广东省医院护理质量评价指南

广东省医院护理质量评价指南

项目评判标准衡量要素结果改进措施追溯成效

要规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会和患者公布基

1.创建优质护理服

础护理服务项目和工作内容，通过学习与实践，建立尊重、有礼、和谐、

务形象。

友善的医患关系，塑造护理工作良好社会形象。

1）医院负责安排好患者的基础护理服务的工作条件，为护士履行义务和护

一理职责提供人力、物力和配套的支持系统。

、2）医院逐步解决依靠患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的咨询

加2.履行对住院患者题，减轻患者的家庭负担。

大的基础护理职责3）在护士人力临时不能满足临床护理工作的情形下，医院能够聘用助理护

治

士或通过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。

理

4）履行护士义务和护理职责.护士护理患者要实行责任制，对所负责的患

，

促者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。优先保证对危重

进患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照管。

临1）建立职责明确、权责统一、能级合理、治理到位、监管有力的护理治理

床组织。各临床护理单元建立组长制，在急诊、重症监护病房（包括NICU、

护PICU、CUU、SICU等）、助产等高风险专科建立护士长带班制。

理2）建立垂直护理治理体制。①护理部负责医院护理队伍的建设和治理，在

质

人事部门的配合下，负责各级护理治理人员举荐、考核、院内调配、晋升、

量

3.进一步加大医院聘任、奖惩、奖金分配等；②护士培训经费专项治理，由护理统一调配安

连

续护理治理，主动探排。③病床单位、常用护理设备的更换、增加等由护理部审核统筹治理。

改究护理治理体制和④科、区护士长在护理部主任领导和科室主任业务指导、配合下全面负责

进机制的创新本科或本病区的护理治理，有权在本科范畴内调配护理人员。

建立扁平化护理治理机制。科护士长协同护理部工作。护理治理者要直截

了当指导并服务于临床护理工作，落实行政查房制度，缩短治理半径，提

升治理效率。

3）建立优先临床的鼓舞机制。依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术

含金量、风险程度和工作量，以及责权益统一的原则，统筹并合理划分全

院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技术含金量、高风

险和高工作量的岗位获得高酬劳，稳固临床一线护士队伍，促进护士合理

流淌O

医院护理质量评判指南（续）

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(（续）.进一步加大

续35）要合理提升护士的夜班劳务费，实现不同聘用方式间护士的同工同酬，

)医院护理治理，主缩小医护绩效工资剪刀差等。

一动探究护理治理体

、

制和机制的创新

加

大1）完善后勤保证系统和临床支持中心的工作。由后勤部门或临床支持中心

治负责接送病人检查、送标本、送物品、送药（注射口服药）、物资领取及

理4.坚持以病人为中运送、财务结算等工作。

，心的服务理念，完2）医院信息系统完善，建全安全的给药流程。大夫录入医嘱，药师配置并

促善临床支持中心建核对口服/注射药，运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。使用电子

进

设病历应配备床边电脑工作站。

临

改善护士工作条件。要按照病人需求及优质护理服务需求，适时购买添

床3）

护置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提升患者中意度和护理

工作效率。

5.充实临床护士队1）建立足量、能级对应、人性鼓舞、权益保证、减负增护的临床护理人力

伍，主动探究护理资源治理模式。充实临床一线护士队伍，护士配备标准》《护士条例》要

人力资源治理模式求，符合中期评估标准。满足完成临床护理工作需要。

的调整和改革2）合理调整护士队伍的数量和结构，采取措施严格限制非护理岗位安排护

士，操纵辅助科室护士数量，最大限度保证临床护理岗位护士配置。

3）护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作

需要。能够保证患者晨晚间护理、生活护理、病情观看/巡视、治疗护理和

健康教育的需要。

4）以连续、均衡、层级、责任为原则，调整护士排班模式。增加高峰工作

段、薄弱时刻段、夜班的护士人力，增强护理服务能力，提升各班人数和

技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。建立二线和三线值班

制度。

6.落实工作责任，1）建立临床护士分层级治理制度。建立专科护士、高级责任护士、初级责

主动探究临床护士任护士队伍。按照各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其

治理模式的改革。职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。

2）高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形

成梯队，能充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安

医院护理质量评判指南（续）

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全、质量操纵、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的体会

一和优势。

、4）改革临床护士工作模式。落实护士管床、管病人的“大包干责任制”，

加（续）6.落实工作责

原则上每个护士每班治理病人（床）数不超过15人。落实“护士床边工作

大任，主动探究临床

制”，逐步实现护士常态情形下在病房或病人周围紧密观看患者的生命体征

治护士治理模式的改

和病情变化；定时巡视病人、认真执行床边交接班、治疗、护理，建立护

理革。

，士“床边记录制”等临床护理工作方式。配套解决护士流淌护理工作站（车）、

促流淌治疗车的配置。条件承诺的医院，按照卫生部电子病历治理的有关规

进定，建立护士床边电脑工作站，使用电子病历应在床边输入记录。

临

7.坚持预防为主的1）建立非惩处性不良事件报告制度。要把咨询责制和非惩处制度有机结合

指导思想，建立前起来，建立病人安全文化。按照《临床护理质量指标》（见附件2）,以失效

瞻性和病人安全为模式分析（FMEA）和全然缘故分析（RCA）等方法分析医院及科室不良事件

本的护理质量治理发生及发觉的可能性、频率、严峻程度，建立高危监测指标，有效开展信

体系息交流。

2）护理治理部门要与临床科室建立明确的临床护理责任制。要采纳科学的

护理质量治理手段，指导护士幸免不良事件的发生，并将患者的意外损害

降低到最小程度。及时采取前胞性的防范措施，保证安全和质量。

3）建立护理质量连续改进的长效机制。质控前移。建立临床三级质控体系

（网）。要确保责任护士、护理组长和护士长实施护理工作过程及动态的质

控。持续完善专科护理指引、核心工作制度。只有对前线护士连续不间断

的教育才能保证护理质量的连续改进。

4）护理部对各护理单元定期进行临床护理质量分析，确定改进工作重点，

评估实施成效，促进质量改进。

5）护理治理者要主动听取患者意见，同意患者、家属、社会的监督。定期

开展患者对护理工作中意度与中意率的调查，以此持续改进服务流程和质

量。

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项目评判标准衡量要素结果改进措施追溯成效

1）明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士认真做好基础护理、

病情观看，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观看、了

解患者的反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病

情及生活自理能力，及时与医师沟通，准确确定患者护理级不，并按照病

情变化及时调整护理级不。③护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑

难咨询题。

2）高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直截了当服务危重病人，

二确爱护理安全和质量。

、3）高级责任护士或组长承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的专责

强

化护理和个案治理。及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理

责打算或下达护嘱，使护理有连续过程。

任4）高级责任护士/专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取

，

提有效的预防/防范措施。

升5）护士“负责”及“安排”病人的基础护理。①对病情稳固不能自理的患

1.加大基础护理，

临者，由组长安排助护或通过培训的人员予以患者生活护理和关心；并跟进

分层级落实责任。

床质量。②病情不稳固的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负

护

理责指导和关心。③关于护理并发症高危患者，如in压疮、老年及新生儿、

服失禁、化疗、衰弱等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导

务或实施。④手术后患者的生活护理由责任护士评估，并按照手术后康复程

质

量度由护士、助护或通过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照管由

助护或通过培训的人员完成，并鼓舞和关心患者进行自理能力的锤炼，当

班护士予以指导和质量操纵。

6）夜班护士具有岗位需要的专业技术，熟练把握观看病情与应急能力、基

础护理和抢救配合等临床护理技术。

7）对临床疑难护理咨询题，及时开展护理查房、会诊。通过查房进行护理

评估，涉及其他专科能及时请会诊。

8）按照《临床护理技术规范》、《临床护理文书规范》和本指南的要求，制

定本医院的临床护理工作制度、指引等，专门是基础护理/专科护理服务项

目/工作内容和工作标准。符合各专科临床实际和病人的需要。

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项目评判标准衡量要素结果改进措施追溯成效

1）认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全10大目标。

2）严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识不的准确性；服药、注

射、输液严格执行三查七对制度。医嘱经双人查对无误方可执行。手术患

者查对、输血查对制度和饮食查对制度落实。落实床边双人查对制度。

二3）认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长

、及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及专门手

强术交接班等工作。下级护士在上级护士的指导下开展工作。

化

4）提升用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及专门药物的使用

责

指引、查对制度，指引性强，保证病人安全。

任

5）严格执行在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医

，

提2.加大基础护理，嘱。

升保证病人安全。6）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

临7）严格执行手卫生，落实医院感染操纵的差不多要求；落实消毒隔离制度，

床严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管有关血源性感染等发生。

护8）建立临床实验室“危险值”报告制度。

理9）预防护理意外事件发生，鼓舞患者参与医疗安全。①防范与减少患者压

服疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，

务有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。

质

②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件

量

(发生；落实病人告知制度。有约束病人风险评估表。专门是对儿童、老年

续

)人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，

并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人关心等。

10）主动报告医疗安全（不良）事件。

3.加大基础护理，2）正确执行医嘱。①护士把握和明白得医嘱的目的，及时准确落实各项治

搭建医疗服务的差疗措施：②加大与医师沟通，反映患者治疗成效和需要，提出护理级不的

不多平台。建

医院护理质量评判指南（续）

项目评判标准衡量要素结果改进措施追溯成效

二议；③做好术前预备和术后护理；④做好患者实验室检查的各种标本采集、

、

辅助科室检查安排和检查前预备；

强

化（续）3.加大基础3）对患者的观看和护理。责任护士要主动观看生命体征，询咨询患者感受，

责护理，搭建医疗服细致观看患者脸色、情绪、饮食、排泄等差不多生理的改变，及时收集患

任务的差不多平台。者检验、影象学等客观资料，按照治疗护理成效调整护理措施。

，4）落实医院感染预防与操纵措施，执行标准预防技术，落实消毒灭菌隔离

提制度，准确实施无菌技术。保证患者和医务人员安全。

升

5）严格执行探视陪伴制度。严格操纵陪护率，减少不必要的陪护和陪人。

临

病房禁止吸烟。

1）病室环境清洁整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。

2）病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁无异味。每周二次更换床单，污

染潮湿随时更换。长期卧床病人床褥定期翻转通风。床单位终未消毒时应

清洗/更换/或消毒床褥。床脚轮应固定安全，备床档。病人床周边物品摆

放有序，以病人取用方便为宜。

3）保持病房/病区安静有秩序。医护人员、探视人员宜讲话轻走路轻开关

门轻手机无声。治疗车轮定期上油减少噪音。夜间各项治疗应尽可能集中

完成，病房调低灯光，保证病人睡眠。

4）晨晚间护理。①晨间护理宜在病人睡醒后早餐前完成，包括洗脸梳头、

4.加大基础护理，刷牙或口腔护理及清洁整理床单位。护士要评估病人的生活自理能力，对

满足病人的生理需生活不能自理的患者应由护士或助理护士等人关心病人完成，生活部分自

要。理的患者由护士或经培训的人员协助完成。同时要注意病房光线充足，环

境整洁让病人感到舒服。②晚间护理宜在病人休息前进行。包括洗脸、刷

牙或口腔护理、会阴、足部等部位的清洁，有利于关心病人提升睡眠质量。

护士要评估病人的生活适应和自理能力，提供生活照管。对生活不能自理

的患者当天已床上浴，晚间护理可关心病人洗脸、漱口或口腔护理。生活

部分自理的患者予以协助完成。冬天要注意保暖，盖好床被，让病人感到

温顺。

5）清洁护理。护士关心不能进行沐浴的患者保持躯体的清洁和舒服。评估

患者病情，选择合适的皮肤和头发的清洁方法，可协助淋浴或予以卧床患

者床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持

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项目评判标准衡量要素结果改进措施追溯成效

二

、患者皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。

强6）饮食护理。护士摸索和询咨询患者进食种类/时刻，关注和协助患者进

化食。对饮食有专门需要的患者，如糖尿病、肾功能不全、高血压等患者护士

责专门注意饮食指导与宣教。昏迷病人要及时调整进食规律以保证其生理节

任（续）4.加大基础护

奏，防止意外事件发生。老年患者/吞咽功能障碍患者要关注进食安全。

，理，满足病人的生

理需要。

提7）排泄护理。经常巡视不能自行如厕的患者，饭前、睡前、静脉输液及使

升用利尿剂等患者，护士要主动询咨询患者，及时关心患者排便。床边便器

临放在患者方便可取的地点，随时清倒。失禁患者要肛周使用润滑剂，爱护

周围皮肤，防止破旧。

5.加大基础护理，

8）口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌面术后等患者的口腔

提升护理专业内

清洁度/口腔感染预防及治疗情形由高级责任护士评估，提出口腔护理方法

涵。

和材质。

9）卧位护理。良好的卧位关心患者放松、舒服、减少疼痛，功能卧位促进

治疗和康复。护士要按照患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。

①长期卧床患者1-2小时更换体位，使用合适的辅助用具。②老年、体弱等

患者翻身时要拍背，幸免积坠性肺炎发生。③昏迷、意识不清、下肢体感

受障碍或术后等患者要预防足下垂，使用抗垂足的辅助工具，如动力脚托、

丁字脚等。④患者因病情采纳功能体位/或被动/强制体位，应由专科护士\

护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。