肝性脑病患者的护理查房

肝性脑病患者

护理查房汇报人：XXX003常见护理诊断及医护合作性问题004护理措施目录001病史汇报002相关知识001病史汇报一般资料●床号：12床●姓名：李阿bing●性别：男●年龄：69岁●入院时间：2016年8月31号·主诉：结肠MT术后7年，肝转移多程治疗术后6年余。反复意识模糊9个月余，再发2入院体检●

T36、2P102次/分R18次/分BP122/82mmHg●神志不清呈昏睡状态，对刺激有反应，呼之不应答，面色晦暗未闻及及肝臭，查体不合

作。全身皮肤轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，无全身浅表淋巴结肿大。●巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颈软，

气管位置居中，胸廓外形正常，无胸壁静脉曲张叩诊呈清音，呼吸音

为清音，未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音，

腹部膨隆，腹围100CM。双侧肋缘下及下腹部下中可见陈旧性

手术疤痕，无腹壁静脉曲张，全腹轻压痛，无腹部反跳痛，肝剑突下及右肋下未触及，脾左肋下未触及，Murphy

征阴性，腹部

移动性浊音阳性。双下肢无浮肿，因查体不配合，四肢肌力无法

检查，神经系统生理反射正常，病理征未引出，扑翼样震颤阳性

,踝阵挛弱阳性。入院体检初步诊断●1、肝性脑病●2、结肠肝转移术后广泛转移(肝、腹膜、右髂)●3、自发性腹膜炎●4、不稳定性心绞痛●5、肝炎后肝硬化失代偿期伴腹水、低蛋白血症、脾肿大●6、门静脉高压●7、血小板减少症●8、慢性胃炎●9、中度贫血诊疗计划●1、按内科护理常规，

一级护理，病危通知，暂禁食，卧

床休息，注意观察神志变化。●2、完善入院常规及相关检查、(血常规、生化全套、凝

血象、心电图等)●3、遵嘱给予“门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖”降血氨、促进清

醒，“纳洛酮”促清醒，“谷胱甘肽”保肝，“奥美拉唑”护胃,“头孢曲松钠”抗感染，“肝安”补充支链氨基酸，调节肠

道菌群、利尿及对症等治疗。●4、告知患者及家属患者原病情，他们表示知情并积极配

合治疗。002相关知识●肝性脑病的概念：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。相关知识病因及发病机制●

(

一)病因及诱因：●1、各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。●2、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。●诱因：●上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。病因及发病机制●

(二)发病机制：●肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。

一般认为本病

产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成

或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏

障，引起脑功能紊乱。病因及发病机制●1、氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。●2、假神经递质●3、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说●4、色氨酸●5、锰的毒性病因及发病机制●氨中毒学说主要论点：●血氨个，进入脑zu织，引起脑的代谢和功能障碍●氨对脑的毒性作用●(1)干扰脑细胞能量代谢●(2)使脑内神经递质发生改变

●(3)抑制神经细胞膜●肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清除减少。尿素举来

源

：(1)肠道产NH3(2)肾脏产NH3

(3)肌肉产NH3鸟氨酸

循环血NH

3①NH

375%

尿素25%

②正常血氨的来源和清除尿素氨基酸肾小管

上皮细胞腺苷酸分解③ATP肝内酶系统受损肝内底物不足血氨增高的原因：鸟氨酸NH

CO₂精氨酸酶ATPNH精氨酸(1)鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环肝功能日瓜氨酸●

NH

3的清除尿素-H₂O-H₂O+H₂O血氨增高的原因：●

NH3的清除●(1)鸟氨酸循环障碍

●(2)门体侧支循环形NH血门-体分流蛋白质尿素1、

血氨增高的原因：●NH3的产生●

(1)肠道产NH3蛋白质潴留肠道细菌繁殖产

NH3

个肝硬化晚期合并肾功能障碍

氮质血症血液蛋白被肠

道细菌分解门静脉回流受阻肠粘膜淤

血、水肿尿素弥散

入肠腔上消化道出血肝硬化血氨增高的原因●NH3的产生●

(1)肠道产NH3●

(2)肾脏产NH3●通气过度导致呼碱●碳酸酐酶抑制剂●排K+类利尿剂质子泵HCO

₃

十H合H₂CO₃个H₂O

+

CO₂远端小管上皮细胞背小管管腔管周CapNHCl-血氨增高的原因●NH3的产生●

(1)肠道产NH3●

(2)肾脏产NH3●

(3)肌肉产NH3●肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解产NH3●

(4)肠道pH

的影响NH

3(易吸收)NH₄

+(不吸收)H+OH-H3

脑肝

肠体循环侧支循环尿

素尿素一鸟氨酸循环肾A病理●继发性的脑水肿。临床表现●根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，

分四期：●一期(前驱期):轻度性格改变和行为异常，应答

尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤

,脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。临床表现●二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高

等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不

随意运动及运动失调。临床表现●三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神

志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤

仍可引出，脑电图有异常波形。临床表现●四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无

法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散

大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。●扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见

到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握

病人手一分钟，能感到病人抖动。处理要点●(一)消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。●(二)减少肠内毒物的生成和吸收：●1、饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。●2、灌肠或导泻：清除肠内积食、●积血或其他含氮物。●3、抑制肠道细菌生长：口服●新霉素或甲硝唑。禁用肥皂水

灌肠处理要点●(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：●1、降氨药物●2、纠正氨基酸代谢紊乱药物●3、GABA/BZ

复合体拮抗药●4、减少门体分流●5、人工肝●

(四)对症治疗：●1、纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过2500ml/d准控制入液量。●2、保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。●3、保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。●4、防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml为标处理要点003常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题●感知改变与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关●照顾者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关●营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关●知识缺乏缺乏预防肝性脑病的有关知识004护理措施饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g,然后每3～5天增加10g,

逐渐增加至每天40～60g,以植物蛋白为主热量每日5000～6700kJ,主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6脂肪减少摄入水、钠腹水者限制摄入护理措施(一)一般护理：●1、减少饮食中蛋白质的供给量护理措施●2、加强临床护理，提供情感支持：●绝对卧床休息，专人护理，训练●病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激；●对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤；●安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。护理措施●(二)病情观察：●肝性脑病的早期征象；●观察病人思维及认知的改变；●生命体征及瞳孔变化；●肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖；●原发肝病的症状、体征。护理措施●(三)去除和避免诱发因素：●避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；●避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻；●防治感染；

禁用碱性●防止大量输液；

溶液灌肠●保持大便通畅，防止便秘，可采用●灌肠、导泻，减少毒物的吸收；●积极预防和控制上消化道出血；●禁食或限食者，避免发生低血糖。护理措施●(四)昏迷病人的护理：●病人取仰卧位，头偏向一侧；●保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；●做好口腔、眼部的护理用生理盐水纱布覆盖眼部；●保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮；●留置导尿管；●给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。护理措施●

(五)用药护理：●L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。●谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH

值偏高者不宜使用。●应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。●精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。●新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。●乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH

值5～6为宜。●葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。护理措施护理措施●

(六)心理护理：●家庭成员负担重；●照顾角色紧张；●了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难；●与照顾者共同制定照顾计划；●对清醒的病人提供情感支持。护理措施●

(七)健康指导：●1、疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免肝性脑病的诱发因素。

●2、用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要副作用，定期随访。·3、家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，及早发现，及时治疗；家属要给予病大精神支撑

和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人树立zhan

胜疾病的信心。小结●1、肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。●2、其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。●3、肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。●4、肝性脑病