手术安全核查制度(精制手工图文)

手术安全核查制度讲授：xxx14.消毒隔离制度15.交接班制度16.器械保管制度17.安全制度18.手术室护士工作职责19.器械护士工作职责20.巡回护士工作职责21.手术中突然停电的应急程序22.医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序23.发生输液反应的应急预案及程序24.发生输血反应时的应急预案及程序25.过敏反应程序26.手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序1.手术安全核查制度2.手术部分识别标示制度3.服药、注射、输液查对制度4.输血查对制度5.手术查对制度6.护理文件管理制度7.患者身份识别制度8.围手术期患者术前访视和术后支持服务制度9.护理不良事件、事故处理程序10.手术通知制度11.查对制度12.手术物品查对制度与流程13.接送患者制度目

录

contents前言手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，核查结果由手术医

师、麻醉医师和手术室护士三方共同签字确认。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。1.手术安全核查制度基本要求手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查(腕带)。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查记录单》。实施手术安全核查的内容及流程。手术安全核查制度基本要求手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。手术安全核查制度手术安全核查制度基本要求住院患者《手术安全核查记录单》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查记录单》由手术室负责保存一年。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。麻醉实施前三方按《手术安全核查记录单》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、

病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、

皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标

识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、

输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术安全核查制度·当手术涉及双侧、多个结构(手指、脚趾、病变区域)、

多平面区域(脊柱)时，应标记手术侧或部位。·经治医生在术前要明确手术切口位置.手术方式及手术.旱患者在进行手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识.标示，并与患者或家属共同确认及核对。·手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守《手术室安全核查制度》,必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。2.手术部分识别标示制度·为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。三查七对·服药、注射、输液、操作时必须严格执行“三查七对”制度。三查：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。·清点药品、或使用药前，应当检查药品质量，标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。·摆药后必须经第二人核对后方可执行。3.服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液查对制度三查七对·易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。需做过敏试验的药物，经试敏阴性后方可使用。给多种药物时要注意配伍禁忌。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品时要经过反复核对。用后保留安瓶，返回药房，及时补充。·摆药应注意查对：不用无标签或标签不清的药物；不用变色；混浊或有沉淀的药物；不用可疑药物；内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。·静脉输液应注意查对：输液瓶、输液管是否清洁、有无异物；一次性医用输液器有无过期；核对液体名称及有效期；玻璃有无裂痕，瓶盖有无松动；软包装有无漏渗、液体有无变色、混浊、沉淀；使用多种药物时注意配伍禁忌。输血查对·根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含Rt因子)、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。·查采血日期，血液有无凝块或溶血，血袋有无破损。·查对输血袋标签上供血者姓名、血型、RH、血袋号及血量与输血单是否相符，交叉配血报告有无凝集。·查患者护理单元、床号、姓名、性别、住院号、血型、RH、血袋号及血量。4.输血查对制度输血查对·输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行，并签名。输血时需注意观察，保证安全。·开始输血时，护士应在床旁观察15-20分钟，确认

患者无不适后在离开病人。输血的全过程中都必须严格观察输血反应，发现异常及时处理。·输血完毕，应保留血袋在规定时间内送至检验科，并做好登记记录。输血查对制度·进行术前准备及手术室接患者时，应查对患者姓名、床号、

性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右),麻醉方法及麻醉用药。·查对手术名称、配血报告、各项检验报告、术前用药，药物过敏试验结果等。·查无菌包内灭菌指示，手术器械是否齐全。·凡进入体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械等数目与术前是否相符，术后清查数目无

误并认真填写手术护理记录单。核对者签全名。·手术中输血、用药、严格执行查对制度。手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申请单送检，做好登记。5.手术查对制度口

0

1各项护理文件要求书写及时、准确、真是、完整、客观。口

0

2病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应按规定排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。口

0

3其他护理记录文件按规定要求书写，均妥善保存一年，消毒隔离文件按预防科要求保存。6.护理文件管理制度制度要求身份识别·护士在执行遗嘱时(注射、抽血、给药、输血或各种操作时),

必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种以上患者识别的

方法，仅以床头卡作为识别是不够的。(如核对床号姓名后在询

问病人叫什么名字等)·在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人

进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床

号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人

回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。·

昏迷、神志不清、新生儿、围手术期患者以及无自主能力的重症

患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段，并在全院个病房、ICU、急诊室、产房实施。·

护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。7.患者身份识别制度8.围手术期患者术前访视和术后支持服务制度术前访视制度术前一日巡回护士到病房查看病历，进行自我介绍，与责任护士进行沟通，了

解患者各方面情况后与患者交谈。了解患者对手术的认识程度，检检查术前准备情况。术前访视完成后认真填写对患者访视教

育记录单。介绍手术室条件、环境、手术体位、麻

醉方法以及简要的手术过程。03010204术后访视制度01手术护士参与术后第一日回访手术患者，

特殊患者也可在术后当日或几日多次访问。围手术期患者术前访视和术后支持服务制度03了解患者手术后心理状态，鼓励患者早期下床活动。02回访患者术后恢复情况，伤口疼痛情况、体位安置及有无并发症。05收集患者对手术室的工作意见，反馈信息以便及时更改。04定期门诊复查，说明手术复查的目的和意义。06护士将寻访情况在护理交班本上记录。处理程序·保护患者：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正

错误，尽可能将错误的危害降到最小。·封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并及时送检。·逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知总值人员。·登记填写《护理差错登记表》。9.护理不良事件、事故处理程序处理程序·登记填写《护理差错登记表》。·科室在一周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。·处理：根据差错的严重程度鉴定结果，分别给予口

头批评、书面检讨、经济处理、指控减分、停职反省、待岗等处理。·护理部组织进行差错分析，制定防范改进措施。护理不良事件、事故处理程序手术通知要求·根据临床科室的手术通知单，准备手术器械及辅料。·择期手术通知单应与手术前一日上午十点钟以前送至手术室。急诊手术通知可临时通知。特殊情况可先口头通知，然后补填通知单。·各种手术的器械用品等按常规准备，如需特殊准备器械，应在通知单上注明。10.手术通知制度手术通知要求·按术前诊断安排手术和手术顺序。原则上必须将无菌(清洁)手术与有菌(感染)手术分室进行。

如有实际困难，应先做无菌手术，在做有菌手术。·根据患者条件和要求，选择洗手护士，为重患者和复杂的手术应由熟练的护士配合。配合新开展的手术，护士应事先学习准备。·负责配合手术的护士，须在术前了解器械准备情况或亲自准备，以免遗漏。手术通知制度患者查对确认制度与流程·依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料·接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、

手术部位”确认。·接入手术室后：洗手护士与巡回护士共同查对；·进入手术间之后：麻醉医生查对；11.查对制度患者查对确认制度与流程·麻醉之前：手术医生与麻醉医师还必须共同与清醒患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部

位”再次的确认。·昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查·李术者切皮前：由巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可进行切皮手术。查对制度清点要点·清点内容：手术中无菌台上的所有物品。·清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医·清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。·手术物品未准确清点记录前，手术医生不得开始手术。·关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，在进行清点。12.手术物品查对制度与流程清点要点·严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入术间。·进入体腔内的纱布类物品，必须优显影标记，

一律不得见开使用，引流管等物品剪下的残段不得留在

台上，应立即弃去。·手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。·有显影标记的纱布不得覆盖伤口。手术物品查对制度与流程注意事项·接送患者一律用平车或轮椅，注意安全，防止坠落，危

重患者应与责任医生一起接送。接患者时应查对姓名、

性别、年龄、科别、床号、住院号、手术前诊断、手术

名称、手术部位等。入室后由巡回护士、麻醉医师再次

核对，方可进行手术。·协助患者上手术台、神志不清及行动不便者需两人以上搬动患者，小儿及神志不清行动不便者应适当束缚于手

术台上或有专人看护，以防坠床发生意外。·不得将首饰、手表、假牙等贵重物品带入手术室。13.接送患者制度注意事项·接送患者时，应注意保护患者头部及四肢，防止碰伤，接送意识不清患者时，途中要有人照顾，搬动患者时应轻巧稳妥，

防止推车翻倒。·手术患者应更换者服、带好帽子，方可进入手术室，将病房带出来的物品，如：病历、X

光片等物品委托巡回护士保管。·手术完毕，整理患者带入物品，手术室护士交班给手术医生及护送员，负责交还患者所在科室。·将患者轻抬于推车上，并注意保暖，全麻患者由麻醉师及护送员送到病房，脊椎麻醉及局麻患者送到病室，途中注意输液及患者情况。接送患者制度注意事项·医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时务必戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。·使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。·

进入人体组织或无菌器官的医疗用品务必到达灭菌要求。凡接触皮肤、

粘膜的器械和用品务必到达消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应

当一人一用一消毒。·无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、医学教|育网搜集整

理灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并

有明显标志。·传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔

离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。·病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、

转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。·传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。·供应室务必将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效里检测工作。14.消毒隔离制度交接班要求·值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对患者进行手术护理工作。·每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗核对物品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。·值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

交班者必须写好交班本及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，便于夜班工作。15.交接班制度交接班要求·接班中发现器械、药品数目不清，应立即查问，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生缺陷事故或物品遗失，应由接班者负责。·交班本应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、运用医学术语。·晨会交班由护士长主持，除接患者人员外都要参加，晨会内容以传达院内及护理部的各项精神为主。·交班内容：术中交班、手术室的物品，如电刀、推车、体位固定垫、手术器械等。交接班制度保管要求·器械由专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工作。·每台手术用过的器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。·每月清点、清刷、上油保养一次。·精密贵重仪器由专人保管，经常保持清洁、干燥，并建立使用规则。·器械管理人员交接班时认真清点器械数目，并记录，

交接班人在交接班本上签全名。丢失器械追究责任。16.器械保管制度·严格执行查对制度，杜绝一切缺陷事故。·输血前经二人核对后方可输入。·手术体位固定时，注意患者卧位，保护受压部位，

定时观察受压部位。防止手术患者撞伤、坠床等意外损伤。·

各种物品、药品、器械做到定位、定量、定人保

管，随时检查及时补充。抢救用物也要做到专放、

专用、专人保管。·建立手术器械、敷料交班登记单、常规手术器械卡片，供查对。17.安全制度工作职责·在护士长领导下努力为病人提供专业受尊重的，富有同情心的护理。担任器械或巡回护士等工作，负责手术前的准备和手术后的整理工作。·认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者安全，严防差错事故。·参加卫生清扫，时刻保持手术室整洁、肃静，调节空气和保持室内适宜的温度。·按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记统计工作。日清月结做到账物相符。·指导进修、实习护士和卫生员的工作。18.手术室护士工作职责工作职责·术前1d了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、

配合要点和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。·术日提前15—30min上班，再次检查手术间物品准备是否

齐全、正确，发现遗漏，及时补充。·工作严谨、细致、责任心强，严格落实查对制度和无菌技

术操作规程，认真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡、变色指示胶带交巡回护士粘贴在点数登记本上，以便随时核查。·打开无菌器械、敷料包，准备术中用物。·提前20分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查器械零件是否齐全，关节性能是否良好。协助医生铺无菌巾。19.器械护士工作职责器械护士工作职责注意事项·开始胸腔镜、腹腔镜或深部手术前，与巡回护士、第二助理一起清点器械、纱布、纱布垫、线轴、棉垫等物品的数量，每次两次，并由操作人员详细记

录在盘点本上。循环护士。闭合体腔或深部组织

并缝合皮下组织时，应单独计数、匹配物品，确保与术前物品数量相符，防止物品遗留在体腔或组织

内。·手术过程中，密切关注手术进展和需要，主动、快速、正确地运送所需器械和物品，及时收回使用过

的器械，擦去血迹，避免伤口周围积聚。对于新手术或大型手术，参加术前研讨会以熟悉手术程序和

特殊准备工作。注意事项保持无菌器械台及手术区整洁干燥。无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。负责保管切下的标本术毕交巡回护士留送病理，防止遗失。负责手术器械的清洗、烤干和上油。精密器械、显微器械应分别处理，防止损坏。带腔道的器械要用通芯捅洗。不可留有血迹。如为感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。器械护士工作职责20.巡回护士工作职责·连接各种器械和吸引装置的电源，帮助穿上手术衣，搭好脚凳，安排操作人员就位，调整灯光，清理废物桶。坚守岗位，恪尽职守，严格检查制度，术中重复口腔医生嘱咐后再执行，防止误用药。对于重大手术，要及时估计术中可能发生的意外，做好应急准备，及时

配合救援工作。·保持手术室安静、有序，监督操作人员的无菌操作。管理访客并指示他们不要

走动或进入非访客手术室。如发现访客距无菌手术台或器械台<30cm或影响手术操作的，应立即纠正。·

密切观察病情变化，保持输液通畅，纠正体位，使四肢免受压力，定期观察止

血效果，随时调节室内温度。必要时协助外科医生擦汗。·

操作时动作应轻柔。照顾病人并保暖很重要。对于非全身麻醉的患者，应加

强言语沟通，安抚患者。·

负责包扎手术切口。护送患者返回病房时，与病房护士分享注意事项。负责手术室的整理、补充所需物品、更换手术床及床单。若属特殊感染操作，应按相关要求办理。

换班护士时，患者必须与接班护士一起清点物品数量，说明病情、医嘱执行情况、病房内物品等，并在清点本上签字，如有情况通知主刀医生。必要的。·当手术没有涉及器械时，护士负责整理手术器械。01020304050607查找启用蓄观察关闭来电后记录停电蓄电池原因电池病情各仪器重新调过程及患充电维持参数整个参数者情况上报备用21.手术中突然停电的应急程序程序22.医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序预案：①

医务人员在进行医疗操作时应特别注意防止被感染的锐器划伤和刺伤。如果不小心被尖锐物体划伤或刺伤，感染了乙型肝炎、丙型肝炎或艾滋病毒，应立即挤出伤口的血液，然后用肥皂和水冲洗，然后用碘伏和酒精消毒。必要时对外壳进行翻山越岭处理，并进行血源性疾病检查和随访。②乙型肝炎、丙型肝炎阳性患者被血液或体液污染的利器刺伤后，应在24小时内抽血检查乙型肝炎和丙型肝炎抗体，并在以下时间抽血进行比对：如有必要，可同时进行。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。③被HIV阳性患者血液或体液污染的利器刺伤后，应在24小时内到实验室抽血检查HIV抗体。如有必要，同时比对患者的血液，

并在1、3、6个月时复查。同时服用赫普汀(拉米夫定)每日一粒，并通知医务室和院感科进行挂号、报告、随访等。程序：并通知医务处、

院内感染科进行

登记、上报随访。注射乙肝免疫

高价球蛋白立即挤出伤口血液抽血化验

检查伤口处理反复冲洗消毒预案：①

立即停止输液或保留静脉通路，更换其它液体。

②

报告医生并遵医嘱给药。③

情况严重者就地抢救必要时行心肺复苏。④

记录生命体征，

一般情况及抢救过程。⑤

及时报告感染科，药剂科，护理科。⑥

保留输液器和液体送检。⑦

患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。程序：23.发生输液反应的应急预案及程序更换液体和

输液器具立即停止

输液记录抢救过程观察生命体征遵医嘱给药报告医生就地抢救预案：①

立即停止输血，更换输液管，更换生理盐水。②

报告医生并遵医嘱给药。③

填写输血反应报告卡。④

怀疑溶血等严重反应，保留血袋并取患者血样一起送检。

⑤

患者家属有异议时，按有关规定对血器具进行封存。程序：24.发生输血反应时的应急预案及程序必要时填写反应报告卡抽取患者血一起送检严密观察

做好记录立即停止

输血遵医嘱

给药上报医务科更换输液管报告医生保留血袋25.过敏反应程序程序：第1步

第2步

第3步

第4步

第5步

第6步询问过敏史做过敏试验

结果判断阴性者接受治疗严格查对制度用后观察20-30分钟II预案：·当手术患者进入手术室，术前发生呼吸或心脏骤停时，应迅速建立胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管、静脉通路。应按照医生的指示给予抢救药物，并呼叫其他医务人员帮助。如有必要，准备开胸设备并进行胸内心脏按压。抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开通两条静脉通道。·术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患

者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时开放已条静脉通道。·参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，

并保留各种药物安瓶及药瓶，做到真实准确的记录抢救过程。·护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，

以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。·急救药品做到“四固定”,班班清点，完好率达100%,保证应急使用。·护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。26.手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序手术患者发生呼吸心跳