医院申请纳入三级医院管理自查报告

申请纳入三级医院管理自查报告医院建院于0年2014年我院高分通过二级甲等医院现场评审，8年以优异的成绩通过了二级甲等医院复审。近几年，医院不断对照三级医院管理标杆，不断提升自身建设。在省市卫生部门的领导下，我院高度重视医院等级评审工作，组织全院职工认真学习了《三级中西医结合医院基本标准《纳入三级中西医结合医院管理评价标准《三级中西医结合医院评审标准现将我院等级评审自查情况汇报如下：一、基本情况医院占地面积10322.1积54133.2床位0国GE1.5T国GE64排128层螺旋T、美国E数字平板造影机以及彩超、电子胃肠镜、宫腹腔镜、心肺功能检测仪、全自动生化仪、微量元素检测仪等国内外大型先进诊疗设备百余台件，为疾病的精确诊治提供了强有力支撑。科室设置：设有心血管内科、周围血管科、脾胃病科、儿科、口腔科、耳鼻咽喉科、中医科、疼痛科、治未病科等22能检查科、病理科等医技科室共10个。重点专科：拥有心血管科-国家中医药管理局“十二五重点建设专科科河北省重点中医专科；骨伤科、脑病科、肾病科、妇科-石家庄市重点中医专科。人员配置：医院现有职工人，其中医护技等卫生技人员人，其中省级专家1人，副高及以上职称50人，大学本科以上学历占5生1士207人员占比6％。二、依法执业、科学管理，不断提高医院的综合水平（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章《医疗机构许可证》合法有效，按时校验，法人、床位、或诊疗科目等注册事项发生变化时及时变更，无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法《传染病防治法《医疗机构管理条例《医疗事故处理条例等法律、法规。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动，建立健全各项规章制度和岗位责任制。各科室专业名称规范，无违法、违纪行为的发生。（二）组织机构和管理1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于%，我院实行院长管理制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议并落实。3、医院高度重视文化建设。多年来，我院坚持将中文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将中医文化建设与日常工作相结合，不断改善院容院貌，营造了浓厚的中医文化氛围。基层指导科多年坚持定期组织走访、义诊等活动。（三）医疗与应急管理1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督ICU等重点部门有专门监管制度。2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件的紧急医疗救援任务。（四）教学与科研管理1、医院高度重视临床教学工作，我院承担石家庄医学高等专科学校和石家庄天使护士学校的临床带教工作，及周边宋营卫生院的进修带教等工作。2医院科研成果硕果累累科研课题厅市级1项；科研成果：厅、市级三等奖以上7项；发表学术论文49篇，其中全国性刊物发表37篇；地方性刊物发表12篇。（五）信息管理1、医院重视信息化建设，成立了专门的信息化建设导小组和专门的信息化建设管理组织，严格按照卫生系统信息化建设规范要求，开展我院的信息化建设工作。2、着力加强信息化建设工作，将信息化纳入医院发展（HISPACSZMR等）系统，优化患者就诊流程，确保患者信息准确性、及时性共享性及安全性投资近千万元用于以电子病历为中心，各信息系统互联互通，各业务系统的流程再造等各方面的建设，以使就医规范化，提高患者就医体验，提高工作人员工作效率，提升医院的管理水平。三、抓医疗质量，强化安全管理，全方位做好各项医工作。（一）医疗质量管理组织体系健全医院有健全的院、科二级质量管理组织，组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（二）实施全面质量管理与持续改进1、医院制定全面、系统的医疗质量管理和支持改进划，认真执行8项医疗核心制度，能有效的防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患医务人员经考“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量。2、抓重点科室。进一步加强急诊科、心血管科、心胸外科、普外科、手术室、皮肤科等重点科室的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。2、加强全员质量与安全教育与培训，开展医务人员岗位技能与理论的定期考核，有计划的组织医疗法规、病历书写规范、中医药相关知识、胸痛的管理、抗菌药物与麻醉药品安全合理使用等方面的培训。医疗技术人员接受了心肺复苏技能培训后，做到了全员掌握心肺复苏技术。（三）加强医疗技术准入管理1、医院医疗技术服务与其功能和任务相适应，符合疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。严格诊疗科目许可范围，依法执业。2、医疗技术管理符合规定，建立健全了医疗技术和员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。3、对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4、严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为，掌心血管介入诊疗技术适应症。5、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。（四）急诊质量与安全管理1、医院高度重视急诊急救工作。积极创造条件使急科专业设置、布局合理，尽最大努力做到人员相对固定，确保值班医师胜任急救工作。2、结合我院现有的急诊科位置特点建立我院特色的急诊疗程序衔接。3、保持急救设备齐全完好，确保满足急救工作需要。4、加强急诊专业医护人员急救技能培训，熟练掌握种抢救技能，正确使用各种抢救设备。5、医院建立了快速有效的急救调度流程，各临床学能及时配合急诊抢救工作。6、医务科定期对急诊工作质量进行评估，促进其质改进。（五）传染病防治工作医院配备有疫情报告专网，并有专职人员具体负责传染病疫情报告工作，多年来，全部按照上级主管部门的要求对网络直报的各类传染病进行了及时报告。在石家庄市新冠疫情期间，我院积极响应政府号召，组织医务人员战斗在线，得到了医疗卫生部门的认可。（六）药事质量与安全1、加强药品管理工作，落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。完善医院药品不良事件防范预案，建立报告制度。2、药学部门通过不断的改造，逐步达到布局合理，理规范能为患者提供安全及时人性化的服务我院2021年加强了对中、西药房的改造，特别是中药房的改造，从用面积、布局、中医文化氛围等方面将有很大的提升。3、扎实做好药品供应、使用链条中的质量管理工作，确保药品质量安全。医院成立药事委管理员会，定期组织对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。建立中药饮片采购制度，程序符合规定，供应商资质齐全，医院定期对供应商进行评估。建立了药品供应保障预案、药品质量事件应急处置预案、药品不良反应应急管理预案、突发公共卫生事件药事应急管理预案等。严格把好医院药品源头关，确保药品的各项安全管理工作落实到位。完善医院药事管理委员会的职责与任务，建立药品管理的团队协作机制，最大限度的确保药品临床使用的安全、有效。4、加强药学队伍专业培训，着力提升服务技能。（七）输血质量与安全管理认真执行输血工作的法律法规，成立了临床输血委员会，合理备血，具备24小时供血能力；有独立的输血科，无非法采供血行为；根据有关规定认真完善各项规章制度，加强人员培训，积极开展成分输血；根据《临床输血技术规范的要求认真执行输血审批制度签订输血知情同意书，严格输血适应症，做到科学合理输血；完善各项登记，认真执行消毒技术规范储血冰箱定期消毒并进行细菌学监测，确保临床输血安全。（八）医院感染控制工作1医院领导高度重视医院感染管理工作组织机构健全，制度完善。院内成立了医院感染管理委员会，各科室建立医院感染管理质控小组，由医院感染管理科负责感染预防与控制的管理和业务工作，人员配备合理，职责明确，工作制度健全病按照医院感染管理办法及上级文件精神，及时完善和补充医院感染管理相关的规章制度、技术规范、预防控制措施等。定期召开医院感染管理委员会，强化各级人员职责。2、重视医院感染的质量控制。根据医院感染管理办法及各项规范，制定医院感染质量控制标准，根据标准对各科室尤其是重点部门及重点环节进行督导检查，认真督导医务人员严格执行无菌技术操作消毒隔离制度手卫生规范等。3、根据医院感染监测规范的要求，调整常规工作，将医院感染预防控制工作的位点前移，开展目标性监测、抗菌药物临床应用监测及多重耐药菌监测，保证病人住院期间医院感染的及时诊断和有效预防及控制。4、加强对重症医学科、感染性疾病科、口腔科、手术室、内镜室、血液透析室、检验科、等重点科室和重点环节的医院感染控制。按标准要求定期对其环境、物表、工作人员手、使用中的消毒液、常规消毒灭菌器械等进行生物学监测，发现问题及时反馈、分析，指导和帮助相关科室及时整改，预防和避免医院感染的发生。5、我院消毒供应工作由河北省医科大学附属第二医院东院区托管，各项流程及溯源机制完善。6、加强对各级各类人员进行医院感染管理知识培训。（九）病历质量管理1、不断加强病案室的软硬件建设，建立了病案室计算机管理系统。2、建立健全各项管理制度，确保病案管理工作规范、有序。3、以病历质量为抓手，促进医疗质量的内涵提升。贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善病案质量管理机制，加强病历的监管力度，使病历内涵质量水平在医疗核心制度的扎实落实中逐步提高。（十）护理质量与安全管理1定期、经常性护理质量督查以及护理疑难问题的处理；病设有以护士长为主的质量小组负责日常护理质量监控。2带教老师制，透析室等特殊护理岗位人员培训准入制。3制定并落实护理质量考核标准考核办法和持续改进的方案。鼓励各护理单元根据上级文件制定适合本科室的理工作制度、质量标准，并不断的完善更新。结合我院优护理评优标准，责任到人，保证基础护理质量、专科护理量让病人满意，建立了质量检查反馈机制。4强化护理安全管理在保证患者正确身份用药安全、预防患者跌倒及压疮等方面，重点做了患者腕带身份识别方式、加强重点护理环节的管理，实施了护理不良事件报告和管理制度压疮报告制度建立“护理人力资源调配方案。对部分危重病患者多的科室（心血管科、急诊科等）实行准双人值班制；应急情况的科室（U、手术室等）实行一、二线听班制。5、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，实了患者知情同意与隐私保护。6、加强护理人员培训。定期组织护理人员进行中医、西医、法律法规、急危重患者急救等各方面护理知识的培学习，制定并实施了新护士岗前培训及考核。7加强手术室的管理制定相关工作制度各岗位工作流程、操作常规。（十一）饮食与营养治疗医院设置营养科，并配备有相关资质人员从事营养科工作。临床工作中以医嘱为依据对患者进行饮食健康指导，符合法律法规和卫生操作规程。医院逐步改善了病人的就餐环境为饮食营养治疗夯实了基础医院还专门开放了