临床导论-医生 患者

医生患者

（DoctorPatient)医生一.医生的角色（一）角色

角色一词来源于戏剧，是指演员扮演的剧中人物，后被广泛应用于社会学与心理学的研究中。社会角色是个人在特定的社会环境中相应的社会身份和社会地位，并按照一定的社会期望，运用一定权力来履行相应社会职责的行为。

（二）医生角色

医生角色是指在医疗服务系统中掌握卫生知识和医疗技能，进行疾病防治的专业工作人员。医生角色是医疗卫生队伍的主体之一，是一个重要的社会角色，除疾病诊疗之外，医生还兼具有以下角色特征。

1．教育者

患者因为受制于自身医疗知识的缺乏，他们总是期望能在与医生的沟通和交流中获得更多的健康相关知识，以此促进自身疾病康复、健康维护和促进对疾病的认知、对健康的知识。

2．咨询者

患者伴随疾病出现的往往是一些情绪波动，最常见的是焦虑和抑郁情绪，这些负面情绪都会对疾病的诊治和康复产生不良影响。由于医生自身拥有医学知识，医生自然就成为这些问题的咨询者。

3．朋友

医患双方在法律地位上是平等的，双方相互信任，都有各自独立的人格和意志，没有高低、贵贱、主从之分。在医疗实践过程中，患者需要医生的抚慰、鼓励和沟通，此时医生扮演的就是朋友角色，给予患者关怀和帮助。辅助检查是否必要可行。（三）医生角色的性质

在医疗实践活动中，医生的角色往往被赋予了更多的角色内涵，医生除了要扮演好其基本的诊疗疾病角色外，还要扮演许多与医疗活动密切相关的其他角色。

1.医生角色属于自致角色

自致角色也叫自获角色或成就角色，指主要通过个人的活动与努力而获得的社会角色。作为一种职业角色，医生角色的获得是个体经过自身不断努力而获得的。2.医生角色属于规定性角色

规定性角色是指一个角色应当做什么，不应当做什么，应当做的事怎样去做，自己负什么责任，对谁负责等，角色具有规定性。一方面，医生诊断、治疗疾病必须严格按照医学科学发展规律的相关知识来进行，另一方面，医生职业的行为规范不仅体现在系统的职业道德体系中，也体现在国家的法律层面，医生角色有明确严格的行为模式。

3.医生角色属于表现性角色

表现性角色是指主要不是以获得经济效益和报酬为目的，而是以表现社会制度与秩序、社会行为规范、价值观念、思想道德等为目的的社会角色。医生角色的主要职能不是为了获得经济利益和效益，医生角色的功能在于通过履行治病救人的职能，体现医学人道主义及社会公平，让患者在获得健康与新生的同时感受到社会公平和社会制度的优越性。

医生角色应该表现着社会的主流价值观和道德规范。医生角色要求个人有相当强烈的社会责任感、义务感而不能只着眼于功利性报酬。

4.医生角色是自觉角色

自觉角色是指人们在承担某种角色时，明确意识到了自己正担负着一定的权利、义务，意识到了周围的人都是自己所扮演的角色的观众，因而努力用自己的行动去感染周围的观众。因为医生角色与人的健康和生命紧密相关，所以，更需要角色扮演者有较强的自觉意识，通过自己的表演向周围的观众展示医生职业的人道主义精神。（四）医生角色的特点

1.医生角色行为关乎生命健康

宋代医学家林逋在《省心录•论医》中提出了“无恒德者，不可以作医，人命生死之所系”，即表明了医生角色作用的特殊性。医生角色所掌握并运用的科学技术手段关系到人的生命安危，其行为关乎人的生命和健康。

2.医生角色扮演准备期长

医学技术的知识体系相当复杂，医生不仅需要掌握生物科学知识，而且需要掌握众多的医学的分科知识，这需要有相当长时间的技术训练和足够多的实习机会。活到老、学到老——正是医生漫漫学医路的真实写照。

3.医生角色情感理智公正

医患关系中的主体都是人，人与人之间不可避免会产生一定的情感。医患角色之间的情感是不对称的，不论患者对医生是何种情感，都不能影响医生对患者的理智公正、一视同仁和同情关怀。医生角色情感的理智性还表现在医生对特殊患者的超乎寻常的感情和不正常的表现应理智对待，否则就会影响治疗，影响正常的医患关系。4.医生角色规范明确严格

由于医生职业的特殊性，自古以来医生角色的规范和行为模式都很严格、全面、具体，无论是西方的《希波克拉底誓言》还是我国的《论大医精诚》、《医家十要五戒》等，都详细规定了医生角色的行为规范。进入现代社会以来，医生的行为规范更是越来越多地上升到法律层面，使医生的角色规范更严格、明确。二．医生的权利

权利是指公民依法应享有的权力和利益，或者法律关系主体在法律规定的范围内，为满足其特定的利益而自主享有的权能和利益。由医生职业的严肃性和医术的科学性，一般认为医生具有独立的、自主的权利，在特定情况下，医生还有特殊干涉权利。这种权利不是任意行使的，只有当患者自主原则与生命价值原则、有利原则、无伤害原则、社会公益原则发生矛盾时，医生才能使用这种权利。（一）医生权利行使的特点

1.自主性

医生的诊治权是出于维护患者生命和健康的目的，追求并实践的是整个社会所赋予的医学责任，其行使的诊断、治疗权力，不受他人或任何组织、宗教、党派、团体或个人的干涉和指使，是完全自主的。医生的诊治活动是权威性的，是医生职业地位所决定的，患者面对医学科学的无知，医生的权威性表现得尤为突出和重要，面对把生命交给医生的患者，医生必须端正态度，“人命至重，贵如千金”，审慎负责，积极救治患者，才能体现出医生特殊的权利特点。

2.权威性

权威性是由医生职业的严肃性和医术的知识性、技术性和科学性决定的。在不具备医学知识的患者和公众面前，医生的职业知识和技能使他们获得了相对“神圣的地位”和“不可侵犯性”，这就是其权威性的表现。3.对疾病的判断权

为诊治疾病需要询问病史、了解病情、作出诊断，医生必须获得患者的一切疾病资料，这是医生特殊职业权利的体现。同时，医生也有义务向患者告知有关疾病的诊断、治疗、康复等信息。医生的这些权利应该受到法律的保护。在诊疗过程中，随着医生权利的行使，患者也就放弃了对自我隐私保护的权利，并且患者这一权利的放弃几乎是必须

的，目的是有利于自身健康和生

命的维护。

4.法律性

医生基于诊治疾病中正当权利的行使是法律所赋予的，是受法律保护的，如医生有宣告患者死亡的权利；并且医生权利的行使必须是在相关法律法规允许的范围之内的，是以维护患者的权益为前提的，否则就是对患者权益的侵害。特殊的情况下，医生要有特殊的干涉权。医生也要有一些特殊的隐瞒权，保守某些有利于患者医疗的秘密等，这就是医生的一些特殊权利。

（二）医生的法定权利

根据《中华人民共和国执业医师法》（简称《执业医师法》）第21条规定，医师的法律权利包括以下方面：

1.在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病检查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；

2.按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备的基本条件；

3.从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体；

4.参加专业培训，接受继续医学教育；

5.在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；

6.获得工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

7.对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政

部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主

管理。

（三）医生的特殊干涉权

医生的权利除法定权利外，还包括因其职业的特殊性而产生的其他权利，其中最主要的是特殊干涉权。

1.特殊干涉权的含义

医生特殊干涉权是相对于一般权利而言的，即在特殊情况下限制患者的自主权利，以确保患者自身、他人和社会的权益。只有当患者的自主性与生命价值原则、有利原则、公正原则以及社会公益发生矛盾时，医生才能使用这种权利。特殊干涉权具有两个特点：第一，医生的行为是慈善的；第二，有关决定由医生代替患者做出，而不是由患者自己做出。2.特殊干涉权的适用范围

要以“维护患者利益”为原则行使该权利。(1)患者拒绝治疗；(2)人体实验性治疗；(3)患者不宜了解实情；(4)必要的行为控制；(5)患者的非正当要求。

3.医生行使特殊干涉权的伦理原则

医生使用特殊干涉权是否合乎道德，关键在于使用特殊干涉权来否定患者自主权利是否是必要的和正确的，条件：此时患者行为与自身健康和生命的权益以及与社会人群权益发生根本性的冲突。在生命价值原则、有利与无伤原则、知情同意原则和社会公益原则这些涉及患者个人健康利益的原则中，生命价值原则是第一位的，有利与无伤原则次之；而在知情同意原则和社会公益原则之间，社会公益原则是首先要确保的，因为他代表了更广大社会人群的健康利益，这是相对主要的原则。二．医生的义务

义务指的是一个人在法律或道义上所应负的责任。医生的义务指的是医生对患者、社会所负有的道德职责。具体来说，医生必须承担诊治的义务、解除痛苦的义务、解释说明的义务、以及保密的义务。此外，医生还必须对社会尽义务。（一）医生的法定义务

根据《执业医师法》第22条规定，医师有以下义务：1．遵守法律、法规，遵守技术操作规范；.2.树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责为患者服务；3.关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；4.努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

5.宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

《执业医师法》第24、26、27、28、29条中还规定了医师不得拒绝急救处置；对患者交代病情时注意避免对患者产生不利后果；不得利用职务之便获取不当利益；遇有灾情疫情等威胁人民生命健康的紧急情况时，应服从卫生行政部门的调遣和及时向有关部门上报。还有如实向患者说明病情；为某些患者保密；医生要钻研医术等。（二）医生的医疗常规义务

1.诊治的义务

医生必须承担诊治的义务，以其所掌握的全部医学知识和治疗手段，尽最大努力为患者治病，这是医疗职业特点所决定的。

2．解除病痛的义务

医生不仅要用药物、手术等医疗手段努力控制患者躯体上的痛苦，而且还要以同情之心，理解、体贴、关心患者，做好心理疏导工作，解除患者心理上的痛苦。

3．解释说明的义务

医生有义务向患者说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况。

4.保密的义务

医生不仅有为患者保守

秘密的义务，对患者的隐私

守口如瓶，而且还有对患者

保密的义务。

5.对急危重者不得拒绝治疗抢救的义务

急危重患者可能会出现因为时间紧迫没有带足费用的情况，医生应根据相关的法规对患者进行积极地救治。

6.其他社会义务

医生在对患者尽义务

的同时，还必须对社会尽

义务。（二）医生的道德义务1.医生道德义务的含义

医生的道德义务是指医生必须基于善良、爱心、耐心、细心和责任心，无条件地忠实于患者的健康利益、对患者的生命负责。2.医生道德义务的具体内容

在履行医师职责时，对患者可能产生的一切不良后果有充分注意的义务；以救死扶伤为天职，无论何时何地都要向需要帮助的患者伸出援手的义务；对患者应不分种族、肤色、性别、老幼、生理缺陷、阶级出身、政治地位与经济地位，有平等地为其提供医疗服务的义务；只要患者一息尚存，不放弃救治的义务；告知病情及风险时，有应该注意避免对其产生不良后果的义务；精益求精，不断更新知识，提高专业技术水平的义务；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育的义务等。四．医生权利与义务的辩证关系

马克思所指出的那样：没有无义务的权利，也没有无权利的义务。权利和义务对立统一；权利和义务相互依赖；权利可以放弃，义务不可放弃；权利和义务是一种对应关系；有时有些权利本身也是义务。患者一.患者角色

患者角色（sickrole)，又称患者身份。一个人被认为是患者之后，这个人就取得了患者角色或患者的身份，原有的社会角色就会部分的或全部地被患者角色所取代。

患者角色概念是美国社会学家T.帕森斯1951年在《社会系统》一书中首先提出来的，有四个要点：患者可从其常态时的社会角色中解脱出来；患者对于其陷入疾病状态是没有责任的；患者应该力图使自已痊愈；患者应该寻求在技术上可靠的帮助，通常应该找医生诊治并与医生合作。具有以下角色行为：（一）患者的疾病行为

疾病行为是指当一个人自觉不舒服，或身体出现一些器质性的不正常征象时，把这种主观的病感体验以一定的行为表现出来，包括理解、估计与行动。疾病行为和其他人类行为一样，都存在一定的行为规律，医学社会学家萨奇曼把患者从体验到疾病症状到痊愈康复的求医过程分成五个分阶段。1.症状体验阶段

在这一阶段，患者需要判断身体是不是存在某些异常。患者的决策可能是否认疾病的存在，认为没有必要去看医生。但有部分人会采取一些自我治疗的方法。

2.患者角色认同阶段

在患者接受了症状体验，并认识到这种体验是患病的表现，这时患者需要做出的决策是“是否承认自己是个患者”。但是还是可能采取仅通过自我治疗来达到缓解疾病和治愈疾病的目的。3.获取医疗服务阶段

能否尽快地获取医疗服务，与患者对民间疗法或自我治疗的依赖程度有很大关系。也与个人的知识水平、医疗资源的可及性、对病患的感受程度等因素有关。

4.患者角色依赖阶段

在此阶段之前，患者仅有求医的动机，而未成为真正的“患者”。而只有到了这个阶段，患者才会按照医生的安排进行治疗，有些患者也会开始享受患者才具有的权利，如休工休学。

5.痊愈或康复阶段

患者通过积极的医学治疗，从而脱离患者角色，恢复正常的社会角色。但对于一些慢性病患者而言，可能不会出现第五阶段。（二）患者的求医行为

求医行为也称为患病行为，是指个体本着预防疾病或疾病早期及早发现并以治疗为目的而采取的寻求医疗帮助的行为，如主动求医、提供真实和详细的病史及症状、积极配合医疗护理、保持乐观向上的情绪等。

4个方面影响着人们对症状的感受及是否采取求医行为：该症状在人群中出现的频度，即常见性和罕见性；该症状对一般人来说是否熟悉，是否重视；该症状或该疾病的预后如何，是否易于判断；该症状或该疾病给人的威胁有多大，或由此带来的损失有多大。求医行为和病种、患病者的社会经济情况、患病者的心理体验和生活经历等因素有关。

求医行为的类型大致有三种：1.主动求医型

当个体产生不适感觉时，自觉地作出求医决定，见于大多数患者。

2.被动求医型

受智力低下、意识障碍等因素影响，或其他限制行为能力人，无法自主判断病情，由患者的家长、亲属或其他人作出求医的决定，如儿童或昏迷患者等。

3.强制求医型

自己不承认有病，但由于对本身或社会可以构成危害而由他人强行求医，这往往见于无自知力的精神疾病患者。（三）患者的遵医行为

遵医行为是指人们为了健康的目的，按照医护人员对其在医疗或健康方面的指导（医嘱）而发生的活动。患病的人群遵医是必要的，健康、亚健康人群为保护或恢复健康，遵医行为也是十分重要的。

在生物医学模式指导下，遵医行为主要是患者按医嘱进行检查和治疗。评价遵医行为的标准也是看患者是否按医嘱进行了各项检查，用药、药量及疗程是否遵医等。在生物-心理.社会医学模式指导下，医嘱内容相应增加，遵医行为随之扩展到自然环境、社会环境、心理平衡等方面，除了疾病治疗的医嘱外，还应包括遵从医生对行为生活方式、心理调适、疾病预防和疾病康复等方面的建议和要求。二.患者心理需求

患者人的身体（生理）功能同心理功能是相互联系、相互影响的。一方面，心理功能的改变可以导致或伴发身体功能的变化，包括“心身反应”、“心身障碍”和“心身疾病”；另一方面，身体的损伤或疾病也可直接或间接造成人的心理上的变化，其中某些可称作“身心反应”或“身心障碍”。（一）患者的心理变化

疾病所致体内环境的变化，可以直接影响大脑功能而使人产生心理障碍。如甲状腺机能亢进患者，因内分泌失调，会产生情绪易激惹、兴奋、急躁、失眠和抑郁等精神异常；躯体疾病是因，心理障碍是果，解除了躯体方面的因素，心理障碍也就会随之消失。

还有些“心病”，不能用人体生理改变来加以解释，常见的有情绪焦虑、紧张、抑郁、沮丧，思想苦闷、疑虑、恐惧、担心以及行为等方面的改变。

患不同疾病的患者往往有与其疾病相关的特殊心理反应。如大多数癌症患者确诊之后，常见的反应，先是感到震惊，难以置信，接着可能拒绝接受事实，讳疾忌医，或是找别的医生，希望改变诊断，要求提供特效灵药，此时甚至对巫医、迷信疗法亦甘愿接受。这些都是因焦虑过度而产生的心理防卫，采取否认态度使心情暂获安宁。往后发展会产生愤怒，迁罪于人，挑剔任性，或悲观绝望，认命，等死，等等。

外科手术的患者术前多有焦虑不安，术后可发生抑郁，不耐疼痛而致失眠；心脏手术或老年患者还可见术后谵妄等。患者被焦虑和抑郁情绪所困扰，会直接影响患者躯体的康复，长期处于这类情绪状态还将影响患者日后的生活质量；对一些本来心理素质就脆弱的人来说，此类症状可延续为以焦虑、抑郁、疑病为主要表现的神经症。因此，对于任何疾病引起患者的病后心理反应都应该给予足够的重视。

家属或周围人对疾病或治疗的认识和态度以及疾病和治疗带来的经济和社会后果等心理社会因素，也能使患者产生各种心理，影响着疾病的进程。为达到人的心身统一和平衡，现代医学模式的发展不仅要重视患者的生理病理变化，同时还要关心患者的心理状态和社会适应程度。对于患者的心理反应，医生要积极治疗，解释开导，家属亲友更要支持关心理解同情。（二）患者的心理需求

病人在患病后，由于社会角色的转变及陌生的环境都会产生特殊的心理需求。1.生存的需求

生存需求是人类的基本需求，对于患者来说，生存的需求会变得更为强烈。在经受了疾病的痛苦煎熬后，此时的患者会更渴望健康。求生的欲望会成为他们克服疾病的动力，能够驱使患者积极的求医行为。2.安全的需求

患者未受过相关的医学知识教育，在医疗活动中可能出现的危害性，相关费用的不确定性会都产生焦虑情绪。因此患者住院期间对于各种检查、治疗，既寄予希望又充满担忧，在医疗过程中有安全的需求。

3.归属的需求

患者住院后处于一个陌生的环境，在由医务人员、病友共同组成的新群体里，渴望能与病友沟通，相互之间关系融洽，心理上需要有一种归属感。患者住院期间想家，想孩子，如能得到家人、朋友的关爱与照顾则有利于患者产生积极情绪。4.被尊重和自尊的需求

患者往往因丧失部分能力，处于被动地位，更增加了对自尊的需要和渴望被人尊敬。患者可能通过与医务人员亲切的感情交流而使自己受到重视，也希望得到关照。有一定地位的患者可能会有意无意地表现出自己的社会身份，希望能得到认可。如果患者感到自己在医务人员心目中没有得到重视往往会产生伤感，从而降低对医务人员的信任和战胜疾病的勇气。5.自我实现的需要

患者患病后接受治疗，虽然有利于战胜疾病，但也担心因此而耽误工作和学习，影响其社会角色的扮演和实现自我。疾病的治疗不仅要关注疾病本身，更需要把患者当做一个完整的人，全面考虑到患者社会功能恢复。三.患者求医行为与权利（一）患者角色的求医行为

患者是一个人被疾病的痛苦所折磨，并有治疗和康复的需要和行为，通过患病和康复的过程，与家庭、社会、医务人员之间产生互动。

1.患者角色的性质

（1）自致角色

除了先天和遗传因素所致的一出生就带病的患者外，一般的患者角色都是后天获得的，都与角色扮演者自身的活动有关。

（2）

开放角色

开放性角色是指没有严格、明确规定的社会角色。患者角色具有明显的开放性角色的特点。即使是同一个病种、处于同一病程的患者，其表现都会不同，具体表现会因其心理承受能力、所受教育程度、经济能力、性别、年龄等因素不同而不同。

（3）自觉角色

患者角色的出现总是在特定的环境下——医院，有特定的观众——医生或者是来探视的亲友，这种氛围会使患者以自觉角色的状态出现。2.患者角色的特殊性（1）普遍存在焦虑、急躁情绪

患者角色的扮演者常常希望自己能迅速从目前的角色中脱离出来，正如帕森斯所指“患者角色有尝试祛病的愿望”每个个体在心理上不同程度地存在着焦虑、急躁等特点，这一特点决定了良好医患关系的形成是有难度的。

（2）具有复杂性

患者角色作为一种开放性角色，没有明确、严格的要求，加之目前患者的义务意识淡漠，患者角色的个性化特点很强，角色的扮演完全由个体自己来决定，这些因素导致了患者角色的复杂性。

（3）过分关注医生角色的义务

就医或住院的氛围使患者的自觉意识得到强化，使得患者角色常以自觉角色的状态出现，并把自己定位于弱者，极需要他人尤其是专业人士——医生的关怀和帮助，这使得患者角色对医生角色充满了期待，也使得患者角色对医生角色义务的履行十分关注。3.患者角色的特征（1）患者可以免除或部分免除正常的社会责任

患者可从其正常时所扮演的社会角色中解脱出来，如不能期望患者做平常所做的工作，或履行他们做父母、丈夫或妻子的职责。免除的程度取决于疾病的性质和严重程度，医生的诊断是患者角色合法的证明。

（2）患者对其陷入疾病状态没有责任

通常患病是个体自己无法控制的、是不以人的意志为转移的，人对其生病的状态是无能为力的。患者需要受到照顾，也有权利获得帮助，应尽可能使他们早日康复。

（3）患者有恢复健康的义务

生病不符合社会的愿望和利益，社会要求每一个患者都要主动恢复健康并承担应尽的责任。疾病常给患者带来痛苦、不适甚至是死亡，所以大多数患者都期望早日恢复健康，并为之努力，如配合治疗、进行适当的锻炼等。

（4）患者应主动寻求专业技术的帮助

恢复健康的过程中，患者不能从自己的意愿出发，必须与医护人员配合，如按照医务人员的要求服药、休息和配合治疗等。传染病患者有义务接受隔离，以免疾病被扩散。并争取家属、亲友情感上的支持，以加快康复。4.患者角色的确认

（1）患者角色的自我确认

患者角色自我确认是患者对自身患有疾病的自我发现、感觉或认定的社会心理过程。表现形式有三种：患者发现或感觉到自己患有疾病，并且承认患病，愿意放弃原有社会角色的权利和责任、义务，进入患者角色接受医疗照顾；患者发现或感觉到自己患有疾病，但不承认患病或承认患病，不愿放弃当前社会角色的权利和责任、义务；由于怀疑或担心自己患有疾病，或由于某种原因诈病，主动要求解除当前社会角色的责任，享受患者角色的待遇。（2）患者角色的社会确认

患者角色社会确认是指社会认定某个人已经患有疾病，应当得到医疗服务或相应的社会照顾。它主要以医疗服务部门根据医

学理论、方法或技术手段做

出的诊断为依据，具有较大

的权威性。（二）患者的权利

患者的权利，就是患者由某

种力量所保障的索取的利益，是

患者应该且必须得到的利益。患

者的权利包括基本权利和非基本

权利。目前，人们普遍认为获得

初级卫生保健是患者的基本权利，

非初级卫生保健是患者的非基本

权利。

1.基本医疗权

人类生存的权利是平等的，因而医疗保健享有权也是平等的，任何患者有权享有必要的、合理的、最基本的诊治护理来保障健康。2.疾病认知权

除意识不清或昏迷状态外，患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利，医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病信息。

3.知情同意权

患者有权要求治疗，也有权拒绝一些诊治手段和人体实验或试验性治疗，不管是否有益于患者。4.保护隐私权

患者有权要求医生为自己生理的、心理的及其它隐私保密。

5.免除一定社会责任权

患者因生病而获得医疗机构的证明后，有权根据病情的性质、程度和预后情况，暂时或长期免除一定的社会责任，同时有权得到各种福利保障。

6.要求赔偿权

因医生过失行为导致的医疗差错、事故，患者及其家属有权提出经济补偿的要求。四.患者的义务

患者角色在维护自己权利的同时亦应履行一定的社