病案首页及病历书写规范考核试题

病案首页及病历书写规范考核试题考试为不定项选择题，多选少选不得分。1.首页的入院病情有4种选项，如患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤，此时首页中出院诊断乳腺癌或乳腺纤维瘤入院病情应选择哪项填写？（）A有（代码为1）B临床未确定（代码为2）(正确答案)C情况不明（代码为3）D无（代码为4）2.案例:患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。选择以下哪项主要诊断与主要手术正确填写？（）A主要诊断:慢性鼻窦炎B主要手术：鼻内镜下鼻中隔切开术C主要诊断:鼻中隔偏曲(正确答案)D主要手术：鼻内镜下鼻中隔矫正术(正确答案)3.患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，并非由医务人员根据患者病情决定，此种离院方式属于以下选项中的哪种情况？（）A非医嘱离院（代码为4）(正确答案)B医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）C医嘱离院（代码为1）D医嘱转院（代码为2）4.以下关于首页主要诊断选择的描述哪项是正确（）A健康危害最大(正确答案)B消耗医疗资源最多(正确答案)C住院时间最长(正确答案)D本次住院就医主要原因(正确答案)5.以下哪项诊断不可以作为主要诊断。（）A心源性猝死(正确答案)B脑干功能衰竭(正确答案)C脑干梗死D呼吸心跳骤停(正确答案)E脑死亡(正确答案)F急性非ST段抬高型心肌梗死6.关于主要诊断选择的一般原则，下列哪项选项正确。（）A病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。(正确答案)B以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。(正确答案)C以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。(正确答案)D本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。(正确答案)7.产科的主要诊断应当选择产科的

。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内

、胎数（G）、

、胎方位、胎儿和

等。A主要并发症或合并症(正确答案)B妊娠周数(正确答案)C产次（P）(正确答案)D分娩情况(正确答案)8.多个术式时，主要手术首先选择与

相对应的手术。一般是技术

、过程最复杂、

的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中

。（）A主要诊断(正确答案)B难度最大(正确答案)C风险最高(正确答案)D第一行(正确答案)9.下面关于手术与操作名称的描述哪项是正确的。（）A既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。(正确答案)B手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。(正确答案)C仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。(正确答案)D仅有操作时，依时间顺序逐行填写操作。10.案例：患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折、右胫腓骨骨折、右锁骨骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。此病人的主要诊断是（）A右侧股骨干骨折B右胫腓骨骨折C右锁骨骨折D小肠破裂(正确答案)11.案例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，病情稳定后再行腹腔镜下胆囊切除术。出院时应考虑什么做为主要诊断与主要手术。（）A急性前壁心肌梗死(正确答案)B冠状动脉支架置入术(正确答案)C用胆囊结石伴慢性胆囊炎D腹腔镜下胆囊切除术12.题目11的主要诊断与主要手术的选择原则是遵循下面哪项原则？（）A住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。B住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病做为主要诊断。(正确答案)C多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。(正确答案)D疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。13.手术记录由

书写，反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后

小时内完成。（）A住院医师、24小时B主治医师、24小时C主刀医师24小时(正确答案)DⅠ助手术医师、24小时14.手术安全核查的三个步骤：麻醉实施前核查由

主持、手术开始前核查由

主持和患者离开手术室前核查由

主持。（）A主刀医师、主刀医师、主刀医师B麻醉医师、主刀医师、巡回护士(正确答案)C主刀医师、主刀医师、巡回护士D麻醉医师、麻醉医师、主刀医师15.会诊病程应在会诊完成后（）小时内完成。A30分钟B2小时C6小时D12小时E24小时(正确答案)16.病历书写过程中出现错字时，应当用

划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）A双线(正确答案)B单线C曲线D涂改液17.入院记录应当于患者入院后

小时内完成；首程应当在患者入院

小时内完成。（）A8、24B8、12C24、8(正确答案)D24、1218.输血治疗知情同意书是指，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（）A抽血前B输血前(正确答案)C输血中D输血后19.既往史不包括下列哪项？（）A传染病史及接触史B手术外伤史C家族遗传病史(正确答案)D输血史20.病历书写不正确的是（）。A抢救记录在6小时内完成B会诊病程在会诊完成后24小时内完成C危急值病程在2小时内完成(正确答案)D转入记录在患者转入后24小时内完成21.交班记录应当在交班前由

书写完成；（）A接班医师B主治医师C住院医师D交班医师(正确答案)22.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（），由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A8小时内B24小时内C一周内(正确答案)D两周内23.2024年国家医疗质量安全改进目标包括哪些？（）A、提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率(正确答案)B、提高四级手术术前多学科讨论完成率(正确答案)C、提高关键诊疗行为相关记录完整率(正确答案)D、降低非计划重返手术室再手术率(正确答案)E、提高医疗质量安全不良事件报告率(正确答案)24.诊疗行为记录符合率包括哪些？（）A、抗菌药物使用记录符合率(正确答案)B、恶性肿瘤化学治疗记录符合率(正确答