《脑胶质瘤患者围手术期静脉血栓栓塞筛查与预防方法》征求意见稿

本文件规定了脑胶质瘤患者围手术期静脉血栓栓塞症筛查与预防的基本要求，包括静脉血栓栓塞症筛查、术前预防、术中预防和术后预防。本文件适用于各级各类医疗机构的神经外科及相关专业的临床医护人员。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件：T/CNAS28─2023成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理WS/T433—2023静脉治疗护理技术操作标准（3）围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识；（4）欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南—神经外科手术。3术语、定义及缩略语3.1术语及定义下列术语及定义适用于本文件。3.1.1脑胶质瘤brainglioma脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1-4级，分为1-4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤。3.1.2围手术期perioperationperiod围术期是指围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。3.1.3静脉血栓栓塞症venousthromboembolism,VTE静脉血栓栓塞症：深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）统称为VTE。因在发病机制上互相关联，DVT和PTE可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。DVT是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3.1.4基础预防basicprevention进行健康宣教、指导活动、保护静脉、术中保暖等预防静脉血栓栓塞症的最基本方法。3.1.5物理预防physicalprevention使用各种机械装置促使静脉血流加速，减少下肢静脉血液瘀滞时间，降低术后静脉血栓形成的风险。3.1.6药物预防pharmacologicalprophylaxis通过使用口服或胃肠外抗凝药物预防静脉血栓栓塞症的方法，包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子Xa直接抑制剂、凝血因子Xa间接抑制剂等。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。DVT：深静脉血栓形成（deepveinthrombosis）PTE：肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism）4VTE筛查VTE包括DVT和PTE，是围手术期患者常见并发症之一，也是导致患者死亡的原因之一。接受脑胶质瘤手术的患者，VTE发生的风险会增高，应结合相关检查，对围手术期脑胶质瘤患者进行VTE筛查。悬置段，建议删除，该段是解释性条款，已在术语中说明了。悬置段，建议删除，该段是解释性条款，已在术语中说明了。4.1DVT筛查对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用以下Wells评分表（见附录A）脑胶质瘤患者术前怀疑有DVT的形成，诊断流程参照“围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识”（附录B）：1）根据病史及危险因素分析评估，进行wells评分；2）wells评分＜2分的患者，检测D-二聚体，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；3）wells评分>2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查。4.2PTE筛查对于临床特征疑似PTE的脑胶质瘤患者，通过简单易行的Geneva评分（见附录C）评估PTE的临床可能性，并根据评分结果及病情严重程度选择后续的辅助检查项目。PTE临床可能性低：首选检测D-二聚体，如测定值正常，可基本排除VTE；如测定值升高，应进行肺动脉增强CT等诊断性检查。在综合考虑临床可能性、超声检查结果后，可减少影像学检查的应用。PTE临床可能性中：即使D-二聚体水平正常，也需进行无创性影像学检查。PTE临床可能性高：无论D-二聚体检测结果如何，都不能排除PTE，均需行进一步诊断性检查。疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略（见附录D）。4.3相关检查1）D-二聚体（D-Dimer）检测酶联免疫吸附法（ELISA）检查D-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer升高。另外，随着年龄的增加，D-dimer的特异性会进一步下降。阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT及PTE。2）超声多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值3）血管造影顺行静脉造影是诊断DVT的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法。CT肺动脉成像（CTPA）可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。肺动脉造影是肺动脉栓塞诊断的“金标准”。4）其它检查还包括动脉血气分析、血浆肌钙蛋白、心电图、放射性核素显像（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。5脑胶质瘤患者围手术期VTE的预防5.1术前预防经筛查无VTE的脑胶质瘤患者术前应评估导致静脉血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式，最大程度地降低VTE发生。1）使用Caprini评分（见附录E）进行基础筛查，风险等级低危（评分0-1分），采取基础预防措施或物理预防措施；风险等级中危（评分2分采取物理预防措施或药物预防措施；风险等级高危（评分3-4分），采取物理预防措施和药物预防措施；风险等级极高危（评分≥5分），采取物理预防措施和药物预防措施。2）当Caprini评分风险等级为低危或中危时，进行脑胶质瘤患者围手术期VTE预防评分（见附录F）。脑胶质瘤患者围手术期VTE预防评分风险等级低危（评分0-4分），采取基础预防措施或物理预防措施；风险等级中危（评分5-9分采取物理预防措施或药物预防措施；风险等级极高危（评分≥10分），采取物理和药物预防措施。（当胶质瘤患者围手术期VTE预防评分低于Caprini评分时，按Caprini评分执行）注：术前使用抗凝药物可能会对颅内手术带来灾难性结果，故无论急诊还是择期手术，术前不建议使用抗凝药物预防，建议以基础预防和物理预防为主，针对可改善的危险因素给予相应处理，降低危险因素等级。5.2术中预防术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况（血栓病史、年龄，术前生命体征）、手术体位（如俯臣位、头高脚低位、肾脏体位等）、手术时间长短、术中是否输血、术中情况（血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱、不适当使用止血药物及利尿药物）等密切相关。在满足治疗需求的前提下，根据相应危险因素予以相应预防措施，维持术中血流动力学稳定。尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置；尽量避免下肢和患肢静脉穿刺；手术中应辅助患者采取适当体位，通过使用保温毯、调节室温、加盖棉被等方法做好术中体温保护。5.3术后预防术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。第一步：使用Caprini评分（见附录E）进行基础筛查，风险等级低危（评分0-1分采取基础预防措施或物理预防措施；风险等级中危（评分2分采取物理预防措施或药物预防措施；风险等级高危（评分3-4分），采取物理预防措施和药物预防措施；风险等级极高危（评分≥5分），采取物理预防措施和药物预防措施。第二步：当Caprini评分风险等级为低危或中危时，进行脑胶质瘤患者围手术期VTE预防评分（见附录F）。脑胶质瘤患者围手术期VTE预防评分风险等级低危（评分0-5分采取基础预防措施或物理预防措施；风险等级中危（评分6-9分），采取物理预防措施或药物预防措施；风险等级高危（评分≥10分），采取物理预防措施和药物预防措施。（当脑胶质瘤患者围手术期VTE预防评分低于Caprini评分时，按Caprini评分执行）术后可使用预防剂量的使用低分子肝素，但由于肿瘤异质性、手术技术及术中止血技术差异，术后使用抗凝药物仍有导致出血的可能性。当卧床时间大于等于72小时，应积极获取患者及其家属同意使用药物预防静脉血栓形成。使用低分子肝素（常规剂量：4000IU/Qd）预防血栓形成，对神经外科患者是有效的，在运用物理方法预防血栓的基础上合并使用低分子肝素比单纯使用物理方法更有效。5.4预防措施包括基础预防、物理预防和药物预防。5.4.1基础预防1）健康宣教：保持心情舒畅：鼓励患者适宜饮水，避免血液浓缩：饮食指导（低脂饮食、清淡饮食，禁辛辣刺激、肥腻饮食）；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖于血脂；告知患者如有肢体肿胀、疼痛、胸痛、憋气、咳嗽、出汗等症状，及时通知医护人员2）如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20-30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋。3）指导和协助卧床患者进行下肢的主动和被动运动，包括踝泵运动和股四头肌功能锻炼（见附录G）。4）应根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动。5）在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置。6）应规范置入和维护各类静脉内导管。7）尽量避免下肢和患肢静脉穿刺。8）病情允许情况下，应指导患者每日饮水1500-2500ml。9）指导患者戒烟限酒，平衡膳食，控制体重、血糖、血脂，不宜久坐。5.4.2物理预防1）抗血栓袜：操作程序见附录H。使用过程中做好下列观察及处理：应每天脱下抗血栓袜，进行皮肤、肢体的评估，识别并处理下列问题；若出现皮肤过敏、损伤等症状，应立即脱去抗血栓袜，并给予对症处理；若出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等情况，应立即脱去抗血栓袜，评估下肢血液循环情况，测量腿围，并告知医师，根据医嘱确定是否需再次使用或更换不同尺寸的抗血栓袜。踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓袜有褶皱时，应及时抚平；抗血栓袜有磨损或破损时，应及时更换。B.应对患者做好下列健康教育：如出现肢体疼痛、瘙痒、麻木、发凉等症状时，应立即告知医护人员；使用膝长型抗血栓袜时，不应过度上拉至膝盖以上；宜白天、夜间均穿戴，直到活动量恢复到疾病前水平。2）间歇充气加压装置：操作程序见附录H。使用过程中做好下列观察及处理：A.应注意腿套上充气管保持在腿套外表面；B.应观察病情变化，如出现肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，以及气促、呼吸困难、胸闷、晕厥等症状时，应立即停用，并报告医师进行相应处理。3）足底加压泵：操作程序见附录H。A.使用过程中的观察要点及处理参照间歇充气加压装置。B.健康教育要点参照间歇充气加压装置。4）物理预防禁忌症充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。5.4.3药物预防在使用药物预防时医护人员应注意以下事项：1）应观察患者是否出现用药不良反应。出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多等情况时，应立即通知医师进行处理。2）应观察实验室检查结果，重点关注国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等指标，如出现异常值，应立即通知医师进行处理。3）应对患者做好下列健康教育：①若出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月经量增多等症状，应及时告知医护人员。②使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磕碰，避免触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动。③使用口服抗凝药时，应对患者做好下列指导：A.告知常用口服抗凝药的用法用量和注意事项；B.勿自行调节药量或服用处方外药物；未按时服药时，应咨询医师后按要求补服。④皮下注射抗凝药时，应注意：A.注射部位宜首选腹壁，注射点避开脐周2cm以内。还可选择双侧大腿前外侧上1/3处、双侧臀部外上侧、上臂外侧中1/3的位置；B.应规律轮换注射部位，避免同一部位重复注射，两次注射点间距2cm以上；C.注射时应避开皮肤破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、炎症、水肿、溃疡和感染的部位；D.腹壁注射时，宜取屈膝仰卧位；上臂外侧注射时，宜取平卧位或坐位；E.预灌式注射剂型注射前无需排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方；F.注射时左手拇指、示指相距5-6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。推注药物前不抽回血，操作全程应提捏皮肤；G.持续匀速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。拔针后无需按压，如有穿刺处出血或渗液的情况，应以穿刺点为中心，垂直向下按压3-5min；H.注射后，注射部位忌热敷、理疗或用力按揉；I.注射后若皮肤出现皮下青紫、瘀斑等，应记录范围、大小及转归情况。⑤静脉给予抗凝药时，应注意：A.药物应现配现用；B.若置管侧肢体、肩部、颈部及胸部出现皮下出血点，应立即通知医师进行处理；C.遵医嘱严格控制静脉给药速度，并告知患者勿自行调节4）药物使用注意事项：①由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa和抗Ia因子活性等存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。②在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间。5）药物使用禁忌:①绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍：骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109g/L：肝素诱发血小板减少症者，急性细菌性心内膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。②相对禁忌证：既往颅内出血：既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20-100）×109g/L；类风湿视网膜病患者。（资料性）DVT的Wells评分表临床表现及病史既往深静脉血栓形成1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超过3天，或12周内接受过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断注：wells评分＜2分为可能性小；wells评分≥2分为可能表A.1DVT的Wells评分表（资料性）术前DVT诊断流程注：CEUS:对比增强超声造影；CUS：对比超声造影；MRV:磁共振静脉血管成像；CTV:CT静脉成像表B.1术前DVT诊断流程图（资料性）PTE的Geneva评分修订版Geneva评分PTE或DVT病史11个月内手术或骨折1活动性肿瘤1心率75-94次/min1心率≥95次/min2咯血1单侧下肢疼痛1下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年龄>65岁1临床可能性低度可能0-1中度可能2-4高度可能表C.1PTE的Geneva评分（资料性）肺血栓栓塞症诊断流程肺血栓栓塞症诊断流程见图D.1、D.2。图D.1高危肺血栓栓塞症诊断流程图图D.2非高危非血栓栓塞症诊断流程图（资料性）Caprini血栓风险因素评估表年龄41~60岁计划小手术肥胖（BMI＞25kg/m2）卧床患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）肺功能异常急性心肌梗死（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）感染中毒症（1个月内）口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产后（1个月）原因不明的或者习惯性流产年龄61~74岁中央静脉通路石膏固定卧床大于72h大手术45min）*腹腔镜手术45min）*关节镜手术既往恶性肿瘤年龄≥75岁VET病史VET家族史肝素引起的血小板減少未列出的先天或后天血栓形成倾向抗心磷脂抗体阳性凝血酶原G20210A阳性凝血因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高脑卒中（1个月内）急性脊髓损伤（擁痪1个月内）择期下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折表E.1Caprini血栓风险因素评估表（资料性）胶质瘤患者围手术期VTE预防评分（当胶质瘤患者围手术期VTE预防评分低于Caprini评分时，按Caprini评分执行）VTE预防方案：1、危险因素总分：0-4分，风险等级：低危，预防措施：尽早活动，物理预防。2、危险因素总分：5-9分，风险等级：中危，预防措施：药物预防或物理预防。3、危险因素总分：≥10分，风险等级：高危，预防措施：药物预防和物理预防。每个危险因素0分每个危险因素1分血压正常自理能力（Barthel指数）：无需依赖D二聚体正常白细胞正常血小板正常未使用皮质醇激素未使用抗VEGF治疗无PTE或DVT病史年龄<30岁自理能力（Barthel指数）：轻度依赖D二聚体升高小于10%白细胞高小于10%血小板高小于10%手术时间<2h肿瘤体积切除小于1/3用皮质醇激素使用抗VEGF治疗低级别胶质瘤（1-2级）有PTE或DVT病史每个危险因素2分每个危险因素3分年龄30-35岁高血压2级自理能力（Barthel指数）：中度依赖D二聚体升高10%-30%白细胞升高10%-30%血小板升高10%-30%手术时间2h-5h年龄>35岁高血压3级自理能力（Barthel指数）：重度依赖D二聚体升高>30%白细胞升高>30%血小板升高>30%手术时间>5h肿瘤全切高级别胶质瘤（3-4级）表F.1胶质瘤患者围手术期VTE预防评分基础预防预防方法具体操作踝泵运动踝关节屈伸运动：在无痛感或微微疼痛的范围内，最大限度地向上勾脚尖，让脚尖朝向自己，保持3～5s，再最大限度向下绷脚尖，保持3～5s，以上动作为一组。双腿可交替或同时进行踝关节环绕运动：以踝关节为中心做踝关节360°环绕股四头肌功能锻炼绷腿锻炼：仰卧，绷直双腿，膝关节尽量伸直，大腿前方的股四头肌收缩，踝关节尽量背伸，保持10s，再放松休息10s，以上动作为一组。双腿可交替或同时进行抬腿锻炼：仰卧，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高，维持5s，缓慢直腿放下，以上动作为一组。双腿可交替或同时进物理预防预防方法具体操作抗血栓袜间歇充气加压装置足底加压泵参考文献[1]中华护理学会团体标准《成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理》：CNAS28─2023[2]静脉治疗护理技术操作规范：WS/T433—2013[3]ZhangC,DengZ,YangZ,XieJ,HouZ.Anomogrammodeltopredicttheacutevenous