慢阻肺分级诊疗技术方案

慢阻肺分级诊疗技术方案

慢性呼吸疾病是全球“四大慢病”之一恶性肿瘤（含肺癌）糖尿病与

代谢性疾病慢性呼吸疾病（未含肺癌）46%22%10%4%18%心脑血管疾病2012年全球慢性疾病导致总死亡人数达3800万心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸疾病、糖尿病与

代谢性疾病被世界卫生组织列为全球“四大慢病”四大慢病导致死亡占全球慢病总死亡人数比例慢性疾病严重威胁我国人民健康——慢性疾病死亡人数占我国总死亡人数的87%WHO：Noncommunicablediseasescountryprofiles2014（未含肺癌）（含肺癌）（含脑血管病）慢阻肺是最常见的慢性呼吸疾病患病率：2002年调查（40岁以上人群）：8.2%

农村8.8%，城市7.8%2012-2014全国20岁以上人群肺功能调查：

严格随机抽样

以支气管扩张后肺功能作为诊断标准

初步数据：40岁以上13.7%AmJRespirCritCareMedVol2007，176.pp753–760.(初步数据，未发表，勿引用)慢阻肺居我国死因排序第三位总死亡人数（2010）：93.4万，单病种排名第三慢阻肺所致死亡占我国全死因的11%千人Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015慢阻肺所致疾病负担严重疾病负担（2010）：1672.4万人年，单病种排名第三慢阻肺所致疾病负担占总疾病负担的5%万人年Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-20157慢阻肺进入第二批分级诊疗试点疾病内容各级医疗机构在慢阻肺分级诊疗中的作用基层医疗机构在慢阻肺分级诊疗中的作用

慢阻肺的疑诊、高危人群筛查慢阻肺稳定期的长期管理和随访慢阻肺患者的自我管理和善终管理

充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，改善生活质量，减少急性加重，预防和监测并发症并予以治疗，延缓肺功能的下降。目标包括慢阻肺预防、疑诊、筛查患者教育稳定期治疗康复治疗和长期随访管理双向转诊各级医疗机构在慢阻肺管理中的作用基层医疗机构：慢阻肺首诊慢阻肺确诊患者综合评估双向转诊稳定期分级治疗方案及随访计划急性加重期诊治二级医院：承上启下作用各级医疗机构在慢阻肺管理中的作用慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊协助二级医院制定疑难病例诊治方案评估急性加重，指导急性加重治疗鉴别诊断及治疗并发症负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制三级医院：指导和质控各级医疗机构在慢阻肺管理中的作用慢阻肺分级诊疗流程慢阻肺高风险人群年龄大于35岁吸烟粉尘接触史慢性咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难等症状肺功能筛查确诊治疗方案制定定期随访急性加重住院并发症处理二三级医院社区卫生服务中心阳性转诊病情稳定后慢阻肺急性加重患者年度病情评估治疗方案调整慢阻肺患者疑诊和确诊流程基层医疗机构二级及以上医疗机构病史（危险因素+症状）体检实验室的基本项目及部分推荐项目检查肺功能检查实验室的推荐项目及选择项目检查进一步评估肺功能损害、综合评估及合并症评估制定治疗方案疑诊确诊询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等吸烟史

职业粉尘等暴露史

儿童时期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等）口唇、甲床紫绀颈静脉怒张桶状胸呼吸频率，心率，心律呼吸音，啰音双下肢浮肿，杵状指（趾）慢阻肺的检查与评估：病史、体检慢阻肺的检查与评估：实验室检查基本项目（必做的基本检查项目）：血常规肺通气功能检查（含支气管舒张试验）X线胸片心电图经皮脉搏血氧饱和度检测推荐项目（二级或三级医院完成）：动脉血气分析痰培养胸部高分辨CT检查超声心动图肺容量和弥散功能检查6分钟步行距离测定慢阻肺的评估与分组气流受限GOLD分级1级2级3级4级慢阻肺的稳定期治疗目标减轻当症状缓解症状改善运动耐力改善健康状况降低未来风险防止疾病进展防止和治疗急性加重减少病死率慢阻肺稳定期社区管理流程框架评估初诊患者按照急性加重风险将慢阻肺患者分为两个管理等级分级管理根据慢阻肺管理等级制定不同的随访方案和随访内容随访按计划定期随访重复评估患者急性加重风险和症状控制水平转诊急性加重或出现严重并发症等转诊指征转诊上级医疗机构慢阻肺的稳定期管理内容药物治疗非药物治疗合并症的识别与治疗戒烟疫苗康复治疗氧疗手术心血管疾病、焦虑抑郁、糖尿病和代谢性疾病、骨质疏松、肺癌、感染、OSAS等合并症可发生在慢阻肺的任何阶段，对疾病进展、住院率和病死率有显著影响依从性装置使用副作用疗效首诊：建立慢阻肺健康档案现病史呼吸系统症状发生时间确诊时间、确诊个人史吸烟史职业粉尘暴露史、化学物质暴露史、生物燃料接触史儿童时期下呼吸道感染史既往史合并症、并发症情况家族史父母有无呼吸系统疾病随访：社区管理随访表内容症状咳嗽、咳痰、气急、喘憋、呼吸困难、咯血、乏力一般体征身高、体重血压、心率呼吸频率其他体征桶状胸、双下肢浮肿、杵状指（趾）、口唇紫绀、甲床紫绀、呼吸音、肺部啰音、颈动脉怒张急性加重史1年内急性加重次数1年内因急性加重住院次数生活方式指导日吸烟量运动心理调整遵医行为辅助检查肺功能经皮血氧饱和度血常规X线胸片报告心电图报告问卷mMRC呼吸系统症状评分CAT慢阻肺生活质量评估随访：社区管理随访表内容气流受限GOLD分级1-4级GOLD综合评估分组

ABCD组慢阻肺管理等级稳定期低风险稳定期高风险急性加重期依从性服药依从性药物不良反应吸入药物装置使用非药物干预吸入装置指导肺康复治疗氧疗无创呼吸机通气治疗疫苗接种健康教育/指导用药情况

记录用药情况转诊转诊原因转诊机构年度评估：每年对患者进行系统评估肺功能评估肺功能变化、症状及生活质量变化上年度急性加重次数和住院次数重新评估慢阻肺管理等级并发症/靶器官损害靶器官（肺、心、肝、肾）功能进展情况新发并发症合并症历史合并症进展情况新发合并症依从性评估随访依从性、服药依从性、其他遵医行为慢阻肺患者的分级管理项目 一级管理二级管理管理对象

A，B组

C，D组 建立健康档案立即 立即非药物治疗立即开始立即开始药物治疗（确诊后）A组按需或酌情使用B组立即开始立即开始随访周期6个月一次3个月一次随访肺功能1年一次6个月一次随访症状6个月一次3个月一次随访急性加重（包括住院）6个月一次3个月一次随访合并症1年一次1年一次自我管理内容及目的：提倡慢阻肺患者自我管理，或成立互助组织，与其他患者交流经验在专业人员指导下，学习戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等保健知识增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力自我管理指标：慢阻肺疾病知晓率慢阻肺防治知识知晓率药物的治疗作用及副作用，药物使用方法知晓率患者就医依从性、医嘱执行率干预行为执行率慢阻肺患者的自我管理基层医疗机构提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。全科医生、护士应该告知可能发生