海外单病种成本核算中国化

一、引言自21世纪以来，百姓的健康意识越来越强烈，对医疗水平的要求也越来越高，与此同时，医患矛盾也越来越明显。伴随着医疗事业的发展，也暴露出一些问题。医患矛盾也成为一种热门话题，不能满足百姓看病的需求，导致看不起病的现象发生。因此，我国开始了新医疗改革，以期达到解决百姓看病难的问题。二、我国医院成本核算发展历程在1979年之前，我国医院没有成本的概念。当时，我国实行的是计划经济，医院的财务收支都是由国家统一实行全额或者差额管理。到了1979年，我国医院的成本核算进入了萌芽阶段，并且在1981年国内首次对医院做出了成本核算的要求。1988年，《医院财务管理办法》提出医院设置成本核算岗位。到了1993年，我国医院成本核算又进入了探索阶段。1992年11月，财政部颁布《企业会计准则》，医院对成本核算相关研究进行探索。1999年，我国医院成本核算进入了实践阶段。2009年，医院尝试开展病种成本核算，但结果差异较大。到了2010年，国内医院成本核算逐步形成体系，2010年修订了《医院会计制度》《医院财务制度》等。可以看到，从没有成本的概念，到萌芽阶段、探索阶段、实践阶段，再到如今医院成本核算形成体系，医院成本核算从无到有、走过了很“艰难”的一段路，未来我们也相信，他也会继续朝着不断更新、不断进步、不断完善的方向前进。那么未来医院开展成本核算的思路是怎样的？首先，需要认识到成本管理在政府定价、支付、谈判、医院精细化管理、减轻患者负担等方面的重要作用；还要建立三医联动、信息互通共享机制，保证相关部门的口径统一。其次，发挥成本管理在业务活动(例如，资源配置、绩效考核、风险防控、质量管理等)中的促进作用。将成本管理纳入医疗机构常态化工作范畴，及时开发一些工具，并积极应用，形成专业团队、专业部门。最后，要在智能化发展的基础下，及时开发一些医院成本核算的统一工具和平台，并积极应用，发挥专业学会的优势，加强交流与培训，探索医院成本核算的标准建设和支撑体系。三、海外单病种成本核算“单病种成本核算”一词最早出现于20世纪60年代。单病种成本核算，是把具体的病种视为成本核算对象，汇总患者从入院到出院全流程中医院所发生的成本，进而为按病种付费提供依据。临床路径最开始由Stapleton在1974年提出。1985年，新英格兰医学中心提出使用临床路径法进行单病种成本核算，目的在于控制医疗费用。按照临床路径法的理念，按照患者的治疗过程，单病种成本分为两类：一类是临床路径成本，另一类是基本成本，我们把病种所发生的所有诊疗项目成本称之为临床路径成本，而基本成本主要由资产折旧费、大修费、管理费等分摊计算而来。由此可见，临床路径法是以项目成本为基础的。临床路径法能够控制病种成本。2001年，WazekaA通过临床路径法有效降低了住院成本。2006年，HuangHG通过临床路径法，又成功减少了平均住院天数。1952年，“作业”“作业账户”“作业会计”等相关概念最早出现于美国会计大师EricKohler教授的《会计师词典》中。1961年运用到外国医院的成本核算系统中。乔治·斯托布斯于1971年对作业相关概念做了解释。1988年，在前辈们的基础上，又产生了作业成本法。到了1991年，在原有临床路径法的基础上，Helmi和Tanju又将作业成本法运用到单病种成本核算当中来。由此可见，海内外对病种成本核算的研究已经有数十年了，至今没有消退。但是外国基于作业的临床路径单病种成本核算研究要早于我国，并且取得了比较显著的效果，拥有比我国更为丰富的实践经验。所以我国的单病种成本核算可以考虑借鉴海外的一些做法、理论成果，但也不是照抄、照搬海外的一些做法、理论成果，而应该考虑怎样将这些做法、理论成果予以中国化，使之更加符合中国的实际情况，即中国化了的单病种成本核算。这是本次研究的重点，也是以后研究的重点。四、作业成本法下的临床路径单病种成本核算截至目前，海内外对单病种成本核算的研究已经有数十年了，在这数十年间，也形成了多种多样的成本核算方法。然而，海外单病种成本核算经验告诉我们，临床路径法才是成本核算最优的选择。作业成本法下的临床路径单病种成本核算，大体可分成三个阶段：第一个阶段，科室成本核算；第二个阶段，项目成本核算；第三个阶段，病种成本核算。而作业成本法主要应用在项目成本核算上。(一)科室成本——资源成本库本文将科室分为四种：①临床科室；②医技科室；③医辅科室；④行政后勤科室。将成本分为直接成本、间接成本。医院应该先以科室为单位，汇总成本，得出每个科室的成本，即科室成本。大多数情况下，都是临床、医技这两个科室直接向各个患者提供各种服务，所以应该将医辅、行政后勤科室的成本分摊入临床科室、医技科室。在分摊的过程中，应该采用分项逐级分部结转的办法，即分摊分两次进行。第一次分摊时，将行政后勤科室成本依据一定的标准分摊入临床、医技、医辅这三个科室，作为这三个科室的间接成本。第二次分摊时，将医辅科室的科室成本按照合理的参数分摊至临床、医技这两个科室，作为这两个科室的间接成本。经过这两次的分摊，直接计入临床、医技这两个科室的直接成本，然后加上上述经过两次分摊而计入这两个科室的间接成本，就汇总出了临床科室、医技科室这两个科室成本。汇总出了临床科室、医技科室这两个科室成本，同时也就构建出了临床、医技这两个科室的资源成本库。各个科室再根据自身的情况，判断各个资源的资源动因。资源成本库依据资源动因计入到作业中心。资源成本库包括科室运营所需要的人力、财力、物力等等。例如，材料、药品等等。确定好资源动因，也就建立了资源成本库和作业中心之间的对应关系。(二)项目成本——临床路径项目成本项目成本核算就是在临床、医技这两个科室内进行的。临床、医技这两个科室应先梳理各自科室内部的业务流程，看看都有哪些业务流程，这些业务流程都可以看成是一项一项的作业，也是成本归集的最小单位。一个业务流程对应一个作业。梳理出作业之后，将拥有相同作业动因的作业归集在一起，看成是一个作业中心，进而将许许多多的业务流程归类为数量较少的几个作业中心。而作业动因就是把作业中心的成本分配到项目的桥梁，建立了作业中心与项目成本之间的对应关系。构建作业中心，其实也可以帮助各个科室更清晰地分析各个相关的业务流程，方便管理与考核。至此，已经构建出了资源成本库、资源动因、作业中心、作业动因。资源成本库中的成本按照“作业中心消耗资源、项目消耗作业”的总体思路，先后依据资源动因、作业动因分配到了项目，进而计算出了项目成本。通过这种方式计算项目成本，可以清晰地了解各个项目的成本构成。(三)病种成本病种成本=所发生的所有诊疗项目成本之和+基本成本。病种成本主要包括两部分，一部分是项目成本，这一部分的成本只要通过第二阶段所计算出的各个项目成本的简单相加就可以得出了；而另一部分就是基本成本，该成本并没有包括在病种临床路径项目成本中，也没有包括在科室成本当中。基本成本主要包括公务、福利等等，该部分成本可以根据住院床日加权平均计算得出，计算公式如下：至此，就得出了单病种成本。五、基于作业的临床路径单病种成本核算中国化难点、对策及保障措施为了更好地将基于作业的临床路径单病种成本核算予以中国化，一方面要确保核算方法的合理性，另一方面也要完善相关的软硬件设施以及成本管理制度，提高信息技术水平、医院工作人员的各项能力，进而为海外单病种成本核算的中国化做好保障。(一)海外单病种成本核算中国化难点第一，对于我国而言，作业成本法下的临床路径单病种成本核算还是一种全新的成本核算方法，在中国化的过程中，很有可能会出现某些人因为思想认识不够而不积极等情形，导致了在中国化的进程中受到了人为因素的阻碍。第二，在海外单病种成本核算中国化的进程中，可能会因为各种各样的原因，例如，相关设施设备老旧、相关人员的工作习惯等等，进而造成最终的结果偏离了实际情况，进而误导了信息使用者。第三，在实施单病种成本核算的过程中，可能会因为各种各样的原因。例如，相关系统升级或者更换等等，导致单病种成本核算不能适应于临床路径。(二)海外单病种成本核算中国化对策第一，在中国化的过程中，应综合考虑我国的国情以及市场经济体制，建立合理的成本核算方法体系。目前，我国存在着制度、软件等与医院不匹配的情形，而且缺少相关学科的人才，因此，要加强硬件体系建设。第二，树立符合我国实际情况的临床路径。作业成本法下的临床路径单病种成本核算，以临床路径为根据，所以，临床路径是否合理有效，直接决定了单病种成本核算的效果。树立合理有效的临床路径，不仅能够促进海外单病种成本核算的中国化，而且还可以降低患者的医疗费用，同时保证治疗效果。合理有效的临床路径应符合相关的质量管理标准，同时节约医疗资源，避免粗放式发展，有助于提高工作效率。完善临床路径，减少住院床日，可以有效控制病种成本。我国医院应该遵循医学，探索最优的临床路径，进而保证单病种成本核算的效率效果。第三，重视医务工作人员的人力成本。我国医院存在着粗放经营的现象，投入产出意识淡薄，依靠大量资源的消耗来换取高收入，却不重视质量方面的内功修炼。像这种粗放型的收入增长，难以长久，无法实现可持续性增长，收入的含金量低，收入增长一段时间后，资源匮乏的问题就会日益突出，进而导致成本超出收入。缺乏成本的控制与分析，造成效益少，甚至出现效益为负的现象。基于作业的临床路径单病种成本核算，有助于成本信息的公开透明，避免信息不对称的情况发生，缓和医患关系。引导医院合理使用资源。把人力作为收费的依据，重点考虑人力成本，促使药、检查成为治疗的手段，而非收益来源，避免靠卖药、检查来获取收入，使相关人员积极主动地参与到单病种成本核算当中来。第四，加强医院的信息化建设，诊疗记录予以规范化。建立健全会计记账体系。会计凭证是成本核算的依据，必须详实的做好记录、审核、保管等工作。会计凭证是否真实可靠，直接决定了成本核算的准确性，所以会计凭证是非常重要的。要做好成本核算工作，就必须认真做好会计凭证，使之科学合理、符合要求。会计凭证是各项业务活动的重要凭证、成本核算的源头。只有会计凭证准确了，成本核算才能准确。因此，建立健全会计记账体系是很重要的，是一项非常重要的工作，应该予以高度重视。所以医院应认真做好各项业务的记录工作。只有记录工作做好了，成本核算才能正常进行。第五，做好后续的跟进工作。海外单病种成本核算的中国化，顺应了当下医疗改革的潮流，也能促进医院的发展。将来的医疗水平会越来越高，如果继续沿用以前的医疗水平来核算成本，那么成本核算的结果就会脱离实际。所以在做好海外成本核算的中国化的同时，还应持续跟进各方面的发展变化情况，否则就失去中国化的意义了。(三)保障措施完善医院成本核算体系、预算体系，实现医院的公益性，实现医院的可持续发展，为海外单病种成本核算的中国化打下基础。第一，建立健全预算管理职能。最为重要的就是要建立预算指标，认真落实《医院财务制度》，设计预算指标时，重点考虑医院的服务规模。要注重预算的可行性研究，既要考虑结果，也要考虑过程。医院也可以考虑设立预算审批小组，负责检查预算是否切实可行，确保预算设计的有效性。在确保预算设计的有效性之后，要对预算的实施进行动态的监督，进而确保预算执行的有效性。树立预算指标后，就要严格执行。最后，还要按时评价预算的执行情况，建立预算评价办法。通过预算的评价，逐渐地积累经验。并且也可以将预算评价的结果，与部门和人员的绩效相挂钩。与此同时，建立起信息沟通渠道，便于监督预算的执行。第二，完善成本核算办法。根据成本的特点，选择合适的核算办法，确保费用分配的合理性。各个部门都应该参与到成本核算办法的设计中来，这样才能确保成本核算的合理性。第三，建立健全适合于医院的内部控制体系。实时记录各项资产的变动情况，并按时盘点，确保各项资产的账实相符。对于关系重大的事项，要集体决策，避免以权谋私的情况发生。对收费要实施动态的监控，防止贪污等现象的发生。医院也可以考虑实施内部审计，通过内部审计发现问题，进而改正问题。医院各层级都应该重视内部审计的作用。第四，注重技术创新。当前，技术更新越来越快，电脑等电子设备也十分普及，在医疗行业也不例外。电脑等技术在医疗行业发挥了很重要的作用。为了更好地将海外单病种成本核算予以中国化，应将医院的各个信息模块予以有效的融合，拒绝信息孤岛，共享信息。只有信息共享了，才能为中国化提供技术上的保证。医院也应注重网络工程的建设，将先进的网络技术与医院的各项系统进行有机的结合。综合考虑医院各项实际情况，设计出适合于自己的成本核算办法，提供数据传输速度，将成本核算予以自动化，进而开展成本核算，使工作人员能及时了解医院的最新情况。第五，注重人才培养。任何工作都需要人来实施，成本管理也不例外。人才也是医院发展的重要方面。医院应该培养