临床路径管理实施方案

涟水县第三人民医院临床途径管理实行方案医院各科室:为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床途径管理指导原则（试行）》结合我院实际，制订临床途径管理实行方案，决定对卫生部临床途径中的一些病种实行临床途径管理，希望各科室认真贯彻执行。一、统一思想临床途径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我院在进行工作的过程中必需以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，进一步贯彻贯彻科学发展观，坚持“以人为本”，贯彻深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、工作目的通过临床途径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。三、组织体系（一）成立组织，明确职责。1、临床途径管理委员会：主任：沈建国委员：胡海梅谢中志汪朝霞2、临床途径指导评价小组：组长：朱兵成成员：张海霞王肖奇宋雪莲郑恩香（二）工作职责1、管理委员会职责：①制定临床途径实行方案并组织实行；②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；③拟定实行临床途径管理病种与标准；④组织人员培训；⑤督查工作开展情况，实行临床途径效益的评价；⑥定期召开专题会议，研究解决实行中存在的问题，改善工作方法，促进医疗质量的全面提高。2、指导评价小组职责：①对临床途径的开发、实行进行技术指导。②制订临床途径的评价指标和评价程序。③对临床途径的实行过程和效果进行评价和分析。④根据评价分析结果提出临床途径管理的改善措施。3、各临床科室成立临床途径实行小组，实行临床途径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，并报医务科备案。临床途径实行小组履行以下职责：①负责临床途径相关资料的收集、记录和整理，医师版临床途径表记录应真实、准确、简明，对变异情况有分析、讨论和解决措施，资料在本科室保存，及时上报医务科；②负责提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检查、影像及财务等部门制订临床途径表单；③结合临床途径实行情况，提出临床途径文本的修订建议；④参与临床途径的实行过程和效果评价与分析，并根据临床途径实行的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；⑤人员分工：制定出每个人的具体任务。如：主治医师负责收集和记录病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和记录通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。4、实行小组设立个案管理员，由临床科室具有高年资主治医师以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：①负责实行小组与管理委员会、指导评价小组的平常联络；②牵头临床途径文本的起草工作；③指导每日临床途径诊疗项目的实行，指导经治医师分析、解决患者变异，加强与患者的沟通；④根据临床途径实行情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订的建议，并向实行小组报告。5、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师途径，护理部负责组织护士长修订护理途径。临床途径管理委员会负责临床途径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、记录工作，财务科负责收费的实时监控。6、临床医生职责：①参与修订临床途径中与医疗相关的措施。②决定病人是否进入或退出临床途径，并在医嘱中注明。③临床途径表内治疗项目的拟定、计划和执行。④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床途径的预期进度。⑤定期阅读变异分析报告，建议讨论需要改良服务的项目。7、护士职责：①依据护理操作规程，讨论与拟定与护理服务相关的部分。②监测临床途径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。⑤协助和协调病人准时完毕项目。⑤记录和评价是否达成预期结果。⑥负责提供病人与家属的健康教育。⑦制定和执行出院计划。⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并建议需要改良服务的项目。8、药剂科职责：①监测合理用药。②在保证质量的基础上，减少用药成本。③协助解决与药物有关的变异。9、临床辅助科室(检查科、放射科、CT室、B超)职责：①执行临床途径表上本科室执行的项目。②协助解决与本科室有关的变异。10、信息科职责：①保证我院电子病历平台的正常运营；②收集实行临床途径过程中发现的有关电子病历系统的问题，及时解决。四、临床途径管理的工作规定1、各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床途径管理标准和方法实行拟定病种的临床途径管理，实行小组每月常规记录病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床途径实行的过程和效果进行评价、分析并提出质量改善建议。临床途径实行小组根据质量改善建议制订质量改善方案，并及时上报指导评价小组。2、强化监管、务求实效。临床途径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床途径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行途径管理效果评价；定期对药品进行重新筛选，减少药品费用;定期对临床途径管理效果进行通报。3、严格考核、贯彻责任。临床途径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分派直接挂钩，严格奖惩兑现。4、积极探索、总结提高。临床途径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我们一定要认真学习、进一步研究、加强交流、大胆探索、敢于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。五、临床途径实行环节、1.院长召集各科室主任讨论推展的可行性

临床途径作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须一方面让参与人员有一个清楚的结识，所以医院的院长一方面要召集各科室主任开会研究，以便于大家对临床途径有充足的了解，从而可以更好的明白各自科室的责任，并能了解各科室的困难和需要。

2、临床途径病种选择及编制2023年10月，医院将卫生部下发的多个病种临床途径发布到医院网站，各科室临床途径小组根据卫生部制定的病种临床途径管理标准，结合本专业临床工作实际情况，选择适合的病种（各专业至少开展两种以上临床途径），编制临床途径标准及临床途径表，上报院临床途径管理委员会审议通过后实行。同时拟定标准化医嘱，方便临床途径的顺利进行，其他学科临床途径依据有关情况适时开展。3、开展培训指导2023年10月，医院印发临床途径实行方案及管理制度，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，通过多种形式，加强对各专业人员临床途径管理知识进行系统培训，宣传临床途径实行的意义。4、组织实行预计在2023年12月初开始在部分科室试行临床途径工作，通过临床试行对临床途径进行检测，发现存在的问题，加以改善，逐步完善成一套合理、切实可行的临床途径，2023年第一季度起全面启动实行临床途径工作。5、评价与总结实行临床途径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床途径实行后，都要对实行过程进行客观分析与评价，2023年7月初，我院将对临床途径管理工作进行中期评估，2023年12月底进行评价总结。六、实行临床途径管理的相关要点1、规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《涟水县第三人民医院抗菌药物临床应用管理规定》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

2、按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。

3、加强危重病人和围手术期病人管理，认真贯彻危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，保证医疗安全。4、病人的来源会影响到临床途径的实行，因此临床途径的病种选择，需要考虑到以下几点：①医院的专长；

②医生的爱好；③已经开展的临床途径的医院的结果与经验；④付费者的承受能力；⑤整体护理的开展情况；⑥系统化贯彻护理程序的情况；⑦护理人员实行护理程序的能力以及对防止结果的理解等；⑧参与人员的素质；⑨即专业水平和沟通协调能力等。

5、合理检查，合理治疗、合理用药。七、临床途径管理实行细则临床途径管理是对临床病种进行的新的管理模式，我院以卫生部公布的多个临床途径病种为蓝本，全面展开工作。管理规定：1、临床途径实行及管理是医院和临床科室2023及2023年度的重要工作内容，每个科室必须认真执行，全面贯彻，并纳入年度科室医疗质量考核。2、临床途径每月记录上报工作关系到医院全面掌握临床途径实行情况，上级也将对此进行全方位检查、督导。请各科室务必认真执行。3、由医务科牵头，财务、信息每月记录并出示一份临床途径综合报表，上报院领导。八、临床途径管理的奖惩。1．规定全院各临床科室、护理单元全员参与临床途径的实行工作，把其工作与临床其他工作结合起来，形成对临床工作的整体考核内容。作为全年医师、护士晋升、晋级、评优的重要内容；2．临床途径个案管理员建议为一年制，其奖金科室应给予政策上的倾斜。评先、评优、晋升优先考虑。3．每月临床途径上报材料，规定真实、具体，清楚，于下月10日前上交质控办，便于集中记录。如未准时上交，实行的第一月进行公示；第二月起，每科室将扣发奖金100元（此扣发款项将专款用于个案管理优秀者奖励），并上报临床途径指导管理委员会、指导评价小组。实行临床途径且执行良好科室每月奖励300奖金。涟水县第三人民医院十月二十日涟水县第三人民医院临床途径管理制度一、临床途径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。二、院内各科室开展临床途径均需遵守本制度。三、各科室临床途径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床途径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床途径管理委员会及指导评价小组。临床途径管理委员会从属于医院医疗质量管理委员会，重要负责制定临床途径管理有关规章制度，对我院临床途径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床途径实行过程中碰到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床途径实行的过程和效果进行评价、分析并提出质量改善建议。相关科室成立临床途径实行小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。医务股负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，评估改善（一）进入途径病历的选择规定：1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情批准书）4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，可以按临床途径设计流程和预计时间完毕诊疗项目。（二）进入临床途径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床途径：1、在实行临床途径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实行临床途径的过程中，患者规定出院、转院或改变治疗方式而需退出临床途径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床途径的；4、其他严重影响临床途径实行的情况。（三）临床途径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床途径程序或在根据临床途径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的解决应当遵循以下环节：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床途径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员互换意见，共同分析变异因素并制订解决措施。3、报告。经治医师应当及时向实行小组报告变异因素和解决措施，并与科室相关人员互换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的因素，提出解决意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床途径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。（四）临床途径实行流程临床途径一般应当按照以下流程实行（流程图见附表）：1、经治医师完毕患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床途径的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床途径拟定的诊疗流程实行诊疗，根据医师版临床途径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实行方案告知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其具体介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完毕情况及病情的变化，对当天的变异情况进行分析、解决，并做好记录；5、医师版临床途径表中的诊疗项目完毕后，执行（负责）人应当在相应的署名栏署名。（五）临床途径评价与改善1、实行小组每月常规记录病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床途径实行的过程和效果进行评价、分析并提出质量改善建议。临床途径实行小组根据质量改善建议制订质量改善方案，并及时上报指导评价小组。2、医院开展临床途径实行的过程和效果评价。⑴临床途径实行的过程评价内容涉及：相关制度的制订、临床途径文本的制订、临床途径实行的记录、临床途径表的填写、患者退出临床途径的记录等。⑵手术患者的临床途径实行效果评价涉及：防止性抗菌药物应用的类型、防止性