中西医结合-孕期的监护与保健

孕期的监护与保健1目的要求熟悉产前检查的四部手法熟悉妊娠期常见病症及其处理了解胎儿及其成熟度的监护2孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。这些变化、一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的变化,那么孕妇和胎儿均可出现病理情况成为高危妊娠。3通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症〔如妊高征、心脏病合并妊娠等〕，及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。4

孕期监护包括产前检查对胎儿监护对胎盘及胎儿成熟度的监测5围生期围生期是指产前、产时和产后的一段时期。我国对围生期的规定是：从妊娠满28周〔即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm〕至产后1周。6产前检查(一〕产前检查的时间产前检查的时间应从确诊早孕时开始。除行双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常外，必须测量血压作为根底血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。7对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。8产前检查应从确定早孕开始。妊娠20～36周期间每4周检查一次；妊娠36周起每周检查一次。即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。9〔二〕首次产前检查应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。⒈病史〔1〕询问孕妇姓名、年龄、孕次、产次、籍贯、职业、住址及配偶姓名、职业。10〔2〕推算预产期问清末次月经日期，推算预产期。推算方法是按末次月经第一日算起。月份减3或加9，日数加7，例如末次月经第一日是公历2008年10月21日，预产期应为2009年7月28日。11假设孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反响开始出现的时间、胎动开始时间、宫高加以估计。12〔3〕月经史及既往孕产史。〔4〕既往史及手术史。13〔5〕本次妊娠过程了解妊娠早期有无早孕反响、病毒感染及用药史；胎动开始的时间；有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等病症。14〔6〕家族史询问家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。有无遗传病家族史。15〔7〕丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病等。16产前检查

⒉全身检查包括全身检查，如孕妇的营养、发育、神、色、步态、乳房、乳头有无异常、下肢有无浮肿等，测量体重与血压，必要时重复心、肺、肝、肾，以及血尿常规化验。17产前检查

⒊产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。18〔l〕腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。19l〕视诊注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术疤痕及水肿等。腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能。20腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出〔尖腹，多见于初产妇〕或腹部向下悬垂〔悬垂腹，多见于经产妇〕，应考虑可能伴有骨盆狭窄。212〕触诊注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌别离，并注意羊水多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测宫高及腹围值。随后四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。22产科检查-腹部检查第1步两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度．然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿局部。假设为胎头那么硬而圆且有浮球感；假设为胎臀那么软而宽且形状略不规那么；23

第2步左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。24

第3步右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。25

第4步左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。2627产科检查-骨盆测量〔2〕骨盆测量骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的工程。有骨盆外测量和骨盆内测量两种：281〕骨盆外测量：虽不能测出骨盆内径，但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。由于操作简便，临床至今仍广泛应用，用骨盆测量器测量以下径线：29髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28Cm。以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。30

骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度。31坐骨结节间径〔出口横径〕：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，使髋关节和膝关节全屈。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，假设其间能容纳成人手拳，那么大于8.5cm。32

出口后矢状径为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。

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耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90℃，小于80℃为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度.34产科检查-骨盆测量〔2〕骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以滑润油，动作应轻柔。主要测量的径线有：351〕对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm。假设中指尖触不到骶岬上缘，表示对角径>12.5cm。36对角径值减去1.5-2cm为真结合径，为骨盆入口前后径的长度，正常值为11cm。372〕坐骨棘间径测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。383〕坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。假设能容纳3横指〔约5.5～6cm〕为正常，否那么属中骨盆狭窄。39〔3〕阴道检查孕妇于妊娠早期初诊时，应行双合诊。假设于妊娠24周以后进行首次检查，可同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，那么应防止不必要的阴道检查。40〔4〕肛诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。41产科检查〔5〕绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、宫高、腹围、B超双顶径值、尿蛋白、尿雌激素／肌酐〔E／C〕比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值。分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化。424．辅助检查除常规检查血常规、血型及尿常规，还应根据具体情况作以下检查：1〕出现妊娠期合并症，进行肝功、生化、电解质、心电图、乙两对半等项检查。432〕B型超声检查。3〕对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血AFP、羊水细胞培养行染色体核型分析等。44复诊产前检查

复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠。复诊产前检查的内容应包括：

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1．询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。46

2．测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。3．复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，测宫高及腹围，判断是否与妊娠周数相符。4．进行孕期卫生宣教，预约复诊日期。47中医对妊娠期的保健劳逸结合调节饮食慎行房事注意胎教用药宜慎定期产检48胎儿及其成熟度的监护〔一〕确定是否为高危儿高危儿包括：孕龄<37周或≥42周；出生体重<2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后1分钟内Apgar评分0～3分；产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。49〔二〕胎儿宫内情况的监护1．妊娠早期妇检；B型超声检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心。502．妊娠中期测量宫高腹围；B型超声检查从妊娠22周起，胎头双顶径值每周约增加0.22cm；于妊娠20周开始行胎心率的监测。513．妊娠晚期〔1〕测量宫高腹围，胎动计数，胎心监测。B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。52〔2)羊膜镜检查利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色，判断胎儿安危，到达监测胎儿的目的。53〔3〕胎儿心电图监测胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。胎儿心电图是较好的监护方法，临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周屡次监测。5455〔4〕胎儿电子监测其优点是不受宫缩影响，能连续观察并记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。5657〔5〕胎儿生物物理监测：综合胎心电子监护及B型超声所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法。58Manning评分法指标2分（正常）0分（异常）NST(20min)≥2次胎动，FHR加速，振幅≥15bpm，持续≥15s＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，持续＜15sFBM(30min)≥1次，持续≥30s无或持续＜30sFM(30min)≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动FT≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸展缓解，部分恢复到屈曲AFV≥1个羊水暗区，最大羊水池垂直Φ≥2cm无或最大羊水池垂直Φ＜2cm59胎儿及其成熟度的监护〔三〕胎盘功能检查胎盘功能检查能间接判断胎儿状态，对胎儿进行孕期的宫内监护，使能够早期发现隐性胎儿窘迫。60

1．胎动是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。12小时＞30次为正常。612．测定孕妇24小时尿中E3：＞15mg/24h尿为正常值；10～15mg/24h尿为警戒值；＜10mg/24h尿为危险值；妊娠晚期屡次＜10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。62也可监测孕妇随意尿的雌激素/肌酐〔E／C〕比值，估计胎儿胎盘单位功能:E／C比值＞15为正常值，10～15为警戒值，＜10为危险值。633．测定孕妇血清游离E3妊娠足月该值的下限为40nmol/L。644．测定孕妇血清胎盘生乳素〔HPL〕妊娠足月HPL值为4～11mg／Ｌ，假设该值于妊娠足月＜4mg／L或突然降低50％，提示胎盘功能低下。655．测定孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白假设该值于妊娠足月＜170mg/L，提示胎盘功能低下。666．缩宫素激惹试验无应激试验无反响〔阴性〕者需作该试验。阳性〔指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下〕，提示胎盘功能减退。677．阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数〔EI〕＜10％，致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数＞10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。8．B型超声行胎儿生物物理监测，有实用价值。68〔四〕胎儿成熟度检查1．正确推算妊娠周数692．宫高腹围估算胎儿大小。简易的胎儿体重估算方法为：宫高〔cm〕×腹围〔cm〕＋200。703．B超测胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟；假设见三级胎盘〔绒毛膜板与基底板相连，形成明显胎盘小叶〕，提示胎盘已成熟。714．检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值〔L/S)假设该值＞2，提示胎儿肺成熟。可进行能快速得出结果的羊水泡沫试验，假设两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺己成熟。725．检测羊水中肌酐≥176.8umol／L〔2mg％〕，提示胎儿肾己成熟。6．检测羊水中胆红素类物质值假设用ΔOD450测该值<0.02，提示胎儿肝已成熟。737．检测羊水中淀粉酶值≥450U／L，提示胎儿唾液腺已成熟。8．检测羊水中含脂肪细胞出现率达20％，提示胎儿皮肤已成熟。74妊娠期常见病症及其处理消化系统病症贫血腰背痛下肢及外阴静脉曲张下肢肌肉痉挛下肢浮肿痔便秘仰卧位低血压751．消化系统病症于妊娠早期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生素B610～20mg，每日3次口服：消化不良者，可给予维生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸1ml同服，每日3次；也可服用开胃健脾理气中药。假设己属妊娠剧吐，那么按该病处理。762．贫血孕妇于妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显缺乏，应适时补充铁剂，如富马酸亚铁0.2g或硫酸亚铁0.3g，每日１次口服预防贫血。773．腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。假设腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛片。784．下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量防止长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高低肢以利静脉回