高级 第3章 照护评估 实操案例选择题附有答案

高级第3章照护评估实操案例选择题[复制]1.李爷爷，78岁，文盲，肺癌晚期，发生全身骨转移，住在护理院进行保守治疗。主诉肋骨疼痛难忍，大汗淋漓。（1）下列哪项疼痛评估工具不适用于李爷爷（）[单选题]*A.数字评分法（NRS）B.视觉模拟疼痛量表（VAS）C.疼痛问卷表（MPQ）(正确答案)D.面部表情分级评分（FRS）E.词语等级量表（VRS）参考解析：难度系数为C-A2-3。疼痛评估工具有：视觉模拟疼痛量表（VAS）、词语等级量表（VRS）、数字评分法（NRS）和Wong-Banker面部表情分级评分（FRS），以上量表易于老年人理解，但疼痛问卷表（MPQ）操作繁琐，需要患者具有一定的阅读能力，故不适用于文盲的李爷爷。（2）照护人员利用焦虑自评量表对李爷爷进行了评估，分数在70分以上，属于（）[单选题]*A.无焦虑B.轻度焦虑C.中度焦虑D.重度焦虑(正确答案)E.极重度焦虑参考解析：难度系数为C-A2-3。按照我国常规结果，焦虑自评量表标准分的分界值为50分；其中50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。（3）以下哪项应对措施是错误的（）[单选题]*A.向爷爷解释癌性疼痛是正常的，忍一忍就过去了(正确答案)B.评估疼痛的强度、性质、持续时间C.评估疼痛的部位、伴随症状D.立即告知护士及医生E.心理护理，安抚李爷爷参考解析：难度系数为C-A2-3。癌性疼痛不仅对患者带来痛苦，还会带来一系列影响，如失眠、焦虑、抑郁等，使患者对生活失去信心，甚至产生轻生的念头，所以照护人员应积极应对患者的疼痛感受，给予患者及时的止痛治疗。2.丁奶奶，80岁，初中文化，在家上厕所时不慎跌倒致左侧股骨颈骨折，经医院保守治疗半个月后入住某养老机构，身高156cm，体重44kg，平车推送入院。入院后丁奶奶因为害怕疼痛，从不主动翻身，尾骶部出现3*5cm的水泡，表面完整无破溃。（1）入院时对丁奶奶评估重点应该是（）[单选题]*A.营养评估B.跌倒评估C.压力性损伤评估(正确答案)D.疼痛评估E.以上都是参考解析：难度系数为C-A2-3。根据老人的病情，由于跌倒导致长期卧床，且活动受限、营养状况差、老人自主活动能力差，所以评估重点应该放在压力性损伤评估上，排除是否存在带入压力性损伤。（2）根据丁奶奶的表现，应判断为第几期压力性损伤（）[单选题]*A.1期压力性损伤B.2期压力性损伤(正确答案)C.3期压力性损伤D.4期压力性损伤E.不可分期压力性损伤参考解析：难度系数为C-A2-4。压力性损伤可分为六期，其中2期压力性损伤表现为：真皮层部分缺损，有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。（3）下列做法错误的是（）[单选题]*A.水泡无破损，可以不用上报，勤翻身即可(正确答案)B.在本班内报送单元护士长C.填写压力性损伤报告表D.建立翻身卡，每2小时更换体E.使用气垫床，减轻受压部位的压力参考解析：难度系数为C-A2-3。发生机构内压力性损伤的应该立即上报，隐瞒不报的一经发现按相应规定处罚。3.张爷爷，86岁，退伍军人。1年前出现健忘现象，出门后找不到回家的路，1个月前入住养老机构，张爷爷经常在走廊里游荡，找不到自己的房间，口中念念有词，总是怀疑护理员拿走了他的东西，有时打骂护理员，偶尔玩弄自己的排泄物。（1）张爷爷对某些毫无根据或不符事实或根本不存在的事情，产生错误的想法且不听他人劝告的精神状态是指（）[单选题]*A.妄想(正确答案)B.幻觉C.错觉D.错认E.以上都不对参考解析：难度系数为C-B2-3。妄想是指老年人对某些毫无根据，或不符事实或根本不存在的事情，产生错误的想法且不听他人劝告。中期时大约有40%的老年人会出现妄想症状，主要表现为被害妄想（首位），被窃、嫉妒妄想次之，其他还有被遗弃妄想等。（2）根据张爷爷的表现，可以判断他出现了哪些失智症症状（）[单选题]*A.记忆能力下降B.视空间功能障碍C.妄想D.攻击性行为E.以上都是(正确答案)参考解析：难度系数为C-B2-3。失智症症状包括认知功能障碍、精神行为症状、日常生活和社会生活能力降低，案例中提到的记忆能力下降、视空间功能障碍属于认知功能障碍，妄想、攻击性行为属于精神行为症状。（3）根据张爷爷的表现，可判断他处于失智症的哪一期（）[单选题]*A.失智症前期B.失智症初期C.失智症中期(正确答案)D.失智症晚期E.以上都不对参考解析：难度系数为C-B2-4。失智症中期表现为近期记忆力、远期记忆力均有明显障碍，计算力明显减退，徘徊，多动，Kluver-Bucy综合征（又称颞叶切除后行为变态综合征，是一种较罕见的神经精神障碍引起的综合征，其特征为视觉失认、口部探索、饮食习惯改变、对视觉刺激过度注意、平静淡漠、性欲增强等，此外还有一些表现如失语、遗忘），独立生活困难，处于一定的受监督和被帮助状态。4.王爷爷，82岁，因老房子拆迁，子女将其送入养老机构接受照护。入院时，爷爷拄拐步行入院，高血压已有20余年，口服降压药，血压控制较好，双眼患有白内障，食物模糊，有飞影现象。（1）作为照护者，发现王爷爷有跌倒的风险，首先要对基本情况进行评估，主要内容包括（）[单选题]*①意识状态②疼痛③自理能力④焦虑⑤跌倒史⑥生活习惯A.①②③④B.①③⑤⑥(正确答案)C.①②⑤⑥D.③④⑤⑥E.②④⑤⑥参考解析：难度系数为C-A2-4。评估老年人基本情况，包括年龄、病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力、视力情况、跌倒史、生活习惯等。（2）跌倒评估的量表中，被视为平衡功能评估的金标准是（）[单选题]*A.Morse跌倒评估量表B.老年人跌倒风险评估量表C.Berg平衡量表(正确答案)D.托马斯跌倒评估风险评估工具E.居家跌倒筛查工具参考解析：难度系数为C-A2-3。Berg平衡量表(BergBalanceScale)被视为平衡功能评估的金标准。该量表要求受试者做出包括由坐到站、无支撑站立、无支撑坐下、由站到坐、转移、并脚站立、闭目站立、手臂前伸、弯腰拾物、转头向后看、原地转圈、双足前后站立、双足交替踏台阶、单脚站立等14个项目，每个项目根据受试者的完成情况评定为0～4分，满分为56分。得分越低表明平衡功能越差，跌倒的可能性也越大。（3）入院后第10天，王爷爷夜间起床去卫生间时发生跌倒，你认为以下哪项措施是错误的（）[单选题]*A.不急于扶起老人，评估老人意识、疼痛的部位、肢体活动情况B.老人主诉膝盖处轻微疼痛，肢体活动正常，可将其转移到床上C.立即告知值班医护人员，协助测量生命体征D.经医生查体后，老人无骨折仅有膝盖处皮肤擦伤，故无需上报护理部(正确答案)E.分析老人跌倒的原因，落实整改措施，防止再次发生跌倒参考解析：难度系数为C-A2-3。老人在养老机构发生跌倒，应按照养老机构的制度按差错事故或不良事件及时上报护理部，并进行进行有分析、讨论，落实改进措施。5.张奶奶，86岁，初中文化，退休前是一家企业的管理者，近一年来常常走失，近期记忆下降，总认为自己还在上班，要赶着去开会，患有2型糖尿病15年，口服二甲双胍片，血糖控制较好，现子女因自身年龄偏大，无精力再照护张奶奶，将老人送到养老机构。（1）养老机构接收张奶奶，你认为应该对其进行哪些方面的评估（）[单选题]*①认知能力评估②精神行为症状评估③日常生活能力评估④社会功能评估A.①②③B.②③④C.①②③④(正确答案)D.①③④E.①②④参考解析：难度系数为C-A1-3。全面的认知症的评估内容包括：认知能力评估、精神行为症状评估、日常生活能力评估、社会功能评估（2）照护人员为张奶奶进行失智症评估，以下有关失智症筛查量表的描述，你认为哪项不妥（）[单选题]*A.MMSE量表是临床上最常用的认知症筛查量表B.CDT画钟实验操作最为简单C.MoCA蒙特利尔认知评估量表的敏感度较高D.MMSE量表容易受患者教育程度的影响E.MMSE量表评估结果可作为诊断认知症的指标(正确答案)参考解析：难度系数为C-B2-3。MMSE量表通常不作为结果指标，需要结合其他测试、神经影像学和生化等检测综合分析。（3）根据评估人员的评估结果，张奶奶MMSE量表的最终得分为18分，请判定其程度（）[单选题]*A.正常B.轻度认知功能障碍C.中度认知功能障碍(正确答案)D.中度认知功能障碍E.极重度认知功能障碍参考解析：难度系数为C-A2-3。MMSE量表得分27-30分为正常，21-26分为轻度，10-20分为中度，＜10分为重度。6.王奶奶，90岁，身高154cm，体重43KG，由家属推轮椅入住机构，此时评估师正要为王奶奶进行营养评估。（1）王奶奶的BMI属于（）[单选题]*A.体重过低(正确答案)B.正常C.超重D.肥胖E.以上均不对参考解析：难度系数为C-A1-3。BMI=体重（kg）/身高（m）²，王奶奶的BMI为18.1，小于18.5，属于体重过低。（2）评估师在为王奶奶进行营养不良风险初筛时，其得分为11分，表示（）[单选题]*A.提示营养状况良好，无需进行后续评估B.提示有营养不良风险，需要继续评估(正确答案)C.提示营养状况良好，需要继续评估D.提示有营养不良E.以上均不对参考解析：难度系数为C-A1-3。初筛总分＜12分提示有营养不良风险，继续评估。（3）在评估师继续为王奶奶进行营养不良风险评估后，其总分为17分，表示（）[单选题]*A.提示营养状况良好B.提示有营养不良风险C.提示有营养不良(正确答案)D.提示是超重型营养不良E.以上均不对参考解析：难度系数为C-A1-3。营养不良风险评估总分（初筛+评估）≤17分，表示有营养不良。7.林爷爷，85岁，由家属陪同下步行入住养老机构，评估师为其进行Berg平衡量表评估。（1）评估师嘱林爷爷闭目站立，爷爷闭目后，在家属的看护下站立了10秒，得分（）[单选题]*A.4B.3(正确答案)C.2D.1E.0参考解析：难度系数为C-A2-3。4分：能够安全站立10秒；3分：能够在监护下站立10秒；2分：能够站立3秒；1分：闭眼时不能站立3秒但睁眼站立时能保持稳定。（2）在完成原地转圈时，林爷爷慢慢地向右转一圈，用时超过8秒，得分（）[单选题]*A.4B.3C.2D.1(正确答案)E.0参考解析：难度系数为C-A2-3。4分：能两个方向用4秒或更短的时间安全的转一圈；3分：只能在一个方向用4秒或更短的时间安全的转一圈；2分：能够安全的转一圈但用时超过4秒；1分：转身时需要密切监护或言语提示0分。（3）林爷爷完成Berg平衡量表评估得分为39分，说明（）[单选题]*A.限制轮椅B.辅助下步行(正确答案)C.完全独立D.无跌倒风险E.以上均不对参考解析：难度系数为C-A2-3。评分＜40分，有跌倒的危险，得分越低表示平衡功能越差，跌倒的可能性越大。0～20分，限制轮椅；21～40分，辅助下步行；41～56分；完全独立。8.吴爷爷82岁，大学退休教授，患有前列腺癌晚期，现保守治疗入住某护理型养老机构，有留置尿管。（1）评估师在给吴爷爷进行疼痛评估时应该从哪些方面进行（）[单选题]*A.疼痛强度B.疼痛性质C.疼痛持续时间D.疼痛部位E.以上均是(正确答案)参考解析：难度系数为C-A2-1。疼痛评估的内容：疼痛强度、性质、持续时间、部位、伴随症状、加重或缓解因素、治疗效果、疼痛是否与情绪、心理、社会因素有关等。（2）评估师在给吴爷爷进行疼痛评估时应该使用下列哪个评估工具（）[单选题]*A.视觉模拟疼痛量表(VAS)B.全面疼痛评估表C.Wong-Banker面部表情分级评分(FRS)D.数字评分法(NRS)E.以上均可(正确答案)参考解析：难度系数为C-A2-3。疼痛评估工具有：视觉模拟疼痛量表(VAS)、词语等级量表(VRS)、数字评分法(NRS)和Wong-Banker面部表情分级评分(FRS)，其中数字评分法(NRS)和Wong-Banker面部表情分级评分(FRS)易于理解，较适用于对老年人疼痛的评估，也可采用“全面疼痛评估表”，由于吴爷爷为大学退休教授，所以以上量表都可以使用。（3）以下做法错误的是（）[单选题]*A.吴爷爷主诉疼痛数字评分为4分，评估师不认可，认为吴爷爷评高了(正确答案)B.当吴爷爷主诉疼痛难耐时，护理员应该立即呼叫医生给予处理C.疼痛是主观感受，应该由评估对象告知疼痛程度D.服用止痛药物后护理员应该评估用药效果E.服用止痛药物后护理员应该观察是否出现用药后不良反应参考解析：难度系数为C-A2-3。疼痛是实际或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，是主观感受，而不是由评估师观察后决定疼痛程度。9.爷喝牛奶时爷爷出现剧烈呛咳，咳嗽持续了半分钟。（1）接下来护理员应该（）[单选题]*A.保持爷爷呼吸道通畅，劝解爷爷不要紧张B.立即呼叫医护人员C.向护士反馈情况D.等情况稳定，评估陈爷爷的吞咽情况E.以上均是(正确答案)参考解析：难度系数为C-A2-3。当老年人出现呛咳时，护理员应该第一时间处理并呼叫医护人员，再对老年人进行吞咽情况的评估，以防止下次再出现进食呛咳或噎食的情况。（2）评估师为陈爷爷进行吞咽功能的评估时应该了解其（）[单选题]*A.牙齿状况B.是否发生过脑血管意外C.饮食习惯D.发生呛咳时进食的种类E.以上均是(正确答案)参考解析：难度系数为C-A2-2。评估老年人的基本情况：牙齿状况、是否发生过脑血管意外、饮食习惯等信息。（3）在为陈爷爷进行洼田试验时，陈爷爷表现为频繁呛咳，不能全部咽下，其等级为（）[单选题]*A.1级B.2级C.3级D.4级E.5级(正确答案)参考解析：难度系数为C-A2-3。洼田饮水试验结果分级：1级：在5秒内一次性喝完，无呛咳、停顿；2级：1次喝完，超过5秒，或分2次喝完，无呛咳、停顿；3级：能一次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。10.李爷爷80岁，长期独居，家属不放心其一个人居家养老，将爷爷送到养老机构进行修养，来的时候李爷爷非常抗拒入住机构，情绪激动，反复强调要回家。（1）根据李爷爷的情况，评估师应该重点培训什么内容（）[单选题]*A.跌倒的评估B.走失的评估C.营养的评估D.焦虑的评估(正确答案)E.认知功能的评估参考解析：难度系数为C-A2-3。焦虑是指个体感受到威胁时，心理上出现的一种紧张和不愉快的情绪反应，表现为紧张、不安、焦躁、难以入睡等，李爷爷因为改变了其生活环境，心理上出现了紧张、焦虑的情绪，故重点评估内容为焦虑。（2）评估师运用汉密尔顿焦虑量表为李爷爷进行焦虑的评估，最后得分为16分，提示（）[单选题]*A.严重焦虑B.明显焦虑C.有肯定的焦虑(正确答案)D.可能有焦虑E.没有焦虑参考解析：难度系数为C-A2-3。总分＞29分，提示严重焦虑；＞21分，提示有明显焦虑；＞14分，提示有肯定的焦虑；＞7分，提示可能有焦虑；＜7分，提示没有焦虑（3）根据评估结果，护理员采取的措施不当的是（）[单选题]*A.最好专人看护李爷爷B.了解李爷爷不愿意住机构的原因C.不失时机地为李爷爷做心理护理D.嘱家属近期常来机构陪伴李爷爷E.让李爷爷出院回家(正确答案)参考解析：难度系数为C-A2-3。焦虑报告表中需要描述焦虑评估结果及程度，预判老年人有无自伤或伤他的风险，并制定相应的照护措施，告知家属及管理者。发现老年人有焦虑的情况，应该先采取相应的护理措施，是否出院应由护理管理者做出决定，而非护理员。11.张奶奶82岁，入住机构2年，平时体健，一个月前听闻其最好的朋友过世，情绪抑郁寡欢，常回忆过去而谴责自己未能去看看老朋友，常主诉头疼、胃部不适，夜间睡眠易醒。（1）根据张奶奶的情况，评估师应该重点培训什么内容（）[单选题]*A.自杀的评估B.走失的评估C.抑郁的评估(正确答案)D.焦虑的评估E.认知功能的评估参考解析：难度系数为C-B1-3。根据张奶奶的表现，不难发现是抑郁的表现，老年人抑郁常伴躯体不适感，如：头痛、四肢酸痛、胃部不适，但体格检查无阳性发现。故评估师重点评估的内容为抑郁的评估。（2）评估师运用Zung抑郁自评量表为张奶奶进行抑郁的评估，总得分为47分，提示（）[单选题]*A.无抑郁症风险B.可能有轻微至轻度抑郁症(正确答案)C.有中度抑郁症D.有重度抑郁症E.以上均不对参考解析：难度系数为C-B1-3。评分指数＞0.50（总得分＜40）：无抑郁症风险；0.50-0.59（总得分40-47）：可能有轻微至轻度抑郁症；0.60-0.69（总得分48-55）：有中度至重度抑郁症；≥0.70（总得分≥56）：有重度抑郁症。（3）根据评估结果，护理员采取的措施不当的是（）[单选题]*A.要预防自杀，密切注意平时的言谈、行为B.多给予语言上的开导，鼓励奶奶多参加活动C.减少家属探视，避免外界坏消息传递给奶奶(正确答案)D.对奶奶多加关怀、关心、关爱E.针对胃部不适，在检查无阳性体征时，可遵医嘱给予安慰剂参考解析：难度系数为C-B1-3。老年抑郁需要有专人做好护理工作，家属是最了解老人的人，应该多陪陪老人，对老人多加关怀、关心、关爱，沟通时多讲一些好消息，避免坏消息的传递，以免加重老人抑郁。12.秦奶奶，75岁，近一年来常发生迷路，怀疑邻居偷她捡回来放在楼道里的一次性塑料瓶，常用邻居发生争吵，家属随后将其送入养老机构。（1）根据秦奶奶的情况，评估师应该重点评估什么内容（）[单选题]*A.自杀的评估B.走失的评估C.抑郁的评估D.焦虑的评估E.认知功能的评估(正确答案)参考解析：难度系数为C-B2-2。老年人认知功能障碍主要表现有学习记忆障碍、失语、失认、失用以及精神行为症状的改变。秦奶奶主要表现为空间失认即视空间功能障碍和妄想。（2）用MMSE量表进行评估时，不属于语言能力的二级指标的是（）[单选题]*A.命名能力B.复述能力C.阅读能力D.书写能力E.画图能力(正确答案)参考解析：难度系数为C-B2-3。语言能力的二级指标包括：命名能力、复述能力、三步命名、阅读能力、书写能力、构图能力。（3）前一次奶奶完全记住了3个名称，现在让她再重复一遍，评估师测试的是什么内容（）[单选题]*A.定向力B.记忆力C.回忆能力(正确答案)D.注意力E.语言能力参考解析：难度系数为C-B2-3。回忆能力（最高分：3分）如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍。13.邵奶奶，82岁，退休前是一名中学教师，近1年来性情大变，总是和小区工作人员告她儿子的状，说儿子不给她吃中饭，儿媳妇偷走她的退休金。社区工作人员上门家访，邵奶奶的儿子却道出一肚子苦水，说他母亲近1年来已走失3次，现在都不敢让她出门，刚吃完中饭没多久又要吃，总说我们不给她做饭，自己的存折到处藏，找不到了就说我媳妇拿走了，还在小区里到处乱说，很是苦恼，正想着把母亲送到养老机构接受专业的照护，自己年纪也大了，照护母亲使他和爱人身心俱疲。（1）结合案例，请你判断邵奶奶出现的症状属于（）[单选题]*A.心理疾病B.失智症(正确答案)C.焦虑症D.抑郁症E.精神病答案解析：难度系数为C-B2-3。结合案例，根据邵奶奶的临床表现：1年走失3次为定向力障碍，忘记吃过饭这件事为近期记忆障碍，找不到存折就怀疑媳妇偷走为妄想，可以初步判断邵奶奶患了失智症。（2）如果邵奶奶的儿子将老人送到养老机构，作为养老机构，应该给老人做哪方面的评估（）[单选题]*A.认知功能B.精神行为症状C.日常生活活动能力D.社会功能E.以上都是(正确答案)答案解析：难度系数为C-B2-3。邵奶奶患上了失智症，需进行特殊老人长期照护评估，包括认知功能、精神行为症状、日常生活活动能力和社会功能等。14.张爷爷，85岁，平时拄拐自行活动，2天前在食堂里，因为绊到了地上卷边的地毯发生跌倒，导致右侧股骨颈骨裂，家属决定采取保守治疗，继续让爷爷留在机构接受照护。（1）结合案例，请你判断张爷爷的专项评估重点是（）[单选题]*A.跌倒评估B.疼痛评估C.水肿评估D.压疮评估(正确答案)E.焦虑评估答案解析：难度系数为C-A2-4。结合案例，张爷爷已经发生了跌倒，并且导致了右侧股骨颈骨裂，所以势必要进行下肢制动，促进骨骼的愈合，在进行保守治疗期间，最容易发生压疮，所以评估重点放在压疮的评估上。（2）经过评估，爷爷Braden危险因素评估得分为9分，下列说法错误的是（）[单选题]*A.每周评估2次(正确答案)B.给予气垫床C.上报并登记D.每2小时更换体位E.加强皮肤完整性的观察答案解析：难度系数为C-A2-3。按照Braden危险因素量化评估表，评分＞18分，只做首次评估；评分≤13～18分，需每周或病情变化随时评估；评分≤12分，每3天评估一次；评分≤9分，每天评估一次，爷爷得9分，应该是每天进行压疮评估。15.某养老机构收治了一位因跌倒导致右下肢股骨颈骨折术后1.5个月的老人，78岁，男性，神志清，精神尚可，对答切题；身高170cm，体重55kg，患有2型糖尿病、高血压20余年，口服药物可控制。今天收住入院。家属告知，爷爷特别小心谨慎，从来不主动翻身或者进行床上肢体功能锻炼，更不尝试下床进行功能锻炼。（1）作为老人的照护者，应该着重哪项专项评估内容（）[单选题]*A.心理评估B.跌倒风险因素评估C.压力性损伤风险因素评估(正确答案)D.疼痛评估E.焦虑评估答案解析：难度系数为C-A2-3。老年人专项评估的内容包括：跌倒、疼痛、水肿、压疮、吞咽功能、焦虑六项内容，根据案例的分析，该老人术后长期卧床，不主动翻身或进行床上肢体功能锻炼，可以推断出重点应该评估压力性损伤风险因素评估。（2）如何进行该项评估（）[单选题]*A.排泄情况B.营养状况C.肢体活动能力D.局部皮肤情况E.以上都是(正确答案)答案解析：难度系数为C-A2-3。压力性损伤危险因素评估应从①评估老年人基本情况：包括病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况等；②评估老年人局部皮肤情况：包括有无压疮，压疮的部位、大小、深浅、分期等。16.方爷爷84岁，打算入住某养老机构，患有糖尿病、高血压20年，口服药物控制好。（1）评