社区常见慢性病管理与护理（社区护理课件）

社区常见慢性病管理与护理目录概述01常见慢性病病人的社区护理与管理02缓和护理与临终关怀03学习目标识记1、能说出慢性病的概念和危险因素2、能说出高血压的诊断标准和分类3、能说出糖尿病诊断标准和分类4、能说出临终关怀的概念理解1、能阐述慢性病的流行病学特点和社区管理原则2、能阐述高血压的危险因素3、能说明高血压、糖尿病的社区管理流程与随访监测4、能举例说明糖尿病的健康指导5、能举例说明糖尿病的社区管理要点运用1、运用所学知识为社区高血压病人制订管理计划2、运用所学知识对社区糖尿病病人进行管理3、运用所学知识对社区临终病人提供临终关怀护理服务重点难点1、高血压、糖尿病的社区管理流程2、高血压、糖尿病的社区管理要点3、临终病人的躯体症状管理要点PART01概述目录一、慢性病的概念及其特点二、慢性病的流行病学特点三、慢性病病人的社区管理模式一、慢性病的概念及其特点分类一、按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类二、按影响程度分类一、慢性病的概念及其特点分类一、按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类1、精神和行为障碍2、呼吸系统疾病3、循环系统疾病4、消化系统疾病5、内分泌、营养代谢性疾病6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病7、恶性肿瘤一、慢性病的概念及其特点分类二、按影响程度分类（一）致命性慢性病（二）可能威胁生命的慢性病（三）非致命性慢性病癌症继续发展致命长久受折磨一、慢性病的概念及其特点危险因素一、不良的生活方式二、自然环境和社会环境三、个人的遗传和生物以及家庭因素四、精神心理因素一、慢性病的概念及其特点特点一果多因，一因多果发病隐匿，潜伏期长病程长可预防不可治愈对生活质量影响大二、慢性病的流行病学特点特点慢性病成为死亡的主要原因：WHO的调查显示西太平洋区域75%以上的死亡是由慢性非传染性疾病造成。据我国第三次居民死因调查的数据显示，慢性非传染性疾病死亡率占总死亡率的比例从90年代初的76.5%上升到82.5%。慢性病的危险因素日益流行慢性病相关的医疗费用上升三、慢性病病人的社区管理模式（一）社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于降低成本，促进社区人群的健康有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源有利于降低医疗费用三、慢性病病人的社区管理模式（二）慢性病病人的管理原则和策略原则：降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防；三级预防并重；全人群策略和高危人群策略并重；病人共同参与；加强防治行动；改变行为危险因素。策略：环境层次；共同和中间危险因素的层次；疾病早期和已明确阶段的层次。三、慢性病病人的社区管理模式（三）慢性病病人社区管理的工作任务与模式工作任务：健康调查、健康评价和健康干预。工作模式：

1、作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作；

2、利用全科的知识和技能延伸护理服务范围；

3、一专多能的综合服务能力满足社区群众多方面的需求；

4、在社区卫生服务中心、社区居委会与社区人群中起到桥梁和纽带作用；

5、与社区居委会建立良好的合作关系。三、慢性病病人的社区管理模式（四）慢性病的社区管理流程社区常见慢性病管理与护理目录概述01常见慢性病病人的社区护理与管理02缓和护理与临终关怀03PART02常见慢性病病人的社区护理与管理目录一、高血压病人的社区护理与管理二、糖尿病病人的社区护理与管理一、高血压病人的社区管理与护理（一）流行病学特点1、患病率逐年升高2、致残率和病死率高3、知晓率、治疗率和控制率偏低（二）危险因素1、不可改变的危险因素：遗传、年龄和性别2、可改变的危险因素：体重、饮食、吸烟、活动一、高血压病人的社区管理与护理毛泽东（1893年12月26日－1976年9月9日）湖南湘潭人。字润之（原作咏芝，后改润芝），笔名子任。毛泽东同志是伟大的马克思主义者，伟大的无产阶级革命家、战略家、理论家。一、高血压病人的社区管理与护理一、81岁高龄的毛泽东在长沙休养期间，先后5次到湖南省游泳馆游泳。二、1956年5月底-6月3日一连三次横渡长江一、高血压病人的社区管理与护理（三）高血压的诊断与评估诊断高血压的诊断：首次发现血压增高，在不同的时点多次测量血压，未服抗高血压药物，非同日进行3次测量，收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12kPa），可诊断为高血压。一、高血压病人的社区管理与护理（三）高血压的诊断与评估1、高血压的诊断高血压的诊断：首次发现血压增高，在不同的时点多次测量血压，未服抗高血压药物，非同日进行3次测量，收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12kPa），可诊断为高血压。一、高血压病人的社区管理与护理（三）高血压的诊断与评估2、高血压病人的心血管危险分层--血压水平分级一、高血压病人的社区管理与护理（三）高血压的诊断与评估2、高血压病人的心血管危险分层--影响预后的因素（1）心血管的危险因素：年龄≧55岁，吸烟，糖耐量受损，血脂异常，早发心血管病家族史，腹型肥胖等（2）靶器官损害：左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、肾功能受损等（3）伴随临床疾患：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、周围血管病视网膜病变、糖尿病一、高血压病人的社区管理与护理（三）高血压的诊断与评估2、高血压病人的心血管危险分层--分层影响预后的因素

高血压水平（mmHg）1级2级3级无危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危高危≧3个危险因素、靶器官损害、并存临床疾患高危高危高危一、高血压病人的社区管理与护理（四）高血压的社区管理1、高血压病人的社区管理内容＊

（1）高血压病筛查：①要求对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其免费测量血压。

②第一次测量后初步诊断；如有必要，建议转诊确诊；

2周后随访，原发性高血压纳入健康管理；继发性高血压及时转诊③高危人群：A、血压高值（收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg）

B、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖

C、高血压家族史

D、长期高盐饮食

E、长期过量饮酒

F、年龄≧55岁一、高血压病人的社区管理与护理（四）高血压的社区管理1、高血压病人的社区管理内容＊

（2）高血压病人随访评估：

一、高血压病人的社区管理与护理（四）高血压的社区管理1、高血压病人的社区管理内容＊

（3）分类干预：①对血压控制满意；

②对第一次控制血压不满意；③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重；

④对所有的病人进行有针对性的健康教育；

一、高血压病人的社区管理与护理（四）高血压的社区管理1、高血压病人的社区管理内容＊

（4）健康体检：每年一次较全面的健康检查

一、高血压病人的社区管理与护理（五）高血压病人的健康指导＊1、生活方式指导

减重、限酒、低盐

一、高血压病人的社区管理与护理（五）高血压病人的健康指导＊2、药物治疗指导

监测、强调、要求

一、高血压病人的社区管理与护理（五）高血压病人的健康指导＊3、直立性低血压的预防和处理指导

表现、预防、处理

一、高血压病人的社区管理与护理（五）高血压病人的健康指导＊4、血压监测指导

①双峰双谷

②服药后③血压不稳定或更换治疗方案时

二、糖尿病病人的社区管理与护理（一）流行病学特点1、已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性病2、我国糖尿病发病率城市高于农村，近些年的发病有年轻化的趋势。（二）危险因素1、不可改变的危险因素：遗传因素、年龄、先天的子宫内营养环境不良等。2、可改变的危险因素：不良生活方式、生物源和化学因素等二、糖尿病病人的社区管理与护理（三）糖尿病的诊断与评估1、诊断糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）二、糖尿病病人的社区管理与护理（三）糖尿病的诊断与评估1、诊断糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）二、糖尿病病人的社区管理与护理（三）糖尿病的诊断与评估2、常见的健康问题糖尿病症状2型糖尿病病人在早期常无症状，常在体检或诊疗其他疾病时发现尿糖阳性1型糖尿病病人“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻较明显。急性并发症：包括低血糖、酮症酸中毒等。慢性并发症：包括心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等。二、糖尿病病人的社区管理与护理（四）糖尿病病人的社区管理1、糖尿病病人的社区管理内容＊

（1）糖尿病筛查：①社区卫生服务机构需对辖区内35岁及以上2型糖尿病病人进行规范社区管理；

②每年一次空腹血糖及健康指导。

二、糖尿病病人的社区管理与护理（四）糖尿病病人的社区管理1、糖尿病病人的社区管理内容＊

（2）糖尿病病人随访评估：

一、糖尿病病人的社区管理与护理（四）糖尿病的社区管理1、糖尿病病人的社区管理内容＊

（3）分类干预：①对血糖控制满意；

②对第一次空腹血糖控制不满意；③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重；

④对所有的病人进行有针对性的健康教育；

一、糖尿病病人的社区管理与护理（五）糖尿病病人的健康指导＊1、饮食指导（1）根据病人的实际需求合理控制总热量，维持理想体重为原则；（2）蛋白质、脂肪、糖类的合理摄入；（3）合理配餐，定时定量，少量多餐（以减少单次餐后胰岛β细胞负担）；（4）对于胰岛素治疗者，可在两餐之间和睡前加餐，以防止低血糖的发生。一、糖尿病病人的社区管理与护理（五）糖尿病病人的健康指导＊2、运动指导（1）空腹血糖≥14mmol/L且出现酮体者避免运动，运动前血糖＜5.6mmol/L应摄入额外的糖之后再运动；（2）选择强度较低、持续时间长、有节奏的有氧运动；（3）持之以恒；（4）运动时携带糖尿病病情说明和家人联系方式；（5）合并各种急性感染、严重糖尿病并发症、有明显的酮症或酮症酸中毒倾向、较严重的周围神经病变、频发低血糖、血糖波动较大者，禁忌运动疗法。一、糖尿病病人的社区管理与护理（五）糖尿病病人的健康指导＊3、药物治疗指导一、糖尿病病人的社区管理与护理（五）糖尿病病人的健康指导＊4、自我监测（1）对于血糖平稳的病人，使用胰岛素者每日监测3次；（2）对于糖尿病孕妇，建议每周中1-2天全天监测；（3）老年患者正确使用血糖仪。一、糖尿病病人的社区管理与护理（五）糖尿病病人的健康指导＊5、足部护理指导（1）每日检查足部：破损、裂口、水疱、红肿；（2）养成每日温水洗脚的好习惯；（3）定期修剪指甲；（4）选择合适的鞋袜；（5）防止冻伤、烫伤、外伤；（6）定期到专科门诊复查。一、糖尿病病人的社区管理与护理（五）糖尿病病人的健康指导＊6、低血糖的预防指导（1）遵医嘱服药，定时定量，不得随意加减；（2）饮食规律；（3）运动适量；（4）减少饮酒；（5）糖果随身携带。一、糖尿病病人的社区管理与护理（五）糖尿病病人的健康指导＊7、心理疏导8、外出活动指导（六）糖尿病中医适宜技术1、针灸法2、八段锦3、中药足浴4、物理治疗社区常见慢性病管理与护理目录概述01常见慢性病病人的社区护理与管理02缓和护理与临终关怀03学习目标识记1、能说出慢性病的概念和危险因素2、能说出高血压的诊断标准和分类3、能说出糖尿病诊断标准和分类4、能说出临终关怀的概念理解1、能阐述慢性病的流行病学特点和社区管理原则2、能阐述高血压的危险因素3、能说明高血压、糖尿病的社区管理流程与随访监测4、能举例说明糖尿病的健康指导5、能举例说明糖尿病的社区管理要点运用1、运用所学知识为社区高血压病人制订管理计划2、运用所学知识对社区糖尿病病人进行管理3、运用所学知识对社区临终病人提供临终关怀护理服务重点难点1、高血压、糖尿病的社区管理流程2、高血压、糖尿病的社区管理要点3、临终病人的躯体症状管理要点PART03缓和护理和临终关怀目录一、缓和护理二、临终关怀（一）概述（二）服务对象（三）缓和护理的服务类型（四）缓和护理的展望一、缓和护理（一）概述一、缓和护理

加拿大学者BalfourMount于1973年首次提出，又称舒缓护理目的是为患有无法治愈疾病的病人提供医疗照顾服务。WHO癌症小组对其定义为：通过早期识别、控制疼痛和缓解其他躯体、社会心理症状，从而预防和缓解身心痛苦，

改善面临威胁生命疾病病人及家庭生活质量的支持性照顾。目标：预防和减轻给病人带来明显痛苦的症状，不管疾病所处分期，以病人及家庭为中心给与支持，优化其生活质量。一、缓和护理（二）服务对象一、缓和护理（二）服务对象由早期身患绝症、身心极度痛苦的病人扩展至临终新生儿、终末期肾病病人等任何年龄段、任何需要这种照护的人群一、缓和护理（二）服务对象一、缓和护理1、医疗机构2、居家照料3、日间照料中心（三）缓和护理的服务类型一、缓和护理1、缓和护理将被更多的人所接受2、缓和护理将走向制度化、专业化3、缓和护理服务将更加多元化（四）缓和护理的展望心理护理死亡教育与临终病人沟通概述躯体症状护理服务对象TEXT二、临终关怀二、临终关怀（一）定义：由医生、护士、社会工作者、志愿者以及政府人员等多学科、多层次人员组成的团队对临终病人及其家属提供全面的支持与照料。（二）服务对象：诊断明确且病情不断恶化，现代医学手段不能治愈，不可逆转的疾病终末期，预期生存期3～6个月者。二、临终关怀A评估、护理癌性疼痛B恶心、呕吐C睡眠障碍D呼吸困难E排便失禁F压疮（三）、躯体症状护理评估、护理评估、护理评估、护理评估、护理评估、护理二、临终关怀A癌性疼痛（三）、躯体症状护理1、评估二、临终关怀A癌性疼痛（三）、躯体症状护理2、护理--（1）药物干预二、临终关怀A癌性疼痛（三）、躯体症状护理2、护理--（2）非药物干预

治疗性干预、教育性干预、针刺治疗等↓

↓↓认知-行为干预健康教育经皮神经电刺激支持-表达干预二、临终关怀B恶心、呕吐（三）、躯体症状护理1、评估发作时间、性质、加重或缓解因素，以及疾病因素、治疗因素、病人相关因素等。2、护理（1）掌握合适的给药时机：餐后3-4小时或睡眠中给药（2）做好饮食护理：清晨早餐摄入全天的大部分食物（3）提供清新的环境（4）给予心理支持。二、临终关怀C睡眠障碍（三）、躯体症状护理1、评估睡眠日记、睡眠调查、睡眠监测等等。2、护理（1）药物治疗的护理：间隔给药，逐渐停药（2）睡眠环境刺激控制：固定时间起床、日间减少小憩（3）认知-行为疗法：放松训练、减少卧床的非睡眠时间二、临终关怀D呼吸困难（三）、躯体症状护理1、评估呼吸量测定、肺功能测定、简单的评估工具如数字评价量表等。2、护理（1）氧气疗法（2）药物治疗的护理：关注不良反应、指导雾化吸入（3）非药物干预：如呼吸技巧以及放松技巧应用（腹式呼吸、缩唇呼吸及合适体位）二、临终关怀E排便失禁（三）、躯体症状护理1、评估病人排便次数、现病史、心理状况、有无压疮等内容。2、护理（1）饮食护理（2）保持清洁（3）心理支持（4）皮肤护理

二、临终关怀F压疮（三）、躯体症状护理1、评估利用Norton、Braden评分表等评估压疮的危险因素、压疮的大小与分期等。2、护理（1）定时翻身