护理服务评价细则

优质护理服务评价细则

评价采用ABCD四档表示，A——优秀,B——良好，C——合格，D—

一不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达

“C”不评“B”，B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”

不评“A”，A条款任何一项指标未达到，不得“A”。

1、医院高度重视和支持护理工作

项目基本要评价要点档评价方法

求次

医院将各项指标符合要求：C1、实地查看

优质护1.有在院长（或副院长）领导下优质护理服

理服务的优质护理服务领导小组，制务的开展落

工作作定切实可行方案。定期专题研实情况；

为“一究优质护理服务存在问题，制2、访谈分管

把手”定可行措施，实施目标管理院长优质护

1-1

工程，成2.有护理工作中长期规划和年理工作的开

领导

立专门度计划，与医院总体规划和护展情况，存

重视

组织机理发展方向一致；规划中体现在问题分

构，制定优质护理服务特别是落实责任析，对策，

切实可制整体护理和实施护理岗位管解决进度；

行的方理的目标、规划；有年度计划、3、护土长以

案，明确具体实施方案上护理管理

各部门3.相关人员知晓规划、计划、者知晓优质

职责分方案的主要内容护理服务的

工，实施符合"C"，并：B相关内容；

目标管1.有措施保障落实优质护理、4、查阅规

理。实施责任制整体护理和护理岗划、计划、

位管理、实现护理工作中长期方案、总结，

规划，有效执行年度计划并有落实情况的

总结检查考核、

2.医院各有关部门分工明确，追踪分析和

支持措施有力改进措施。

符合“B”，并：A

1.有对规划、计划、方案落实

情况的追踪分析，持续改进护

理工作

2.优质护理覆盖100%的病房，

并在门(急)诊、手术室等部

门开展优质护理服务

各项护士人各项指标符合要求：C1.实地查看

指标力资源1.护士人力资源配备与医院的护士配置比

符合配备与功能、任务及规模一致例是否符合

要医院功(1)临床护理岗位的护士数量要求；

求：能、任务占护士总数290%2.查看技术

及规模(2)医院病房护士总数与实际要求高、风

一致,满开放床位比不低于0.4：1险较大、工

足护理(3)ICU护士与实际床位之比作

工作需不低于2.5〜3：1量大的科

求(4)手术室护士与开放手术间室，实际护

之比不低于3：1士人力配置

符合"C"，并：B是否符合要

1.基于护理工作量配置护士，求；

满足护理工作需求3.科室各班

2.病房护士总数与实际开放床次的责任护

位比不低于0.5：1(床位使用率土结构和数

293%)量

3.病房护士总数与实际开放床是否搭配合

位比不低于0.6：1(床位使用率理、科学；

296%,平均住院日小于10天)4.访谈护士

4.合理配置护理员，护理员持对科室护士

证上岗，数量、培训、管理符人力配置是

合有关规定否了解；

符合“B”，并：A5.查阅护士

L能够依据专业特点和岗位需花名册，是

求，合理配置护理人否数量配备

力资源，效果良好合理；查看

护理员上岗

证和培训记

录

1-3医院重各项指标符合要求：C护士相应岗

人文视人文1.护士有良好的工作环境位职业防护

环境环境建2.有护士相应岗位职业防护制制度及医疗

设，对护度及医疗保健服务的相关规定保健服务的

土实施符合"C"并：B相关规定

“人文1.上述制度和规定得到落实实地查看护

关怀”，符合“B”,并：A土工作环

境，职业防

护士能1.护士对工作环境满意

护与医疗保

够获得2.对上述制度落实情况有追踪

健措施；访

与其从和评价，持续改进有成效

事的护谈护士，了

理工作解医院为护

相适应士提供防

的卫生护、医疗保

防护与健措施的落

医疗保实情况；查

健服务阅相关制

度、规范

1-4护理工各项指标符合要求：C实地查看各

仪器作所需1.护理工作所需的必备仪器、科护理工作

设备的必备设备等落实到位，处于完好状所需的仪器

仪器、设态设备配备情

备等落2.有保障常用仪器、设备和抢况，医院对

实到位，救物品使用的制度与流程临床护士正

处于完3.护士知晓使用制度与操作规确使用仪器

好状态，程的主要内容设备的培训

有保障包括吸氧装置、简易呼吸机、记录和定期

制度、流输液泵、注射泵、监护仪、除维护记录；

程、预案颤仪、吸引器等查看护士日

符合“C”，并：B常仪器设备

1.护士按照使用制度与操作规维护记录和

程熟练使用输液泵、注射泵、操作正确

监护仪、除颤仪、吸引器等常性；

用仪器和抢救设备有应急预案

2.对使用中可能出现的意外情演练记录或

况有处理预案及措施仪器设备故

符合“B”,并：A障处理流程

1.对各科室落实情况有追踪和

成效评价，有持续改进

2.仪器、设备意外情况的处理

及措施符合处理预案的要求

1-5后勤部各项指标符合要求：C实地查看后

后勤门和辅1.有后勤部门和辅助科室加大勤部门和辅

保障助科室对护理工作的支持和保障的制助科室为临

加大对度及落实情况床提供服务

护理工符合“C”，并：B的相关制度

作的支1.病房每床单元设备应符合等情况；访

持和保《医疗机构基本标准》要求，卮谈病区护

障力度，勤服务到病区，保证物资供应±,了解后

形成全和设施完好勤部门、辅

院工作2.设备科定期下临床保养、维助科室服务

服务于修设备临床的及时

临床的3.药剂科主动为住院病人单剂性和有效

格局量摆药，送药到病房性；访谈患

4.医学影像科、消毒供应室、者对给药服

营养部等部门能主动为临床服务和

务

符合“B”，并：

1.对上述制度落实情况有追踪饮食服务的

和评价，持续改进有成效满意度

1~6医院信各项指标符合要求：C实地查看信

信息息系统1.有临床信息系统，建立基于息系统的使

系统能够为电子病历的医院信息平台用情况；访

临床护2.建立基于医院信息平台的护谈护士，了

理服务土工作站，包括医嘱处理、护解信息系统

提供支理评估和护理记录等系统，能使用是否便

持满足临床护理需求捷、安全、

符合“C”，并：B有效率

1.有门诊预约挂号系统

2.有护理质量管理、护理不良

事件管理、排班等护理管理系

统

符合“B”，并：A

1.信息系统符合《基于电子病

历的医院信息平台建设技术解

决方案》（2011年3月下发）有

关要求，符合国家医疗管理相

关管理规范和技术规范

2.信息系统不断完善，满足临

床护理和服务需求

1-7有全院各项指标符合要求：C实地查看医

护士护士的1.有聘用护士薪酬、待遇、保院薪酬、同

薪酬薪酬、待险的相关制度、规定，并符合工同酬落实

遇、保险国家有关规定情况；查阅

等制度，2.有保障护士实行同工同酬，人事处、财

落实同并享有相同的福利待遇和社会务处、护理

工同酬，保险（医疗、养老、失业保险）部、科室护

护士对的制度土薪酬的相

本职工3.聘用护士知晓相关制度、规关制度和记

作满意定录，护士离

度较高4.护士每年离职率W10%职率，护士

B:符合“C”,并：B满意度调查

1.落实不同用工形式的护士同等相关资

工同酬、同等福利待遇、社会料。访谈护

保险等土对本职工

2.对临床护理岗位护士在奖作是否满意

金、晋升等方面有激励措施

A:符合“B”,并：A

1.定期开展护士满意度调查，

护士对本职工作满意度较高

2.护士每年离职率W5%

2、实施科学护理管理

项基本要评价要点档评价方法

目求次

2-1建立扁各项指标符合要求：C实地查看病

组平化的1.根据《护士条例》和医院功能人陪检、治疗

织护理管任务，实行扁平化的护理管理组饮食、标本送

体理组织织体系检、药品物品

系体系，2.各级护理管理岗位有岗位说送病区等落

明确并明，职责明确实情况，以评

落实护符合“C”，并：B判其协调机

理管理1.护理管理组织体系完善，有效制的有效性；

职责运行查阅护理管

2.各层级护理管理者认真落实理相关资料

岗位职责，有考核（护理管理

3.护理部主任具有高级专业技组织构架图

术职称，组织协调能力强，熟悉等）

相关标准、规章制度，有较强的访谈各级护

临床工作和教学、科研能力理

4.各护士长具有中级专业技术管理人员，岗

职称位职责是否

符合“B”,并：A明确；临床护

1.优质护理服务管理体系有效士对护理管

运行理的满意度

2-2根据责各项指标符合要求：C实地查看护

相任制整1.健全并定期更新护理管理制理相关制度

关体护理度、护理常规、服务规范和标准等如何落实、

制要求，等追踪、改进；

度健全并2.有培训计划，定期开展培训查阅护理相

定期更符合“C”，并：B关制度、规范

新护理1.公示相关制度、护理常规、服及标准的培

管理制务规范和标准等，并能有效落实训记录

度、护符合“B”，并：A

理常1.对培训后的制度等的执行效

规、服果，有追踪与评价，有持续改进

务规范

和标

准，并

有效落

实

2-3按照科各项指标符合要求：C实地查看各

科学管1.按照科学管理、按需设岗、保岗位护士工

学理、按障患者安全和临床护理质量的作情况是否

设需设原则合理设置护理岗位符合岗位工

岗岗、保2.根据岗位职责，结合工作性作标准；访谈

障患者质、工作任务、责任轻重和技术护士岗位职

安全和难度等要素，明确岗位所需护士责和任职条

临床护的任职条件件；查阅医院

理质量3.相关人员知晓本部门、本岗位护理岗位名

的原则的职责和任职条件录，各岗位说

合理设符合“C”，并：B明书

置护理1.护士的经验能力、技术水平、

岗位,学历、专业技术职称应当与岗位

明确岗的任职条件相匹配

位职责符合“B”，并：A

和任职1.对护士岗位管理工作有追踪

条件和评价，持续改进有成效

2-4对护理各项指标符合要求：C实地查看病

-1人力资1.有为实行护理人力资源弹性区护士长排

弹源实行调配的人员储备班，病房护士

性弹性调2.有以患者为中心保障实施人数量和结构

调配，动力资源弹性调配的实施是否合理，是

配态管理方案否以患者为

动符合“C”，并：B中心实施人

态根据收住患者特点、护理等级比力资源弹性

管例、床位使用率，在部分科室或调配；

理部分专业实施人力资源弹性调访谈护士长

配其

符合“B”,并：A结合本专科

1.护士由护理部门统一调配，效特点、护土结

果良好构和数量、患

2.科室排班能结合任务工作量、者病情排班

患者病情需要等，并兼顾护士需的思路，中长

求。期、短期和特

殊情况下的

排班具体做

法;查阅护理

人力资源相

关资料

2-4有各级各项指标符合要求：C实地查看根

-2护理管1.各级护理管理部门有紧急护据储备人员

紧理部门理人力资源调配的规定、有执行名单，随机抽

急紧急护方案取，根据培训

人理人力2.相关护理管理人员知晓紧急要点或技术

力资源调护理人力资源调配规定的主要项目，考核其

资配的规内容与流程业务能力；访

源定，有符合“C”，并：B谈护士对护

调执行方1.有护士储备，可供紧急状态或理应急调配

配案特殊情况下调配使用的了解，设计

2.对储备人员有培训、考核一个紧急事

符合“B”,并：A件情境,请护

1.有紧急情况下人力资源调配土长回答如

演练，持续改进何申请人力

支援的流程；

查阅相关规

定和方案，包

括节假日、突

发事件、科室

之间支援等；

储备人员资

质设定、储备

人员的数量

和名单、培训

考核记录

2-5根据要各项指标符合要求：C实地查看护

-1求实施1.医院有各级护士和专科护士土培训与临

岗护土岗培训的方案或计划床需要的结

位位培训2.有护士在职继续教育培训与合程度，护士

培及专科考评制度的实际工作

训护士培3.有具体的培训安排、培训模块能力和护士

训内容、经费保障和相关规定长的管理能

符合“C”，并：B力；

1.培训与考评结合临床需求，注访谈护士接

重实效，充分体现不同专业、不受培训的情

同岗位护士的特点，并与评优、况；查阅护理

晋升、薪酬挂钩部护士岗位

培训的制度、

2.有培训的实施记录

培训内容、考

符合“B”，并：A

核记录等,科

1.护士有较强的临床实际工作

室培训记录

能力

及护理部常

2.护士观察病情、操作技能及交

规培训经费

流能力能达到责任护

的预算和开

士的要求

支表

2-5培养专各项指标符合要求：C实地查看日

-2科护1.根据医院功能及需要,培养临常训练相关

专±,能床所需的专科护士设施、培训内

科够体现2.医院有专科护士培养使用制容、结合临

护专科特度床,看专科护

土色，真3.有开展专科护士日常训练所理人才的培

培正发挥需的师资、设备设施等资源保障养和使用情

养专科护4.按照专科护士培训要求，有本况,考察护士

±作院专科护士培训方业务能力和

用。符合“C”，并：B护理效果；

1.根据临床需要，恰当培养和使访谈相关科

用专科护理人才室人员培训

2.有培训效果的追踪和评价机情况；查阅护

制理部专科护

案和培养计划土培养规划

符合“B”，并：A及使用制度，

1.根据评价结果，持续改进培训包括专科类

工作，效果良好另h数量、使

用相关政策

等

2-6建立基各项指标符合要求：C访谈护士对

绩于护理1.有基于护理工作量、质量、难绩效考核的

效工作度、风险度、技术要求、患者满知晓情况；实

考量、质意度等要素的绩效考核方案地查看绩效

核量、难2.绩效考核方案制定应充分征考核的落实

和度、风求护士意见情况；查阅护

分险度、符合“C”，并：B理部、科室两

配技术要1.绩效考核方案能够通过多种级护士绩效

制求、患途径方便护士查询，知晓率》考核相关资

度者满意80%料

度等要2.绩效考核结果与护士的评优、

素的科晋升、薪酬分配相结合

学绩效符合“B”,并：A

考核和1.绩效考核方案能够体现优劳

分配制优得，多劳多得，调动护士积极

度，调性；每个班次夜班费250元

动护士

积极性

3-1实施各项指标符合要求：C实地查看责

-1“以患1.根据“以患者为中心”的责任制整体护

落者为中任制整体护理模式,制定实施方理的落实及

实心”的案持续改进情

责责任制2.每位护士平均负责患者人数况；

任整体护W8人所管患者的

制理，护符合“C”，并：护理措施落

整土分管1.护士掌握相关知识，并结合患B实情况，是否

体患者，者个性化实际情况实施“以患符合整体护

护在正确者为中心”的护理，并能帮助患理需求，根据

理评估患者及其家属了解患者病情及护需求提供专

者的前理的重点内容业照顾、健康

提下，2.科室对落实情况进行定期检指导；

知晓并查，对存在问题有改进措施责任护士平

掌握患3.主管部门对落实情况进行定均分管患者

者病情期检查，评价、分析，对存在的人数是否多

变化及问题，及时反馈，并提整改建议于8人；访谈

护理重符合“B”，并：A相关管理人

点，为1.熟练评估患者需求,采取针对员指导与改

患者提性的护理措施进的机制；

供专2.对各科室落实情况有追踪和查阅检查资

业、规成效评价，有持续改进料

范的护

理服务

3-1为患者各项指标符合要求：C实地查看责

-2提供心1.有符合专业特点的心理与健任护士是否

健理与健康指导、出院指导、健康促进等落实心理护

康康指导资料，方便护士使用理和健康指

指服务，2.护士知晓主要内容导,指导符合

导出院指3.通过多种方式将上述内容传患者个性化

导递给患者需求；治疗饮

符合“C”，并：B食由医院统

1.对指导内容及时更新一配制，护土

2.能根据患者的需求提供适宜了解所管患

的指导内容和方式者饮食要求

3.对指导效果进行分析评价，有并指导；指导

记录方式多样，资

符合“B”,并：A料方便使用；

1.指导效果良好访谈护士对

指导内容的

掌握情况；查

阅相关资料

3-1注重护各项指标符合要求：C实地查看护

-3理专业1.根据《临床护理实践指南土是否能够

护内涵建（2011版）》等文件要求，护士正确、规范履

理设，加能够正确、规范实施治疗、密切行护理职责，

专强团队观察、评估患者病情和专业照顾并落实到位。

业合作和等职责查看有关数

内患者沟2.护士在履行上述职责过程中，据分析，是否

涵通，促能够体现护理专业形成“以患

建进患者内涵和专业价值者为中心”

设尽早康符合“C”，并：B的团队合作

复1.形成“以患者为中心”的合模式。访谈患

作团队，共同围绕患者病情，完者与责任护

成治疗计划、康复促进、健康指土沟通交流

导等服务情况

2.及时询问患者，加强与患者交

流

符合“B”，并：

1.护理职责落实到位，促进患者A

康复加速，尽快恢复健康

3-1深化优各项指标符合要求：C实地查看门

-4质护理L在病房开展优质护理服务的（急）诊、手

优服务模基础上，在门（急）诊、手术室术室等部门

质式等部门开展优质护理服务，提升开展优质护

护患者满意度理情况，访谈

理2.注重对患者的健康教育和指患者感受。电

服导，体现人文关怀话访谈出院

务符合“C”，并：B患者是否获

1.出院患者通过电话随访等形得健康教育、

式能够获得健康教育、慢病管理慢病管理及

及用药指导等服务用药指导等

符合“B”，并：A服务。实地查

1.积极开展延伸护理服务，对提看医院是否

升医院运行效率，降低医疗费用开展延伸护

发挥作用理服务，

查阅相关数

据资料体现

延伸护理服

务发挥的作

用

3-2病房管各项指标符合要求：C访谈护士长

满理有1.病房管理有序，不依赖患者家或护士责任

意序，不属或家属自聘护工护理患者，全制整体护理

度依赖患面落实优质护理服务措施模式内涵，小

评者家属2.有优质护理服务的目标和内组制分工等

价或家属涵，相关管理人员知晓率》相关内容；随

自聘护80%,护土知晓率100%机询问医师

工护理符合“C”，并：B对优质护理

患者。1.根据各专业特点，有细化、量的看法及对

患者对化的优质护理服务目标和落实护士的满意

护理服措施度；查阅医院

务满2.开展满意度调查、电话随访工优质护理相

意；医作关资料；3年

师对护3.定期听取患者及医护人员等内市级以上

土工作多方意见和建议，持续改进优质第三方患者

配合满护理服务满意度测评

意符合“B”，并：A结果;实地查

1.优质护理服务措施落实有效，看护理措施

效果明显是否具有专

2.患者与其他医务人员满意度科特点，是否

高符合病人个

3.市级以上组织的第三方患者性化的实际

满意度90%以上需求，是否开

展出院病人

电话随访及

其记录，查看

本病区每月

随访比例不

低于30%；

4-1有健全各项指标符合要求：C实地查看护

-1的护理1.有全院护理质量控制目标及土对护理质

健质控体各项护理质量标准并实施量标准的执

全系，人2.相关人员知晓上述内容并履行情况；访谈

护员职责行职责护理管理人

理明确，符合“C”,并：B员对质控实

质实行目1.护士长负责落实本科室护理施情况的了

控标管理管理目标及并按标准实施护理解；质控护士

体管理所在科室质

系2.主管部门对科室护理管理目控重点，每周

标、护理质量有定期的检查、评如何落实、追

价、分析、反馈，有整改措施踪、改进；查

符合“B”，并：A阅临床护理

1.对护理管理目标及各项护理质量控制的

标准落实情况有追踪和成效评相关标准及

价，有持续改进资料

4~1有护理各项指标符合要求：C访谈质量安

-2质量与1.在医院质量与安全管理委员全委员会成

护安全管会下设护理质量与安全管理组员，了解质控

理理组织，人员构成合理、职责明确思路及管理

质织，职2.有年度护理质量与安全工作措施；实地查

量责明计划看科室质量

与确，有符合“C”，并：B与安全措施

安监管措1.护理质量与安全管理委员会落实情况；查

全施定期召开会议阅相关资料

管2.护理质量与安全工作计划落

理实到位

组3.设专职人员负责护理质量与

织安全管理，有考核记录

符合“B”，并：A

1.对各科室质量与安全措施落

实的成效有评价与再改进的具

体措施

4-1定期监各项指标符合要求：C访谈护士对

-3测护理1.定期监测医院内跌倒、坠床、护理质量相

质质量相压疮、择期手术并发症（肺栓塞、关监控指标

控关指深静脉血栓、肺部感染、人工气的了解情况；

指标，对道意外拔出）的质量监控指标实地查看护

标数据有符合“C”，并：B理质量相关

分析并1.对监控指标数据有分析，制订监控指标的

整改改进措施并落实整改措施落

符合“B”，并：A实情况；查阅

1.对改进后的监控指标数据有监测质量监

评价，改进有成效控指标的资

料

4-2有危重各项指标符合要求：C实地查看危

-1患者护1.有危重患者护理常规及技术重患者护理

危理常规规范，工作流程及应急预案常规、流程、

重及技术2.有危重患者风险评估、安全护应急预案、制

护规范、理制度和措施度、措施的落

理工作流3.护士知晓并掌握相关常规、流实情况；访谈

程及应程、预案的内容护士对危重；

急预符合“C”，并：B患者护理常

案，对1.有危重患者病情变化风险评规、流程、预

危重患估和安全防范措施并有效实施，案的知晓；查

者有风记录规范阅危重患者

险评估2.根据专科特点，使用恰当的质常规，具有可

和安全量监测指标并实施监测操作性，危重

防范措3.主管部门对落实情况进行定护理质量监

施期检查，评价、分析，对存在问测指标

题及时反馈，并提整改建议

符合“B”，并：A

1.质量监测指标有监测、评价，

并持续改进危重患者护理质量

4-2护士具各项指标符合要求：C实地查看护

-2备护理土对危重患

1.护士经过危重患者护理理论

危危重患者的照护能

和技术培训并考核合格

重者的相力；责任护士

2.护士具备的技术能力包括：危

知关知识能力与所管

重患者护理常规及抢救技能、生

识与操作危重患者病

命支持设备操作、患者病情评估

培技能情是否相符

与处理、紧急处置能力等

训合；病区护士

符合“C”，并：B

人力配置是

1.由具备上述技术能力的护士