《颅脑创伤现场评估与急救》征求意见稿

1本文件规定了颅脑创伤现场伤情评估与急救技术。本文件适用于各级医疗机构医务人员对各类颅脑创伤的诊疗工作。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T390医院急诊科规范化流程3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1颅脑创伤traumaticbraininjury，TBI各种外力致伤因素作用于头部，引起的包括头皮（包括皮下组织和肌肉）、颅骨、血管及神经发生损伤及功能缺损的临床综合征。3.2硬膜外血肿epiduralhematoma硬膜外血肿形成于颅骨内板与硬脑膜之间，占外伤性颅内血肿的20%～30%左右；在闭合性颅脑损伤中其发生率为2.5%～3.5%，仅次于硬膜下血肿。多因直接暴力造成颅骨骨折，引起脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉或导血管、脑膜前动脉和筛动脉和硬脑膜细小血管出血流入硬膜外腔隙。3.3硬膜下血肿subduralhematoma硬膜下血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间，在颅内血肿中最为多见，占外伤性颅内血肿的40%左右。根据血肿形成和症状出现时间可分为急性、亚急性和慢性三种类型，其出血来源多系皮质的小动脉或静脉损伤所致。3.4脑内（包括脑室内）血肿血肿形成于脑实质内或脑室系统内，可发生于脑组织的任何部位。多发生在脑挫裂伤较严重的部位，一般系脑浅部、少数为脑深部的小血管损伤所形成。4缩略语2下列缩略语适用于本文件。TBI：颅脑创伤（traumaticbraininjury）GCS：格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale）EDH：硬膜外血肿（epiduralhematoma）SDH：硬膜下血肿（subduralhematoma）ASDH：急性硬膜下血肿（acutesubduralhematoma）DAI：弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury）5TBI的诊断与分类、分级5.1TBI的诊断5.1.1原发性TBI：指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，包括头皮伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤、丘脑下部损伤等。5.1.2继发性TBI：指原发伤后一段时间内逐步形成的脑损伤，包括颅内血肿，脑水肿等。5.2TBI的分类：临床应用分类(该法适用于临床诊断)：5.2.1头皮伤，包括：1）挫伤；2）裂伤；3）头皮血肿；4）皮下血肿，包括：①帽状腱膜下血肿；②骨膜下血肿；5）头皮撕脱伤。5.2.2颅骨骨折，包括：1）颅盖骨折，包括：①线形骨折；②凹陷骨折；③粉碎性骨折；④洞形骨折。2）颅底骨折，包括：①颅前窝骨折；②颅中窝骨折；③颅后窝骨折。5.2.3颅脑创伤，分为：1）原发性脑损伤，包括：①脑震荡；②脑挫裂伤；③脑干损伤及DAI④丘脑下部损伤。2）继发性脑损伤，包括：①脑水肿；②颅内血肿，又分为：a)硬脑膜外血肿；3b)硬脑膜下血肿；c)脑内（包括脑室内）血肿d)多发性血肿。5.2.4火器性颅脑开放伤，包括：1）非穿透伤，又分为：①头皮软组织伤；②开放性颅骨骨折。2）穿透伤，又分为：①切线伤；②盲管伤；③贯通伤。5.3TBI的分级具有重要的临床诊断意义，按照临床症状、体征及GCS评分进行分级。5.3.1轻型TBI，具有以下特征：1）伤后昏迷在30分钟以内，GCS13～15分；2）临床症状有头痛、头晕、恶心呕吐、逆行性健忘、神经系统检查无阳性体征；3）CT检查无异常发现；4）腰椎穿刺脑脊液压力及化验检查正常。5.3.2中型TBI，具有以下特征：1）伤后昏迷<12小时，GCS9～12分；2）伤后症状有头痛、头晕、恶心呕吐、有或无癫痫，神经系统检查有肢体瘫痪及失语，有轻度脑受压及生命体征改变；3）CT检查可有局限性小出血及血肿、脑水肿，中线结构移位<3mm；4）腰穿压力中度增高，在200mmH2O～350mmH2O，CSF中含血。5.3.3重型TBI，具有以下特征：1）伤后昏迷>12小时，GCS6～8分；2）临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压及生命体征改变；3）CT检查有蛛网膜下隙出血及颅内散在出血灶，血肿>60ml,脑池变窄或封闭，中线结构移位>3mm；4）颅内压增高在350mmH2O以上，GSF为血性。5.3.4特重型TBI，具有以下特征：：1）伤后昏迷>12小时或持续昏迷，GCS3～5分。2）临床表现已有脑疝，四肢瘫痪，脑干反射消失。3）CT检查有广泛蛛网膜下隙出血，颅内出血或大面积脑梗死，环池封闭，中线结构移位5mm～10mm。4）颅内压严重增高>500mmH2O，CSF为血性。6TBI现场抢救及转运6.1TBI现场救治的重点是呼吸和循环系统复苏支持。6.1.1生命体征急救处置，包括：1）判定伤员无意识、无呼吸，颈动脉、桡动脉触及不到搏动立即开始进行胸外按压。2）清理呼吸道，防治气道梗阻，必要时应气管插管。43）了解呼吸是否正常，有无胸部损伤。4）监测BP及脉搏，明确是否活动出血、休克。应积极控制出血和抗休克治疗。5）观察意识状态、瞳孔大小及反射、GCS评分，有无偏瘫及病理征。6）快速充分显露患者全身各部位，检查有无重要合并伤，避免遗漏。6.1.2现场急救处置，包括：1）简要了解病史。2）检查头部伤情，兼顾其他部位伤情。注意头颅形状、头皮局部损伤、鼻腔及外耳道有无溢血溢液、是否存在脑组织外溢情况。3）紧急处置：①活动性出血应加压包扎；②出血凶猛、加压止血效果差的动脉（如颞浅动脉）出血可给予丝线结扎或钳夹止③颅底骨折伴颅底动脉损伤出血，可用碘仿油纱或气囊尿管填塞鼻腔后部，或暂时阻断颈总动脉止血；④如脑疝发生可迅速于瞳孔散大侧采取锥颅放出部分血肿；⑤颅脑穿通伤者颅内异物必须妥善固定，不得随意拔出，可采取缩短嵌入物长度、保留嵌入物附带物品、嵌入物周围围堰式包绕稳定等方法确保病人颅内结构不被再次损伤；⑥颅底骨折伴脑脊液耳漏、鼻漏伤员禁止堵塞耳鼻孔；⑦不明或者复杂机制损伤常规予以颈托固定；⑧对已暴露脑组织的开放性创伤出血，可用明胶海绵贴附再以消毒纱布覆盖，包扎不要过紧，避免加重脑组织损伤。⑨镇静剂用于过度烦躁者和无脑疝者转送及检查时应用，在保证呼吸道通畅的情况下使用短效药物；⑩头皮撕脱时，应将撕脱头皮在无菌、无水和低温密封下随伤员送往医院。6.2现场检伤分类分类原则是使伤员在最短时间内能获得必要救治，包括：1）轻型患者:可适当延迟转运和治疗。2）中型患者:严重TBI，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，而不危及生命或导致肢体残缺，给予次优先转运至一般创伤中心。3）危重型患者:危及生命的严重TBI，但经及时现场治疗能够挽救其生命，优先给予急救和转运至大型创伤中心。4）死亡或濒死者:已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态，在特定区域停放。6.3转送将TBI伤者有计划、就急、就近、就能力的原则分流伤员，尽快送到相应医院进一步的抢救，以减少伤残率和死亡率。1）转运的组成包括运输工具、急救人员、急救器械药品及转运伤情卡。2）运输工具应配备呼吸机、多功能监护仪和吸痰器。3）确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，以及TBI相关抢救药品充足。4）转运途中随时观察患者生命体征和神经系统体征，在运送途中宜保证对危重伤员进行不间断的抢救和复苏，及时检查各种管道和液体的完备和通畅。55）应保持与后方医院联络通畅，可以随时与神经外科医师交流病情，及时处理专科情6）TBI伤员的交接，包括：①院前急救人员应协助医院急诊部医护人员根据伤情妥善接运TBI伤员。②说明伤者受伤时间、受伤原因、病情程度、伤后意识与瞳孔变化、生命体征以及初步处理等，为医院及时进一步抢救伤员提供依据。③交接完毕后应及时书写急诊病历。6.4现场指挥大型灾害性事故必须设置现场指挥。职责是协调医学救援队伍的调派、救援任务的分配、救援力量及资源的整合。负责与政府其他有关部门的沟通协调，报告受伤及死亡人数，救治进展。6格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）A.1评估方法格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。A.1.1睁眼反应（E,Eyeopening包括：1）4分：自然睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者；2）3分：呼唤会睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者；3）2分：有刺激或痛楚会睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分；4）1分：对于刺激无反应；5）C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。A.1.2语言反应（V,Verbalresponse包括：1）5分：说话有条理：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份；2）4分：可应答，但有答非所问的情形：定向能力障碍，有答错情况；3）3分：可说出单字：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字；4）2分：可发出声音：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声；5）1分：无任何反应；6）T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示；7）D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。A.1.3肢体运动（M,Motorresponse包括：1）6分：可依指令动作：按指令完成2次不同的动作；2）5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准；3）4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩；4）3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲：呈“去皮质强直”姿势；5）2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直：呈“去脑强直”姿势；6）1分：无任何反应。A.2昏迷程度判定格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。A.3记录方式采取“E+V+M”的形式。例：GCS评分15分（4+5+6）。7参考文献[1]日本《重型颅脑创伤救治指南》（第二版,2006）[2]易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M],人民卫生出版社,1999.[3]中华医学会.临床技术操作规范神经外科分册[M],人民军医出版社,2003.[4]曹海华,张赛,孙世中.创伤及危重病人营养支持指南[M],南开大学出版社,2007:29.[5]张赛,李建国.现代神经创伤及神经外科危重症[M]，南开大学出版社，2010.[6]宿英英.神经系统急危重症监护与治疗[M],人民卫生出版社,2005.[7]王亮.脑外伤康复治疗介入时间与疗效的对比分析.中国医药指南,2013,11:29,35[8]黄欢,金荣疆.国内近十年脑损伤后认知障碍康复研究概况.中国康复理论与实践,2008,14:105-107[9]徐如祥，王伟民,主编.现代颅脑损伤救治策略.吉林科学技术出版社,1998,212-224[10]中国《中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南》，中华神经外科杂志，2008，24(10):723-724.[11]中国《中国颅脑创伤外科手术指南》，中华神经外科杂志，2009，25(2):100-101.[13]江基尧.现代颅脑损伤学（第3版）,第二军医大学出版社，2010:116.[14]刘伯运，江基尧，张赛.《急性颅脑创伤手术指南》，北京：北京科技出版社，2007.[15]中国医师协会神经外科医师分会,中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南.中华神经外[16]科杂志,2009,25(2):100-101志,2008,24(12):944-945[18]李茜.创伤性脑损伤的临床康复.中国临床康复,2003,7:1138-1139[19]徐静艳.颅脑外伤的早期康复治疗进展.现代中西医结合杂志，2011,20:122-123[20]楼伟伟,尤春景.脑外伤认知障碍的康复治疗进展.中国康复医学杂志，2006，21:745-747[21]钟次兰,陈立华,蔡淑群.早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