抗菌药物的管理体会和外科预防

抗菌药物：管理体会和外科预防抗菌药物的辉煌20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元。1928年弗莱明发明青霉素，标志着人类进入抗生素时代。二战时期青霉素拯救了成千上万的同盟军伤员。爱心故事:投桃报李2011年世界卫生日主题“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”抗菌药物的管理关系到中华民族的健康和安全全球性问题：抗菌药物滥用中国：抗菌药物使用现状输液104亿瓶/年死亡20万/年70%的无用输液2009年中国用了输液104亿瓶，相当于人均输液8瓶，远高于国际上2.5~3.3瓶的水平。中国每年因药物的不良反应死亡的人数高达20万，其中大部分和输液有关。据世界卫生组织数据显示，中国70%的输液都是无用的。60%以上的抗生素使用率世界卫生组织建议，抗生素在医院的使用率不超过30％。欧洲控制在20％左右；在我国达60％以上。*数据来源：

《健康报》2011

年1月15日刊加强抗生素管理迫在眉睫中国是全球滥用抗生素最严重的国家我国。人均年消费抗生素量约138克，这一数字是美国的10倍。按照WHO标准医院抗生素平均使用率应低于30%

。目前我国抗生素使用率约为46.5%

；住院患者抗生素平均使用率高达70%

；外科手术患者使用率甚至为97%-100%；门诊感冒患者抗生素使用率高达75%。科学论文称中国地表水含68种抗生素六旬老人注射抗生素变植物人医院被判赔200万64岁咽喉疼痛患者，去了南京一家大医院呼吸门诊看病，医生诊断是上呼吸道感染，开了两种药物让他挂水。可没料到，挂水挂到一半，他变得神志不清，后经抢救，虽然命保住了，却成了植物人。家属：是医院使用了一种叫加替沙星的抗生素药物，才导致他出事的，于是状告医院维权。医学会鉴定：医院违规使用抗生素，导致老周发生意外。法院：最终判定医院需承担99%的责任，赔偿老周各项损失共计200多万元。违规使用抗生素导致意外医院承担99%的责任南京市和江苏省医学会两级医疗事故鉴定，认为医院在诊疗过程中违反了抗生素使用的有关规定，导致他成了植物人，属于一级乙等医疗事故。鉴定书：医院在认为患者上呼吸道感染后，没确定是细菌感染还是病毒感染的情况下，选用抗生素依替米星和加替沙星联合抗感染，违反了抗生素使用有关规定。而根据老周病情突变的时间和症状表现，推断是加替沙星药物的严重不良反应，过敏性休克的可能性大些。鉴定书：意外主要与医院违规使用抗生素导致不良反应有关，医院需承担主要责任。但不良反应的出现与老周自身的体质特殊有一定相关性，所以老周也要承担少部分责任。全国抗菌药物临床应用相关管理规章制度1、2004年

二级以上综合医院感染性疾病科建设2、2006年

医院感染管理办法3、2008年

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知4、2007年

处方管理办法5、2007年

临床药师与处方点评制度6、2002年

医疗机构药事管理暂行规定7、2009年

关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2015-10-15全国抗菌药物临床应用相关管理规章制度8、2011年

医疗机构药事管理规定9、2011年

全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案10、2012年

全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案11、2012年

《抗菌药物临床应用管理办法》12、2013年

全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案13、2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知2012年10月31日-11月1日，卫生部医疗服务监管司何红副司长率领感染专业、临床药学、信息管理等方面专家组成督查组，在卫生厅医政处陪同下，对我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施情况进行现场督导检查。卫生部现场督导检查多措并举，长效管理不断提高抗菌药物合理使用水平2012.11.1卫生部督查情况院领导高度重视,全院齐心协力,医务、药学、信息、检验、院感和临床各科室等各部门积极配合,顺利通过检查。充分肯定我院“多措并举，强化管理”的管理措施，各项指标完成较好。全国综合医院第五名。抗菌药物临床应用管理体会1、管理组织架构——医院一把手重视、支持是保证;2、管理制度——临床应用、管理有章可循；3、工作制度——部门分工协作，医务部牵头，落实制度;4、抗感染团队和专业管理团队组建——具体执行力的专业队伍；5、签订目标管理责任状——指标差异化分解、职责明确；6、监督管理机制——动态监测，及时发现、处理异常苗头；7、遴选药物——保证临床需求，淘汰性价比差品种；178、医师抗菌药物处方权和药师调剂资格管理——不做表明文章；9、抗菌药物合理用药知识宣教常态化；10、落实抗菌药物临床应用分级管理——切实又可行；11、抗菌药物处方、医嘱合理性点评及反馈——发现不合理使用，指导合理用药，专业管理能力的体现；12、有奖有惩——保持适度压力，客观公正，有利持续改进；13、收集各项应用指标——成效评估、指引持续改进方向和目标；14、感控问题15、2015…-10-…15……抗菌药物临床应用管理体会抗菌药物临床合理应用管理工作组抗菌药物临床合理应用点评专家组抗感染药物合理应用专家咨询组加强领导，完善组织，落实抗菌药物管理责任整治活动领导小组医院成立了以院长担任组长的整治活动领导小组，下设抗菌药物管理工作组、点评专家组、

专家咨询组，为活动的开展提供组织保障。福医大附二院抗菌药物管理组织抗菌药物专项整治领导小组抗菌药物管理工作组抗菌药物临床合理应用点评专家组抗感染药物合理应用专家咨询小组抗菌药物临床合理应用质控组外科手术预防性应用抗菌药物质控组外科感染专家小组召开抗菌药物合理使用专题会议，要求各级医务人员要高度重视，落实院、科、组三级责任制，做到“四个到位”:学习宣传要到位合理用药要到位制度督导要到位总结改进要到位一、加强领导，完善组织，落实抗菌药物管理责任院长与各临床科室科主任签订《抗菌药物临床合理使用责任状》明确了科主任作为各科室抗菌药物临床合理使用第一责任人强化责任意识，提高组织执行力一、加强领导，完善组织，落实抗菌药物管理责任制定《临床应用管理办法实施细则（试行）》从使用、管理、监测等方面提出具体的要求。二、建立制度，规范管理，健全抗菌药物控制体系《抗菌药物处方、医嘱点评专项制度》《抗菌药品用量动态监测制度》二、建立制度，规范管理，健全抗菌药物控制体系建立《抗菌药物分级管理制度》明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。适时调整《抗菌药物分级管理目录》，至今年9月底遴选通过42种抗菌药物，保证品种和品规合理,

分级明确并与卫生厅要求保持一致。制定《临时采购管理规定（试行）》。二、建立制度，规范管理，健全抗菌药物控制体系品规管理非限制使用限制使用特殊使用抗菌药物处方权特殊使用抗菌药物审批权不同职称的医生使用不同级别的抗菌药物设置“特殊使用”抗菌药物的会诊流程高级别抗菌药物使用，必须通过相应级别医师的审核从信息系统的源头进行医生处方权限限制住院医师 非限制使用主治医师 限制使用副主任医师及主任医师 特殊使用抗菌药物处方权抗菌药物使用专家组成员 特殊使用抗菌药物审批权严格执行分级管理，权限设置二、建立制度，规范管理，健全抗菌药物控制体系完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药剂科建设，重视临床药师队伍建设。充分发挥这三类科室和专业人员在医院抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。★加强院感防控，为抗菌药物合理使用提供安全保障严格执行手卫生规范把好院感防控关。在省内率先实行了外来手术器械跟台人员管理,

对外来人员、手术器械、耗材植入物进行严格管理，通过严格消毒灭菌感染，为抗菌药物合理使用创造条件。加强多重耐药菌的管理，制定《关于加强多重耐药菌感染或定植患者进行手术等有创操作的管理制度》和《多重耐药菌感染或定植患者转科的感染管理制度（试行）》，通过加强对多重耐药菌的监测工作，为抗菌药物的合理使用提供重要的医疗安全保障。三、多措并举，强化管理，促进抗菌药物合理使用持续改进（一）广泛开展宣传教育活动近年先后邀请南方医科大学南方医院蔡绍曦教授（2011年）、复旦大学附属中山医院何礼贤教授（2012年）、台湾学者王任贤教授（2012年）、浙江大学医学院附属第二医院王选锭教授（2013年）等知名专家来院作客讲学，对抗菌药物临床使用提供技术指导。（一）广泛开展宣传教育活动加强对医务人员的培训

，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、药品不良反应、相关制度规范和法律责任等。每年都举行抗菌药物合理应用培训曾奕明《手术后医院获得性肺炎的高危因素与对策》陈峻严《抗菌药物临床合理应用》林金矿《外科清洁手术围手术期抗菌药物的应用》张吟《抗菌药物的处方点评和控制DDD的意义》钱加强《抗菌药物管理》刘玉琪《外科围手术期抗菌药物合理使用》杨栋勇《抗菌药物合理应用》陈彩云《抗菌药物的不良反应及防治》2013年5月省级继续教育项目——抗菌药物临床合理应用与科学管理学习班2013年抗菌药物临床合理应用与科学管理学习班曾奕明《浅谈抗菌药物合理应用》杨

帆

《抗菌药物管理》林

勇

《抗菌药物使用强度》陈峻严《抗菌药物临床应用管理》张

吟《抗菌药物处方点评》林金矿《外科围手术期抗菌药物预防应用》2014年6月省级继续教育项目——抗菌药物临床合理应用与科学管理学习班抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组会议我院领导班子重视抗菌药物临床应用专项整治活动，建立了一套行之有效的抗菌药物管理制度和流程，在工作中运用科学方法不断改进管理，逐步完善抗菌药物临床应用长效机制。每季度召开抗菌药物管理工作会议院领导经常带领职能科室干部深入临床科室，通过参加晨会、行政查房等方式，检查抗菌药物临床应用执行情况，督导医疗质量，聆听科室的意见和建议，协助科室开展好合理用药工作。（一）广泛开展宣传教育活动●开展“合理使用抗菌药物”健康教育，介绍滥用抗菌药物的危害性和人们常见使用抗菌药物的误区，引导群众合理用药。2015-10-15（二）认真落实分级管理制度医院组织临床执业医师、药剂科药师参加抗菌药物知识考试，按不同专业及技术职称授予临床医师不同级别抗菌药物处方权，且纳入医院HIS系统进行权限管控，从而严格控制抗菌药物的使用准入。严格控制特殊使用级抗菌药物用药，授予感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液内科等相关专业专家特殊使用级抗菌药物会诊权限，为临床合理用药提供专业保障。特殊使用级抗菌药物使用会诊要求《临床应用管理办法》（卫生部令第84号）：临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。会诊+权限特殊使用级抗菌药物会诊人员资质：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科等具有高级专业技术职务任职资格的医师担任。特殊使用级抗菌药物申请流程图（三）落实处方医嘱点评制度医院实行抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，重点抽查感染高发相关科室、I类切口和介入性治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10位的医师向全院公示表扬，而对不合理使用前10位的医师在全院内通报。（三）落实处方医嘱点评制度严格将I类切口预防用抗菌药物时机纳入围手术期管理制度安全核查环节中，强化质量控制。医院定期通过院周会、文件通知、院内OA信息平台、院务公开栏等方式对抗菌药物合理与不合理使用检查情况进行信息公开。公开内容还包括对细菌耐药监测信息、合理以及不合理用药、使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公开。（三）落实处方医嘱点评制度Ⅰ类切口预防用抗菌药物检查工作流程临床药师到病案室检查所有Ⅰ类切口病历填写《Ⅰ类切口围手术期药物使用点评表》书写Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用情况分析报告，汇总各类数据主任审核后，交医务科Ⅰ类切口抗菌药物合理应用检查流程21345临床药学教研室对Ⅰ类切口抗菌药物应用的病历进行检查，找出不合理应用的病历外科抗菌药物病历检查小组对不合理应用的病历进行复查和审核院内网公示不合理应用的病历号和医师名单，一周内可申请复议和申辩有争议的病历医院外科感染专家小组审定对不合理应用的医师进行公示，责令科室整改，并反馈医务科。外科围术期抗生素使用问题适应范围？首剂用药时机?抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？围手术期抗菌药物预防应用适应症选药：头孢唑啉、头孢呋辛用药时机：术前0.5-1小时疗程:24<小时给药途径：静脉开展细菌耐药监测工作，不断提高病原学诊断水平、定期发布细菌耐药信息，完善细菌耐药预警机制、进行积极干预并反馈，为临床应用提供科学依据和指导。继续加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。以卫生部规定的接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率为目标，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。（四）落实监测检测评估工作卫生部抗菌药物临床应用监测网（五）严肃查处不规范的行为加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，完善抗菌药物管理奖惩制度。（五）严肃查处不规范的行为抗菌药物合理使用检查结果与医师和药师定期考核、干部考核、职称晋升等挂钩，纳入医院绩效考核和医师不良执业行为记分考核管理档案。奖励：对抗菌药物使用和管理取得良好成绩的科室和个人给予奖励，同时在周会、专题会、OA网等进行表扬宣传。处罚：严肃查处抗菌药物使用和管理不规范物的行为，按文件规定追究有关科室和个人的行政、经济责任。奖惩分明（五）严肃查处不规范的行为2013年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》增加管理考核指标方向：深化管理，建立、完善长效管理机制12 调整指标目标值3

改变督查方式4 进一步强化培训5 促进信息化管理综合性医院抗菌药物临床应用专项整治控制指标住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外）2015-10-15综合性医院抗菌药物临床应用专项整治控制指标手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率关于<<进一步加强抗菌药物临床应用管理工作>>的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2015-08-27国卫办医发〔2015〕42号附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求.docx2015-10-15关于印发<<抗菌药物临床应用指导原则>>(2015年版)的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2015-08-27国卫办医发〔2015〕43号原《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）同时废止。2015-10-15修订完善了《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、静脉输液抗菌药物占比、每床日静脉输液袋（瓶）数、应用抗菌药物前微生物标本送检率以及处方点评比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行检查、评价和考核。重点点评感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例2015-10-15新旧临床抗菌药物指导原则的区别2015-10-15解读一：非手术预防用药的基本原则老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的——预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等G+

菌选择预防用药，而不需要覆盖G-

菌。2015-10-15解读二：非手术预防用药指征旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常规使用」预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者「不应用」的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。2015-10-15解读三：手术预防用药目的旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。2015-10-15解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择旧版仅提出了「需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用」，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是Ⅰ

类切口（清洁，无植入物）和Ⅱ

类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如Ⅰ类切口选择第一、二代头孢菌素，而Ⅱ

类切口尚可±

甲硝唑。2015-10-15解读五：抗菌药物经验用药治疗原则新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的

2013

版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。2015-10-15解读六：抗菌药物的联合应用指征由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将

2004

年版「单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染」这一联合用药的指标删除。并加强了这方面的内容，并提出了多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需抗生素联合用药。2015-10-15不应常规预防性应用抗菌药物的情况ShenLong1 2 3病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用免疫抑制剂等患者；专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血（吸收热可达38℃）等。上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染。围手术期应用抗菌药物的目的：是预防手术部位感染不能预防术后其它感染，如：术后肺炎，术后尿路感染，导管相关血流感染。抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)2015-10-15抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)2015-10-15术前给药目的：手术全程保护头孢唑啉钠有效吗？术中需量追加补充抗生素的情况手术开始时间推迟；失血量大（＞１５００ＭＩ）；手术时间长（超过２个半衰期）。１２３医生往往忘记补充给药，成为预防失败的主要原因之一。外科术后感染预防肺部感染：尿路感染：肠道感染：CVC-BSI：抬高床、多翻身、勤拍背、多咳嗽、早下床、防误吸早拔管、多喝水、早下床、勤护理少用药、选窄谱、早停药、通大便少留管、早拔管、选部位、选途径、严消毒、少TPNVAP发病率：仰卧 23％半卧 5％仰卧位与半卧位预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）–Lancet1999;

354:1851-58吸入性肺炎的预防——体位(半卧位)预防SSI：两手都要强抗菌药物控制后，感染增加?药物预防院感控制部分关于SSI的数据年龄：Mario研究老年发生SSI的OR＝1.6(95%CI

1.2-2.3)；糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍（4.5%vs

3.0%）；肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；严重营养不良：SSI发生率可达20%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；2015-10-15部分关于SSI的数据低蛋白血症