《医院后勤运送流程及基本要求》征求意见稿

1医院后勤运送通用流程及基本要求本文件规定了医院后勤运送管理活动中的基本要求、标本(血、尿、便组织液、病理等受检品)、病患(手术室接送、病区病人陪检)、文书(报告单、摄片等相关临床文件)、物资(输液、药品、仪器设备)、物资送修和临床遗体转移、消毒隔离与应急管理、培训与医院后勤运送中的智慧化服务。本文件适用于医院后勤管理服务中的运送服务管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/Z13800手动轮椅车MZ/T135遗体收殓运输卫生技术规范WS308医疗机构消防安全管理WS/T313WS/T367WS/T508医务人员手卫生规范医疗机构消毒技术规范医院医用织物洗涤消毒技术规范WS628消毒产品卫生安全评价技术要求WS/T640临床微生物学检验样本的采集和转运DB31/T1335医疗机构输血标本运送与废血袋回收管理规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1医院后勤运送指在医院范围内进行一定运输转运，包含标本(血、尿、便组织液、病理等受检品)、病患(手术室接送、病区病患陪检)、文书(报告单、摄片等相关临床文件)、物资(输液、药品、仪器设备)、物资送修和死亡患者遗体等相关工作。3.2手动轮椅车为移动不便者提供轮式移动和身体支撑的装置，由乘坐者或护理者提供操作力。3.3手卫生为医务人员及后勤服务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。[改写：WS/T313，3.1]3.4医学标本为在临床医学诊断和研究中采集的各种组织、细胞、液体等样本，包括组织标本、细胞标本、血液标本、尿液标本、粪便标准、化疗药物标本及遗传物质标本。23.5微生物学检验标本本文件微生物学标本指临床病毒学、细菌学和真菌学检验(包括涂片镜检、培养、抗原、抗体和分子技术等)所用的标本。[来源：WS/T640，3.1]3.6紧急检查标本因疾病可能危及患者生命而需要立即处理的标本。[来源：WS/T640，3.2]3.7标本运送标本由采样地点运送到检验地点的过程，分为院内转运(如使用人工或气动传输等内部送样方式)和院外转运(如使用汽车、飞机或火车等外部送样方式)。[改写：WS/T640，3.4]3.8转运容器用于盛放转运培养基和送检标本的容器。该容器应无菌、无消毒剂及防腐剂、无污染、密封性好及透明以便于从外部观察。当采样装置具备密闭功能，且能有效保护样本不被污染时，可作为转运容器运送标本。[来源：WS/T640，3.5]3.9医用织物医院内可重复使用的纺织品，包括患者使用的衣物、床单、被罩、枕套；工作人员使用的工作服、帽；手术衣、手术铺单；病床隔帘、窗帘以及环境清洁使用的布巾、地巾等。[来源：WS/T508，3.1]4基本要求4.1人员的基本条件运送人员应符合以下基本条件：a)身体健康，无精神病史和各类传染病；b)工作时统一着装，佩戴工作证件，作好个人防护；c)应遵纪守法，恪守职业道德；d)应按行业要求接受培训，并建立培训档案。培训应包含但不限于岗前培训、日常培训、转岗培训、专项培训，培训经考核合格后方可上岗；e)岗前培训不应少于60学时。在岗期间培训应每年不少于120学时，培训内容包括但不限于专业知识、应急逃生、医疗机构感染防控、操作技能、服务规范、安全知识等；f)应接受常规专业培训包括但不限于以下内容：.病人运送流程及注意事项；.平车及手动轮椅车使用；.病人扶抱技巧；.文件单据运送；.标本物品运送；.中心接听电话；.岗位工作职责及流程；3.紧急突发事故处理；.传染病预防；.消毒隔离及空气消毒；.医用织物运送及管理。4.2管理要求4.2.1医院后勤运送服务应建立健全管理体系，包括但不限于内控管理制度和服务管理制度，并应根据运送服务内容要求等制定相应的运送服务规范。4.2.2内控管理制度包括但不限于以下内容：a)日常管理:工作制度、例会制度、交接班制度、库房管理制度、工具设备管理制度等；b)人事管理:人员架构、岗位职责、培训制度、奖惩制度等；c)现场管理:服务流程、作业标准、故障报修、日常监督检查等；d)安全管理:组织机构、安全检查制度、应急管理、事故处理、风险识别与隐患排查等。4.2.3服务管理制度包括但不限于以下内容：a)质量评价；b)回访制度；c)投诉处理制度。4.3运送中心运送中心应符合包括但不限于以下要求：a)规章制度、作业规程上墙公示，工具、物品标识标牌规范、清晰完整；b)运送通讯设备完好、通畅，使用信息化管理；c)标本运送工具（标本转运容器）洁污分区、固定摆放，按规定进行消毒处理；d)保持中心干净整洁，设施设备、工具及各类记录文件摆放整齐。4.4运送工具用品4.4.1应符合国家、行业、地方的安全和环保要求。4.4.2医院应具备满足服务必须的运送工具和用品，如平车、手动轮椅车、推床、文件袋（包）、标本转运容器（含标本架）以及标志等。4.4.3医院应建立运送工具、用品台账，完善基础信息，包括记录使用、保养维修、消耗等动态信4.4.4运送工具、用品管理应专人负责，专区存放，领用手续齐全。4.4.5运送工具应实施安全管理4.4.6运送工具、用品表面应有明显标志，外观应保持清洁，定期进行擦拭清洗、消毒。4.4.7运送工具使用完毕后统一摆放在指定位置，应按计划维护保养。4.5环境要求4.5.1运送作业过程中应避免作业对环境造成的破坏。4.5.2废物处置应符合国家法律法规，降低对环境影响。4.6安全管理运送人员在作业过程中，应减少因使用运送工具、用品对病患、周边人员及环境产生的危害和损害。主要包括职业健康防护、作业安全及应急处理。4.6.1日常运送服务应符合以下要求：4.6.1.1应严格执行查对和交接制度，避免损坏和运送差错；4.6.1.2使用运送工具前务必检查工具的完好情况，确保正常使用：4.6.1.3标本转运容器分区放置：4.6.1.4及时对运送工具进行清洁、消毒，并做好记录：4.6.1.5严格保护患者隐私。4.6.2职业健康防护44.6.2.1用人单位应每年对运送人员进行健康检查，必要时对相关人员进行免疫接种，如：处置、转运医疗废物的专职人员。4.6.2.2运送人员作业时，应正确穿戴和使用口罩、手套、帽子、鞋套、隔离服等个体防护装备。4.6.2.3运送人员在接触患者的血液、体液和分泌物以及被污染的物品后，应立即进行手部清洗消毒，方法可参照WS/T313要求执行。4.6.2.4清洁剂的使用应遵守产品说明书要求的应用浓度，做好自身防护。4.6.3应急处理4.6.3.1医院应在运送人员工作场所内设置明显的应急疏散标志，符合WS308要求。4.6.3.2运送人员应具备基本应急疏散知识，并定期接受培训和演练。4.6.3.3在应急状态下，运送人员应优先引导患者和医务人员撤离，服从医院保卫部门的统一指挥。4.6.4效率4.6.4.1优化人员配置4.6.4.1.1医院应按照充分利用、提高效率、降低成本的原则确定岗位和人员数量。4.6.4.1.2医院应根据具体工作需要，监督中央运送合理配置人员。4.6.4.1.3应不断优化运送工作流程、标准及要求等，易于运送人员掌握。4.6.4.1.4运送服务按工作内容分循环、预约、计划、驻守和即时五种；4.6.4.1.5运送服务按工作计划性分为：a)临时（不定时、无规律、突发应急）：急查血，抢救病人运送、送修等工作量；b)预约内（不定时但提前通知），B超预约，备血，会诊单；c)计划内（定时定点定频率）:晨间标本、定时科室巡查、大输液、口服药等。4.6.4.2采用高科技手段4.6.4.2.1采用物流（气动、小车）系统，完成院内标本、药品、部分物品运送；4.6.4.2.2宜使用智慧化平台对运送工作进行管理，智慧化平台的优势包括但不限于：a)运送指令传输速度快；b)能实时监测运送任务的进度，掌握各个运送员位置，就近调度；c)能通过二维码实现定位，对运送的物品进行快速溯源；d)有效减少派单中的信息传递错误情况；4.6.4.2.3有条件的情况下宜使用物流机器人进行部分运送服务，使用物流机器人的优势包括但不限于：a)管理难度小，有电脑全自动管理；b)工作强度一致，可全天24小时工作；c)差错率低；d)可远程监控运行状态，故障率低，维护成本低；e)可有效减少人力资源与监控管理的风险。4.7服务要求4.7.1运送服务根据服务内容可分为：a)标本(血、尿、便组织液、病理等受检品)运送；b)病患接送、陪检；c)文书(报告单、摄片等相关临床文件)运送；d)物资(输液、药品、仪器设备)运送；e)物资、设备送修；f)医疗废物转运；g)临床遗体转移。4.7.2标本运送要求4.7.2.1运送标本时，应按照国家有关生物安全标准标识、包装标本，运送过程符合生物安全规范的要求。54.7.2.2运送人员应接受培训，经考核合格后方可上岗，运送期间配备必要的保护屏障。对于检验高致病性病原微生物标本的转运应当按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》中的相关要求进行。4.7.2.3使用气动传输方式运送标本时,提前确认剧烈震荡、温度等因素不对检验结果产生影响。4.7.2.4人工运送标本时，运送人员应仔细核对科室、姓名、床号、送检项目、标本是否完好。4.7.2.5应在标本的有效时间内将标本送到指定科室。4.7.2.6运送前应确保标本转运容器已消毒。4.7.2.7运送标本时运送人员应佩戴一次性手套、医用口罩，并使用相应类型的标本转运容器进行运送工作；4.7.2.8运送过程中，标本转运容器应随身保管，应保持运送箱平稳，防止碰撞；4.7.2.9取放标本过程中应轻拿轻放，不得倒放；4.7.2.10运送途中如遇标本损坏等突发事件，应立即汇报运送中心，不得私自处理。4.7.2.11运送完成后运送人员应进行手卫生，手卫生应符合WS/T313的相关要求。4.7.2.12输血标本运送应符合以下要求：a)输血标本运送流程应符合DB31/T1335的相关要求；b)运送人员在取走输血标本后应在1小时内送达输血科（血库），如为紧急输血标本应立即送达；c)运送人员收集废血袋时，宜在1小时内送达医疗废物暂存点。4.7.3病患陪检要求4.7.3.1基本要求4.7.3.1.1运送人员应做好相应的职业防护，执行手卫生要求，手卫生应符合WS/T313的相关要求。4.7.3.1.2运送工具应每日清洁、消毒，并做好记录。4.7.3.1.3接到陪检通知后，应及时了解病人的床号、姓名、年龄等信息，核对检查项目与检查单是否一致。4.7.3.1.4陪检过程中，应时刻关注病人情况，如有任何不适或其他突发事件，应就近求助医护人员，并通知运送中心。4.7.3.1.5陪检病人进入核磁机房时，不应携带任何金属物品和金属运送工具。4.7.3.2病人引导要求4.7.3.2.1在引导无需借助运送工具的病人时，应符合以下要求：a)引导多个病人时应定制服务卡；b)引导病人时应关注其容貌、体型、性别、衣帽等特征；c)引导病人时应注意自身的仪容仪表、文明用语，提醒病人做检查时的注意事项；d)如遇病人不在、正在治疗或有其他原因无法及时带离时，应向医护人员说明情况；e)应优先让病人前往排队人数较少的检查科室做检查；f)引导多个病人时，应在病人队伍前2-3步（米）距离，且不断往后观察是否有人掉队，适当调整步行速度。一次引导多个病人时不宜超过5个；g)引导病人时务必要关注病人的身体和精神状态，如发现异常，立即上报科室和主管负责4.7.3.2.2运送附带输液设施病人应符合以下要求：a)运送前应查看输液量,如果输液量偏少,应询问护士后方可开始运送；b)如运送过程中病人的输液量结束，应立即关上输液的开关，并向运送中心汇报，由中心向病区了解该病人是否还有输液。如有其他输液，应求助病区服务；c)检查结束将病人送回病区后如输液量即将结束,运送人员应通知护士站。4.7.3.2.3运送陪检附带导尿袋的病人应符合以下要求：a)运送病人前应检查病人导尿袋的尿量,如有疑问应及时与科室相关医护人员沟通进行处b)病人在过床中导尿管不慎脱出,运送人员应立即求助病区护士，不得擅自处理；c)附带导尿袋病人的过床流程如下：61)关闭尿袋开关；2)将尿袋放置在腹部上面；3)请病人双手扶着导尿袋；4)将病人转移到平车或其他病床；5)将导尿袋挂在规定位置；6)打开尿袋开关；7)为病人盖好被子。4.7.3.2.4运送陪检附带心电监护仪病人应符合以下要求：a)运送陪检的病人应由责任医生或护士陪同；b)运送过程中病人的病情发生变化，心电监护仪发出警报时，如陪同的医护人员不在现场，运送人员应就近求助医护人员前来处置，随后立即原地汇报中心和病区；c)病人运送到指定科室后，如有特殊要求，运送人员应向运送中心汇报，在科室外待命。4.7.3.2.5运送陪检附带引流袋（瓶）的病人应符合以下要求：a)运送病人时，应确保引流袋（瓶）放置的位置低于病人的引流口；b)运送前应先与医护人员沟通，确保引流袋的正常使用；c)运送过程中如发生引流袋（瓶）破损、脱落等情况，运送人员应就近求助医护人员并通知运送中心；d)运送到达目的科室后，应交代相关人员或病人家属关注引流袋（瓶）的情况。4.7.3.3平车运送要求4.7.3.3.1使用平车前应确保车辆已消毒，并检查车辆是否完好。4.7.3.3.2转移病人时应提前询问病人痛处、伤处。4.7.3.3.3将病人转移到平车上后运送人员应及时将两侧保护栏翻起。4.7.3.3.4运送病人时，运送人员应始终保持病人头部靠着自己的正面。4.7.3.3.5进入门、电梯轿厢时应确保病人脚部先进入。4.7.3.3.6出门、电梯轿厢时应确保病人头部先出去。4.7.3.3.7运送过程中，运送员应时刻关注病人情况，如有任何不适，应就近求助医护人员，并通知运送中心。4.7.3.3.8在抬动病人时，平车应保持刹车固定。4.7.3.3.9平车行进途中应为病人准确佩戴安全带。4.7.3.3.10抬动危重病人时应不少于两人，将床单与病人一同抬至平车上。4.7.3.4手动轮椅车运送要求4.7.3.4.1使用手动轮椅车前应确保车辆已消毒，并检查车辆完好。4.7.3.4.2搬运病人、病人从手动轮椅车站立或移动时应保持手动轮椅车为固定状态。4.7.3.4.3运送人员应嘱咐病人坐轮椅时，手扶车辆扶手，重心靠后，避免前倾或自行下车。4.7.3.4.4运送过程中如遇进门，应采用倒退的方式。4.7.3.4.5运送过程中如遇上下坡，应时刻保持运送员处于病人下方。4.7.3.4.6如病人正在静脉输液，应在手动轮椅车上加装专用输液架。4.7.3.4.7搬运骨折病人时应做好骨折部位的固定。如病人为颈椎损伤，搬运时应有专人托扶头部。4.7.4文书运送要求4.7.4.1运送文书时，应当面点清文书数量，确保运送信息无误。4.7.4.2运送时文书应向下放置，装入专用的文件袋（包）进行运送，文件内容在任何情况下不得外漏。4.7.5药品运送要求药品运送应符合以下要求：a)领取和运送药品时应确认药箱封装完好并使用专用推车运送；b)运送人员应核对科室、数量、药品名称；c)麻醉、精神类及贵重药品应单独存放；4.7.6医用织物运送要求74.7.6.1医用织物的清洗和消毒应符合WS/T508的相关要求；4.7.6.2运送医用织物时应使用专用的衣物运送车转运、收发医用织物；4.7.6.3工作时运送人员应佩戴一次性手套、帽子、医用口罩等防护用品；4.7.6.4应定时到指定区域的污衣车内收集脏污织物；4.7.6.5医护人员工作服、病人被服、污衣血衣应分类清点；4.7.6.6定期对洗衣房及被服间进行大扫除（清洁消毒），每周不少于1次。4.7.7遗体运送（搬运）要求4.7.7.1运送人员应根据遗体的不同类型选用不同的防护等级；4.7.7.2遗体的处理要求及消毒要求应符合MZ/T135的相关要求；4.7.7.3运送（搬运）遗体时应注意隐私防护；4.7.7.4应选择隐蔽路线运送（搬运）遗体；4.7.7.5遗体废弃物、从遗体身上脱下的衣物以及包装物等不得擅自处理；4.7.8工作记录要求4.7.8.1管理要求4.7.8.1.1记录的编制应具有实操性、连续性和完整性。4.7.8.1.2记录应按时间顺序如实填写，字迹工整。4.7.8.1.3记录数据表达方式和单位的使用应按国家标准执行。4.7.8.1.4记录档案保存至少2年，做到可追溯。4.7.8.2记录内容4.7.8.2.1内控管理记录应包括以下内容：a)人事管理应包括：入职离职记录、考勤记录、请休假记录、培训实施与效果评估记录、绩效考核记录等；b)日常管理应包括：日常巡检记录、会议记录、交接班记录等；c)现场管理应包括：保洁作业记录、现场巡视记录、故障报修记录等；d)安全管理应包括：作业安全评估记录、事故处理记录等。4.7.8.2.2服务管理记录应包括以下内容：a)运送服务回访应包括电话回访内容记录、上门回访记录、会议式征求意见记录。b)投诉处理应包括投诉内容记录、投诉处理结果记录等。c)服务满意度调查应包括满意度调查表、调查分析记录等。4.7.9应急管理4.7.9.1应建立保洁应急预案，内容包含但不限于锐器扎伤（处置流程见附录A）、标本溅落、运送和病人陪检过程中病患突发意外情况等（处置流程见附录B）。4.7.9.2运送人员发生应急事件，应在30分钟内上报。4.7.9.3事件发生和处理过程要做好记录、存档；4.7.9.4事件发生后要将事件发生经过和处理结果以文字形式上报主管部门领导。4.8质量评价4.8.1运送服务组织应建立、实施质量管理体系，并持续改进其有效性。4.8.2应制定质量方针、质量目标，编制质量手册和其他必备的相关管理文件。4.8.3应与医院管理部门协商确定服务岗位、具体人数、工资标准等。并签订服务合同。4.8.4运送服务组织应根据医院的现场需求和服务合同约定，设置相适应的人工运送形式。4.8.5应按运送服务的类型制定相应岗位职责和工作范畴、操作流程。确定运送服务的工作环境。4.8.6运送服务人员的管理应是运送服务组织和医院相应部门的双重管理。需要变更服务内容、工作流程、操作规范时，应双方共同协商修改。要明确说明服务变更开始和结束的时间，并有文字记录。4.8.7应根据医院要求制定培训计划、岗位职责、操作流程、巡检标准、奖惩制度等。并定期的进行各种工作的巡视检查、技能、绩效考核。4.8.8应采用适宜的方法来监视服务过程。4.8.9运送管理部门应将检查、考核、员工考勤等结果以文字表达方式交予医院相关督导部门，每8年不少于4次。4.8.10应随时根据医院更改服务目标、要求对员工进行岗前、在岗培训。每年进行系统培训不少4.8.11应建立处理突发事件预案，减少额外的、临时性任务对工作的影响，减轻因临时缺工对完成辅医任务的影响。4.9安全管理4.9.1应对运送服务进行安全风险的等级评估。制定服务安全策略，并传达给所有相关人员，适用时与科室沟通。4.9.2应采取必要的措施确保策略的有效实施。建立规避医疗、感染、精神心理风险的防范机制，采取相应的风险防范和控制措施。4.9.3应规定服务安全管理的角色和职责，并分配到相关岗位。承担关键安全职责的人员应接受安全培训4.9.4应制定并实施事故管理程序，明确安全事故记录和报告要求，以确保可以调查所有的安全事故并采取管理措施。4.9.5运送人员应掌握国家有关医院服务的相关法律法规。严格遵守医院的各种相关规章制度。4.9.6运送人员应按照国家和医院质量要求的相关规定，严格执行操作规程，减少、避免医疗风险.4.9.7运送人员在易发生职业健康危害的作业场所工作时，应正确使用设备、设施和防护器具。4.10持续改进4.10.1应按计划的时间间隔进行服务管理评审，以确保持续服务的适宜性、充分性和有效性。4.10.2应建立书面的服务纠正措施。对评审和科室满意调查中发现的问题，及时纠正，消除不合格的原因，防止不合格的再发生。4.10.3纠正措施应与所遇到不合格的影响程度相适应。并对纠正结果进行回访，评估纠正效果，做到持续改进。4.10.4持续改进程序至少包括:处理发现的问题及完成的时间表地改进措施的记录、对每项改进措施完成的实际时间记录。锐器刺伤应急处理流程A.1锐器刺伤处理流程，见图A.1。锐器伤报告相关负责人报告相关负责人报告院感人员肝、肝、HIV病毒受伤员工抽血化验，评估级别密切观察随访锐器污染或可能污染乙肝、丙肝、HIV病毒密切观察随访↓4h4h内实施预防性用药方案注射疫苗当天、第4当天、第4、8、12周及第6月随访月随访月随访保留相关记录图A.1锐器刺伤处理流程突发应急处置方法B.1发生标本溅落应进行以下处理：a)保留标本