中医诊治筋伤案分析

中医诊治筋伤案分析有幸师从**主任医师多年，多次目睹*师以针刺为主，配合推拿、刺血、中药等多种治疗方法巧妙的融合应用于临床，多起沉疴，疗效极佳，确实值得我辈同仁认真学习、总结。现汇报几个典型病案，希望能展现*师学术特点之一二。一、腰痛病案：赵某、男、47岁、因腰痛5年，复发加重1天就诊，患者有5年腰痛病史，以隐痛为主，1天前弯腰抬物时用力过大致腰痛加重，休息不能缓解，夜晚疼痛剧烈，在家人搀扶下缓慢步入病房。患者俯仰屈伸转侧困难，翻身屈髋受限，活动时腰臀部牵扯疼痛明显，但无下肢放射痛、牵扯痛等症状。查体：患者腰部生理曲度变直，略向右侧弯，腰3—骶1椎右侧肌肉板结且明显高于左侧肌肉，有明孟压痛感，直腿抬高试验（－），加强实验（－）。MRI检查显示：腰4-5椎间盘突出，伴椎管狭窄。舌质暗红舌边有瘀点，脉弦紧。辨证为急性腰扭伤（气滞血瘀型）。治疗：*师用0.30mm*50mm一次性无菌针灸针先从右侧取腰3—5椎3个夹脊穴加上右侧委中穴，自上而下针刺，得气后摇大针孔出针，再从左侧取腰3—5椎3个夹脊穴及左侧委中穴自上而下行相应手法，术毕嘱患者立即下床活动，患者在怀疑中先行翻身，感觉灵便后再行下床活动，前俯后仰左右扭转都灵便自如，自觉疼痛不适之感至少解除大半，患者顿呼“神技”。【按语】本病案虽然MRI检查提示腰椎间盘突出，伴椎管狭窄。但从体征分析患者腰痛无下肢放射痛、牵扯痛及发麻、发凉等阳性体征，直腿抬高试验及加强实验均无异常，虽影像提示为腰椎间盘突出伴继发性椎管狭窄，但临床仔细辨证应属“急性腰扭伤”范畴。患者有慢性腰痛史，肌肉早已劳损，局部经络痹阻，不能承受弯腰抬物时所用猛力，致局部血脉破损，离经之血变成淤，瘀则气滞故胀痛明显，结合舌质脉象，故辨证为：急性腰扭伤（气滞血瘀型）。治疗时采用行急刺手法且左右皆刺，急刺时急进急出并摇大针孔加强针感，患者疼痛在右侧，先行右侧针刺以引邪外出，再行左侧针刺以引气左行致左右平衡，以达调和之效。选穴上*师重用夹脊穴同时配合远端取穴，夹脊穴从属于督脉和足太阳膀胱经，与脏腑密切相关，是体内脏腑与背部体表相连通的点，其联络途径，也是以督脉和足太阳膀胱经的联络为基础，借助于气街径路与上下、左右、前后经脉之气沟通，从而使夹脊穴成为督脉和足太阳经脉气的转输点。本病例定位在足太阳膀胱经，但范围较宽，不局限于某一点，若针对阳性点一一针刺，则显得漫无目的，所以选用夹脊穴可起到提纲挈领之效。同时根据上病下治原则和“腰背委中求之”经验用穴，在双侧委中急刺，得气出针以达引气下行之效。二、腰腿痛病案：曾某，女，60岁，退休职工；因腰痛伴右下肢牵扯痛两天就诊；诉两天前受寒后突然出现腰部剧烈胀痛伴右下肢牵扯痛，站立、行走受限，平卧稍缓解，起卧翻身困难，腰背部沉重无比，夜间痛甚，纳可，眠差，二便调，口服止痛药2天，疼痛无明显改善，弯腰拄拐跛行至我院就诊。摄腰椎CT片示：L4-5、L5-S1椎间盘向右后突出。查体：患者腰部生理曲度变直，微向右側弯，两侧肌肉紧张板结有压痛，右秩边穴压痛（+++），直腿抬高实验（++），双委中穴附近有明显迂曲的静脉鼓出，舌红苔白脉紧；嘱患者卷起裤脚，赤脚站立在报纸上，给予双委中三棱针刺络放血，出针时瘀血喷溅一尺远，放血后疼痛明显减轻，当夜安静入睡。其后配合针刺腰臀部穴位治疗10天后患者痊愈。按：本病案是跟随**主任专家门诊时所遇，并在郭主任指导下治疗的典型病案，“腰部剧烈疼痛伴右下肢牵扯痛，腰背部沉重无比。”正好如《素问.刺腰痛篇》所述“引项脊尻背如重状”，即痛时牵引项脊尻背，背部好象担负着沉重的东西一样。书中同时提出治疗方案“刺其郄中太阳正经出血”，郄中及委中，即在膀胱经合穴委中处刺出其恶血。为何选委中穴，《灵枢-经脉篇》膀胱足太阳之脉…循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊、贯臀、入腘中；其支者，从膊内左右，别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外从后廉下合腘中。原来“腘中”是太阳经下行入膝关节的重要交汇点，经气充足，但两经交汇处又极易阻塞，所以本类型腰痛多伴局部静脉迂曲。《四总穴歌》云“腰背委中求”，但委中如何刺激才能发挥祛瘀通经止痛之效？本处给了我们一个明确的答复，对于“引项脊尻背如重状”腰痛治疗时，委中点刺放血常常取得显著疗效。而且郭主任建议患者最好取站立位放血，使得下肢血流压力增大，便于流出，疗效更佳。典型病案加上经典治疗，难怪患者放血后疼痛明显减轻，当夜即可安静入睡，真是效如桴鼓，值得推广。三、网球肘病案：刘某、女、58岁、退休工人。初诊（2014年02月16日）患者因“右肘外侧疼痛伴活动受限1月余加重3天”前来我院就诊。患者形体偏胖，好冬泳，1月前游泳后出现右肘外侧疼痛，休息并热敷后有好转，未给特殊处理，仍继续冬泳，右肘疼痛持续性加重，休息、热敷不能缓解，自购芬必得内服也无效，右上肢不能旋转、屈伸、持物不稳，肘部酸痛麻木，难以入眠。查体：右肘外侧微肿不红，有压痛，以肱骨外上髁部最为明显，屈伸、旋转受限。舌质淡，苔白微滑腻，脉浮滑。CR片：右肘部骨质未见明显异常。中医诊断：肘痹（寒凝经脉，阳气郁痹）；西医诊断：右肱骨外上髁炎。治疗先针刺大椎、右侧阿是穴、双侧外关，得气后先留针配合TDP照射30分钟，30分钟后行针，从大椎开始，再阿是、双外关，得气后行大幅度提插捻转，再摇大针孔出针，患者术毕即感右侧肘部疼痛明显缓解，旋转、屈伸灵便，手端茶杯已较轻松。再给予当归四逆汤加减，以温经散寒、通脉止痛。处方：当归15克、白芍15克、桂枝12克、桑枝20克、细辛3克、通草10克、羌活12克、甘草10克、大枣10克、生姜3片。水煎取汁，分3次服，每日1剂。并嘱患者暂停冬泳，早晚坚持做八段锦之“双手托天理三焦”功能锻炼操10—15分钟。二诊（2014年02月21日）患者诉上次治疗再配合服药5剂后，右肘关节疼痛明显减轻，屈伸、旋转自如，受寒后疼痛有所反复，热敷后可缓解。守上方加丹参15克，再服用5剂，并继续暂停冬泳，早晚坚持做八段锦之“双手托天理三焦”功能锻炼操10—15分钟。三诊（2014年02月28日）患者诉右肘关节疼痛基本解除，屈伸、旋转自如，提拿重物无影响，继续服上方5剂巩固疗效。随访半年未复发。按：肱骨外上髁炎是由于肱骨外上髁周围的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织由于长期的劳损，导致肌腱和软组织部分纤维撕裂或损伤，发生慢性无菌性炎症，或因摩擦造成骨膜创伤，引起骨膜炎，导致关节内外粘连，阻碍肘关节活动所致。《内经》云：“女子六七、三阳脉衰于上，面皆焦、发始白。”患者女、58岁，早过了六七之岁，阳气已经衰弱，再加上长期坚持冬泳，导致寒气趁虚而入，留滞于经络之中，遇邪而诱发，局部经络瘀阻不通，不通则痛，发而为“肘痹症”。治疗上当以“温经散寒、通络止痛”为主。根据此患者的病因、病机，先针刺大椎、阿是、双侧外关穴，得气留针配合TDP照射30分钟，一则给予局部温度、汇集阳气，以对抗寒邪；二来留针候气以聚力诛邪。待正气已足、阳气已盛，就开始发起总攻。先取三阳经之总汇大椎穴，以振奋卫阳、解表散寒；再取阿是穴定点攻击病邪；最后取双侧外关以引邪外出。全程行针皆用大幅度提插捻转，再摇大针孔出针，以驱邪外出。术毕，病邪已去大半，故疼痛明显缓解，活动自如。为防病邪残留，聚而复发，再用当归四逆汤加减治疗断后，当归四逆汤是伤寒厥阴病“血虚肝寒手足冷”之主方。主治素体血虚而又经脉受寒，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝之症。临床证明凡属素体血虚、寒客经脉为患的疾病，用本方随症加减，均可收到较佳疗效。症状减轻后守前方去葛根、姜黄，加丹参以增强其活血通经、通络止痛之力。在治疗之外，患者自身的锻炼非常重要，八段锦之“双手托天理三焦”之改进版对于阳气的升发，肢体的伸展，筋骨的拉伸都有非常好的辅助功效，只要持之以恒、循序渐进的锻炼，就可促使颈、肩、肘各部之关节气脉畅通，舒展有力。综上所述，**老师在临床中十分注重辨病与辨证的有机结合，辩证是关键，在辩证准确的前提下再选择熟练的运用各种方法治疗疾病，达到痊愈。在众多方法之中因其准