泌尿系统疾病与肾衰竭（病理学课件）

肾小球肾炎

肾小球肾炎

是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等；可分为原发性和继发性。一、病因及发病机制是抗原抗体反应引起的免疫性疾病。

内源性抗原（如肾小球基底膜抗原）抗原

外源性抗原（如链球菌、异体蛋白等）抗原抗体反应形成免疫复合物

发病机制

肾小球肾炎的发病机制包括两方面：免疫复合物形成或沉积原位免疫复合物形成循环免疫复合物沉积免疫复合物在循环环血液中形成与免疫复合物大小及携带电荷有关免疫复合物在肾小球原位形成抗基底膜性肾炎Heymann肾炎植入抗原介质损伤肾小球免疫复合物激活各种炎性介质引起肾小球损伤。炎性介质包括补体、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统等原位免疫复合物沉积二、肾小球肾炎的基本病变1.肾小球细胞增多：内皮细胞、系膜细胞、壁层上皮细胞增生2.基底内外免疫复合物沉积，基底膜增厚，系膜细胞增生，系膜基质增多3.炎性渗出和坏死4.玻璃样变与硬化三、临床表现分型1.急性肾炎综合征：起病急，血尿、蛋白尿、水肿、高血压2.肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症、高脂血症3.无症状性血尿或蛋白尿：镜下血尿、轻度蛋白尿4.快速进行性肾炎综合征：血尿、迅速出现少尿、无尿、氮质血症5.慢性肾炎综合征：缓慢发生肾功能衰竭四、常见病理类型弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫性新月体性肾小球肾炎弥漫性膜性肾小球肾炎（膜性肾病）弥漫性膜性增生性肾小球肾炎弥漫性系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）弥漫性硬化性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎

又称弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎简称急性肾炎，发生在链球菌感染后，又称链球菌感染后肾炎（发病因素）。儿童多见（发病对象），临床表现为急性肾炎综合征（临床表现），属循环免疫复合物肾炎（发病机制）。病变镜下：1.肾小球内细胞数目增多（内皮细胞、系膜细胞增生；中性粒细胞浸润）。

2.肾小球弥漫性显著增大，充满Bowman囊腔。3.毛细血管丛缺血。

肾近曲小管上皮细胞肿胀变性，肾小管管腔可见多种管型。急性肾小球肾炎临床病理联系尿的变化：量少尿滤过减少，重吸收相对正常

质血尿

毛细血管通透性增高

蛋白尿管型尿由白蛋白，红细胞，脱落细胞，崩解产物凝集而成水肿：水钠潴留血压升高：水钠潴留血容量结局治愈：95%以上，儿童预后好，成人差。

新月体性肾小球肾炎部分

硬化性肾小球肾炎

（二）急进性肾小球肾炎

青壮年多见。起病急、进展快、并轻重、预后差，主为血尿，迅速出现少尿、无尿、氮脂血症，如不治疗，常于数周至数月内死于肾功能衰竭，故称。病理特征为肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体，故又称新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎。由不同原因通过免疫介导的损伤引起，可分为三型：I型：为抗肾小球基底膜性肾炎；（Googpasture综合症）II型：为免疫复合物肾炎；(如链球菌感染后肾炎)III型：免疫反应不明显型可能由血管炎、肾小球坏死引起。发病机制病变光镜：球丛毛细血管壁纤维素样坏死。肾小球囊内纤维蛋白沉积。3.肾小球囊壁层上皮细胞增生及单核细胞渗出形成新月体（细胞新月体、纤维性新月体）肾小管上皮细胞肿胀变性，间质内淋巴细胞、单核细胞浸润。电镜：基底膜灶性断裂或缺损。新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎免疫荧光：线形（Ⅰ型：IgG及C3细线状在基底膜内沉积）或颗粒状荧光（Ⅱ型：IgG或IgA或IgM、C3沉积于不同部位），部分为阴性（Ⅲ型：免疫球蛋白及补体均为阴性）。临床病理联系1.血尿：毛细血管坏死、基底膜缺损。2.少尿、无尿：新月体阻塞肾小球囊腔。3.氮质血症：代谢产物潴留所致。4.高血压：肾素、血管紧张素的作用。结局

预后较差，与形成新月体的数目有关

80~90%不能恢复

50~80%存活时间较长﹤50%预后较好（三）膜性肾小球肾炎

又称膜性肾病，主要病变为基底膜弥漫性增厚，青壮年多见，是引起成人肾病综合征的最常见原因，发病机制属慢性免疫复合物性肾炎（抗上皮细胞的原位免疫复合物性肾炎。病变光镜：毛细血管壁增厚，嗜银染色：基底膜上形成许多钉状突起。不伴明显细胞增生及炎症细胞浸润。电镜：基底膜表面，上皮细胞下电子致密物沉积，钉状突起，基底膜增厚。GBM弥漫性增厚(PASM)染色钉状突起形成免疫荧光：

颗粒状荧光（IgG及C3在肾小球毛细血管基底膜外侧呈细颗粒状沉积）肉眼：大白肾临床病理联系肾病综合征：大量蛋白尿（非选择性蛋白尿）、严重水肿、低蛋白血症、高脂血症。

结局：起病慢、病程长，多数反复发作，导致肾功能衰竭。(四)弥漫性膜性增生性肾小球肾炎

又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变特点为弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜增生。临床表现为肾病综合征或肾炎综合征，青壮年多见，属免疫复合物沉积性肾炎。病变光镜：1.

系膜细胞增生，基质增多，系膜区增宽。毛细血管壁增厚，银染可呈车轨状或分层状。（系膜细胞突起沿毛细血管袢深入并产生系膜基质）电镜：Ⅰ型：内皮下电子致密物沉积。

Ⅱ型：基底膜致密层内极致密物沉积。

Ⅲ型：内皮下和上皮细胞下致密物沉积。免疫荧光：颗粒状荧光（IgG及C3沉积于系膜区及基底膜）（五）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎

病变特点为弥漫性肾小球系膜增生及系膜基质增多，青少年多见，临床表现为肉眼或镜下血尿或蛋白尿，或表现为肾病综合征，属循环免疫复合物性肾炎。病变光镜：肾小球系膜细胞和基质增生，系膜区增宽。中度系膜增生性肾小球肾炎(PASM)重度系膜增生性肾小球肾炎(PASM)免疫荧光：颗粒状荧光（IgG或IgA或IgM及C3在系膜区团块状沉积）临床病理联系蛋白尿、血尿:

因病变主要累及系膜肾病综合征:有IgM沉积结局预后较好，部分可发展为硬化性肾小球肾炎（六）IgA肾病特殊类型的肾小球肾炎:免疫荧光:系膜区内IgA沉积。光镜:局灶性或弥漫性系膜增生,

病变长者可发展为局灶性硬化。临床:复发性血尿发病机制：IgA合成增多致IgA或IgA复合物在系膜区沉积世界范围内最常见的肾炎类型。（七）微小病变性肾小球肾炎

好发于儿童。临床主要表现为肾病综合症或大量蛋白尿，肾功能无损害。病变肾小球无明显病变。肾小管上皮细胞脂质沉积肉眼：大白肾临床病理联系肾病综合征：

高度选择性蛋白尿，主要含小分子蛋白，如白蛋白。结局：

预后较好（八）弥漫性硬化性肾小球肾炎

是各种类型肾小球肾炎发展到晚期的结果，主要症状为慢性肾功能衰竭，成人多见。病变光镜：1.肾小球纤维化，玻璃样变，所属肾小管萎缩、纤维化、消失。

2.残存肾单位代偿性肥大、扩大。

3.肾间质纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润。弥漫硬化性肾小球肾炎弥漫硬化性肾小球肾炎弥漫硬化性肾小球肾炎（Masson三色）

肉眼：颗粒性固缩肾临床病理联系多尿、夜尿、低比重尿：滤过率加快，重吸收有限。贫血：促红细胞生成素降低，骨髓造血功能受抑制。高血压：肾素分泌增加。肾功能衰竭：代谢废物堆积。

肾小球肾炎的发生机制

肾小球肾炎

是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等；可分为原发性和继发性。病因及发病机制是抗原抗体反应引起的免疫性疾病。

内源性抗原（如肾小球基底膜抗原）抗原

外源性抗原（如链球菌、异体蛋白等）抗原抗体反应形成免疫复合物

发病机制

肾小球肾炎的发病机制包括两方面：免疫复合物形成或沉积原位免疫复合物形成循环免疫复合物沉积免疫复合物在循环环血液中形成与免疫复合物大小及携带电荷有关免疫复合物在肾小球原位形成抗基底膜性肾炎Heymann肾炎植入抗原介质损伤肾小球免疫复合物激活各种炎性介质引起肾小球损伤。炎性介质包括补体、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统等

肾盂肾炎

肾盂肾炎

是一种常见的肾盂和肾间质的化脓性炎症。女性多见，临床上常有发热、腰痛、血尿、脓尿、尿频、尿急等。根据病程特点分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。病因

细菌感染，大肠杆菌（60-80%），其它为变形杆菌、绿脓杆菌、肠球杆菌和葡萄球菌等。

1、血源性感染：化脓灶内细菌血流肾(双性)

多发性脓肿2、上行性感染：细菌沿输尿管上行至肾盂一侧或双侧肾实质感染途径发病机制1.内在因素（机体的防御机能削弱时）2.尿路阻塞（局部血液循环障碍，抵抗力降低）病变：肾盂与肾间质的急性化脓性炎症镜下：上行感染：肾盂粘膜充血、水肿、中性粒细胞浸润。肾间质内大量中性粒细胞浸润，形成灶状脓肿

下行感染：主要在肾皮质内形成多发散在小脓肿一、急性肾盂肾炎

病变呈灶性，主要累及肾盂及肾间质；病变为化脓性炎症，常形成小脓肿；肾小管可发生变性坏死；肾小球一般不受累急性肾盂肾炎肉眼：

肾肿大、充血、表面有小脓肿

1.急性坏死性乳头炎

2.肾盂积脓

3.肾周围脓肿

并发症临床病理联系1.肾肿大，化脓性炎症，腰部酸痛、脓尿、蛋白尿、管型尿、血尿等2.尿道、膀胱炎，膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

结局

大多可治愈，可转为慢性，也可因尿路阻塞引起肾盂积水或肾盂积脓。二、慢性肾盂肾炎

镜下：病变呈不规则片状，夹杂在相对正常的肾组织之间。病变区：肾组织破坏，间质结缔组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩。肾盂、肾盏增厚、变形其它部分：肾小球、肾小管呈代偿性肥大、扩张。肾小管萎缩；间质淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞浸润；肾小球周围纤维化使球囊壁增厚，向内挤压肾小球，致肾小球萎缩。示肾小球周围纤维化肉眼：

两侧肾不对称性缩小，质硬，表面高低不平临床病理联系1、肾小管的浓缩功能降低多尿、夜尿。2、电解质如Na+

、K+、重碳酸盐大量丧失缺钠、缺钾、酸中毒。3、晚期：肾组织缺血肾素分泌增加高血压。4、晚期：肾组织大量破坏氮质血症、尿毒症。结局1.临床治愈可控制病变发展2.肾功能不全肾功能衰竭目录第一节急性肾衰竭第二节慢性肾衰竭第三节尿毒症重点难点重点：

1.急、慢性肾功能衰竭概念。

2.急性肾功能衰竭病因及机体功能和代谢变化。

3.慢性肾功能衰竭时机体功能和代谢变化。难点：

1.急、慢性肾功能衰竭发病机制。

第一节急性肾衰竭

急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境发生严重紊乱的病理过程。一、原因和种类1.肾前性急性肾衰竭：主要见于各种原因引起的有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血液灌注严重不足所致的急性肾功能衰竭。常见于大量失血、严重创伤、脱水、感染等引起的休克及急性心力衰竭。2.肾性急性肾衰竭：由于肾实质器质性病变引起的肾衰竭，临床上以肾缺血和肾毒物引起的急性肾小管坏死最常见，还可见于肾脏疾病，如急性肾小球肾炎、急进型高血压、急性肾盂肾炎等。3.肾后性急性肾衰竭：由尿路（肾盂到尿道口）梗阻引起的，多为可逆性，及时解除梗阻可使肾功能很快恢复。常见于双侧输尿管结石、盆腔肿瘤、前列腺增生、前列腺癌等。

1.肾血流减少：①肾灌注压下降②肾血管收缩③肾血管内皮细胞肿胀④肾微循环障碍2.肾小球病变3.肾小管阻塞4.肾小管原尿反流二、发病机制多尿期恢复期

少尿期

三、机体的功能和代谢变化（少尿型）1.少尿(<400ml/d)/无尿(<100ml/d)低比重尿、尿钠、尿蛋白2.氮质血症3.水中毒和钠潴留4.代谢性酸中毒5.高钾血症——最危险6.低钙、高磷血症

比较

功能性急性肾衰

器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白含量阴性微量++—+++尿沉渣检查基本正常各种管型、红细胞、白细胞变性、坏死上皮细胞

1.积极治疗原发病2.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3.控制氮质血症4.透析疗法四、防治原则第二节慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指各种肾脏疾病导致肾单位进行性破坏，残存的有功能肾单位不能充分排出代谢产物和维持内环境恒定，使体内逐渐出现代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。

1.肾脏病变：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.肾血管病变：高血压性肾动脉硬化、肾动脉粥样硬化、结节性动脉周围炎等。3.尿路慢性梗阻：尿路结石、前列腺增生等。一、原因

1.代偿期3.肾衰竭期慢性,渐进的过程2.肾功能不全期内生肌酐清除率肾功衰的临床表现无症状期二、发展过程

分期内生肌酐清除率(%正常)肾功不全程度自身中毒症状排泄功能调节功能内分泌代偿期>30%----不全期25%-30%+++/--衰竭期20%-25%++++/-尿毒症期<20%+++++++二、发展过程

1．肾储备功能降低期（代偿期）肾脏能维持内环境稳定，无临床症状。内生肌酐清除率在正常值的30％以上

2．肾功能不全期肾脏不能维持内环境稳定，可出现多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等。内生肌酐清除率降至正常的25%～30％。二、发展过程

3．肾功能衰竭期内生肌酐清除率降至正常的20%～25％。临床表现明显，较重氮质血症、酸中毒、高磷血症、低钙血症、严重贫血、多尿、夜尿等，并伴有部分尿毒症中毒的症状。

4．尿毒症期

内生肌酐清除率降至正常的20％以下，出现一系列尿毒症中毒症状。二、发展过程

1.健存肾单位学说疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR三、发病机制

2.矫枉失衡学说GFR高血磷低血钙PTH溶骨作用增加三、发生机制

内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积肾脏病变肾单位破坏健存肾单位血流增加肾小球毛细血管血压内皮损伤3.肾小球过度滤过学说三、发生机制

尿的变化

1.多尿:一般24h尿量超过2000ml尽管尿量增多，NPN仍不断升高2.夜尿CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或超过白天尿量。四、机体的功能和代谢变化

尿的变化

3.尿渗透压的变化：早期：低渗尿:尿密度≦1.020（浓缩功能，稀释功能正常）晚期：等渗尿:尿密度固定在1.008-1.012（浓缩功能，稀释功能）四、机体的功能和代谢变化

尿的变化

4.尿成份变化患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等，尿沉渣检查可见管型。5.少尿CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，由于肾单位极度减少，每日终尿总量少于400ml而出现少尿。四、机体的功能和代谢变化

钠、水代谢障碍低钾、高钾低镁低钙、高磷水、电解质和酸碱平衡紊乱四、机体的功能和代谢变化肾脏疾病GFR↓肾血液灌流量↓肾实质破坏钠水排出↓肾素分泌↑钠水潴留

醛固酮↑AngII↑肾降压物质生成↓肾性高血压四、机体的功能和代谢变化肾性骨营养不良

慢性肾功能衰竭

1,25-(OH)2VD3生成↓

肾小球滤过率↓

肠钙吸收↓

低钙血症

排磷↓

高磷血症

酸