X月XX

日血常规示：未见异常；X

月XX日CCT示：右侧脑室旁白质脑梗塞；X

月XX日EKG

示：窦性心律；·既往史：既往高血压十三年，最高Bp180/110mmhg,·辅助检查：不规律口服降压药物治疗。中医辨证及证属·患者老年女性，年老体虚，脉络易侵，口齿不清，肢体不灵，舌红，脉滑，属中风范畴，四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。·证属：肝阳上亢初步诊断(1)中医诊断：中风(肝阳上亢)(2)西医诊断：①

脑梗塞②高血压3级(极高危)最后诊断①

脑梗塞②高血压3级(极高危)003护理诊断护

理诊

断一、调节颅内压能力下降二、营养失调：低于机体需要量三

、皮肤完整性受损的危险四、便秘五、语言沟通障碍六、躯体移动障碍七、潜在并发症出血一、调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑zu织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现◆

护

理

措

施(1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。(2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。(3)根据医嘱予脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。(4)如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。(5)有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。◆护理评价：患者生命体征正常，无颅内高压出现。二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关预期目标：病人保持良好的营养状态◆护理措施(1)给予糊状流食或半流食，小口进食。(2)保证每日的输液量。(3)鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。◆护理评价患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体自己进食。三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损◆护理措施(1)保持床单位干燥整洁。(2)加强翻身拍背q2h,

适当按摩骨隆突处。(3)进高蛋白高维生素富热量食物。(4)每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。(5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。◆护理评价患者住院期间皮肤完整无破损四、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次◆护理措施(1)行顺时针腹部按摩。(2)鼓励患者多饮温开水。(3)指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。(4)鼓励病人养成定时排便习惯。◆护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。五、语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关预期目标：能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。◆护理措施(1)要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。(2)尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。(3)配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。◆护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。六、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强◆护理措施(1)安置舒适的体位，患肢保持功能位。(2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。(3)按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡

患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。(4)告知患者前半年锻炼的正要性。◆护理评价现患者肢体肌力无明显改善。七、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关预期目标：患者无出血倾向◆护理措施(1)密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。(2)密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。(3)观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时

通知医生。◆护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。004健康教育健康教育从三方面做健康教育：1、心理护理：I多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；

Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，

使其树立zhan

胜疾病的信心。2、饮食指导：I

指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮

食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：1急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置