《重症急性胰腺炎诊断和治疗指南》征求意见稿

本本文件规定了重症急性胰腺炎的定义、诊断与治疗的要求。本文件适用于各级医疗机构对重症急性胰腺炎的诊断与治疗。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T313医务人员手卫生规范WS/T623全血和成分血使用3术语及定义下列术语及定义适用于本文件。3.1急性胰腺炎acutepancreatitis，AP是指多种病因导致胰酶在胰腺组织内自我消化，引起胰腺组织水肿、坏死等炎症反应的疾病。3.2重症急性胰腺炎severeacutepancreatitis，SAP是由多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴全身炎症反应和持续性器官功能衰竭的疾病。4缩略语下列缩略语适用于本文件。AP：急性胰腺炎（AcutePancreatitis）ABP：急性胆源性胰腺炎(Acutebilliarypancreatitis）ACS：腹腔间室综合征（AbdominalCompartmentSyndrome）AKI：急性肾损伤(AcuteKindeyInjury)ARDS：急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)CRRT：持续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy）ECMO：体外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation)EN：肠内营养(Enteralnutrition）HLAP：高脂血症型急性胰腺炎（Hyperlipidemiainacutepancreatitis）2IAH：腹腔高压（Intraabdominalhypertension，IAH）IBW：理想体重(IdealBodyWeight)JSS评分：日本AP严重度评分（JPNSeverityScore）MODS：多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome）Marshall评分：多器官功能障碍评分（MultipleOrganDysfunctionScore）NJT：鼻空肠管（Nosojejunaltube）PCT：降钙素原(Procalcitonin)PN：肠外营养(parenteralnutrition）qSOFA：快速序贯器官衰竭评分(quickSequentialOrganFailureAssessment)SAP：重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis）SOFA：序贯器官衰竭评分(SequentialOrganFailureAssessment)TG：血清甘油三酯(Triglyceride)5诊断5.1临床诊断5.1.1急性胰腺炎诊断(AP)标准符合以下3个标准中的2个:a)急性腹痛伴有不同程度的腹膜炎体征（急性上腹疼痛，持久而严重，常放射到背部）;b)血清淀粉酶和(或)脂肪酶＞正常上限的3倍;c)横断成像(CT或MRI)提示胰腺局限性或者弥漫性肿大，或胰腺坏死或胰周脂肪坏死。5.1.2重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准：应同时满足以下2条：a)在AP的基础上存在持续性器官衰竭(器官衰竭持续时间≥48小时);b)器官功能衰竭以改良的Marshall评分为依据，以呼吸、循环和肾脏为3个评价的靶器官，当改良的Marshall评分达到2或以上,即为器官衰竭。改良的Marshall见附录1，5.2病因诊断5.2.1常见病因：胆道疾病；高脂血症；酒精性。5.2.2其他病因：药物（如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等）；继发于传染性疾病（如急性流行性腮腺炎）；肿瘤等。5.3临床表现5.3.1腹痛：常于饱餐后和饮酒后突然发作,为左上腹剧痛,呈持续性,可放射至左肩及左腰背部。胆源性胰腺炎的腹痛始发于右上腹,逐渐向左上腹转移。呕吐后腹痛不缓解为其特点。腹痛与腹胀可同时存在。5.3.2腹膜炎体征：①急性水肿性胰腺炎压痛多局限于上腹部,可无明显肌紧张。②急性出血坏死性胰腺炎腹部压痛明显,并有肌紧张和反跳痛。移动性浊音阳性。肠鸣音减弱或消失。5.3.3发热：急性水肿性胰腺炎可不发热或有轻度发热。合并胆道感染时可有寒战高热。胰腺坏死有感染时，高热为其主要症状之一。5.3.4黄疸：若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管,可出现黄疸。5.3.5休克：重症急性胰腺炎常伴发休克。5.3.6少数重症病例的出血可经腹膜后渗入到皮下,在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫斑,称为Grey-Tumer征;若出现在脐周,称为Cullen征。35.4鉴别诊断5.4.1胃或十二指肠穿孔，穿孔以后引起剧烈的腹痛，引起淀粉酶一定程度的增高，与急性胰腺炎症状相似，可通过腹部的立位X线平片或者CT，可以看到膈下或者腹腔有无游离气体鉴别;5.4.2肠梗阻，腹痛、腹胀、呕吐，也伴有一定程度的淀粉酶增高，可通过腹部X光平片、CT检查是否有液平、气平来鉴别;5.4.3胆绞痛，胆道系统结石，可引起剧烈的腹痛、呕吐、轻度的淀粉酶增高，可通过腹部的超声了解胆囊有无结石，胆管有无扩张。5.4.4急性心肌梗死，常为胸痛，可有一些患者放射到腹部引起腹痛，淀粉酶的增高，可通过心电图的改变、心肌损伤标记物和心脏的酶学、超声心动图等检查来鉴别。5.4.5SAP引起的多脏器功能损害需要严重创伤、大面积烧伤、感染性休克等原因引起的脏器功能障碍相鉴别。6治疗6.1病因治疗6.1.1急性胆源性胰腺炎：凡考虑有胆道结石梗阻所致的AP应及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。a）伴急性胆管炎或胆道梗阻的AP应尽快行急诊ERCP,对于ERCP失败或无法耐受ERCP的，可行经超声/CT引导下经肝胆囊穿刺造瘘术。b)伴有胆囊结石的AP可在恰当时机行胆囊切除；6.1.2高脂血症性急性胰腺炎:TG＞11.3mmol/L时应及时降血脂治疗。具体方法如下：a)血液净化,可选择模式有血浆置换、二重滤过血浆置换、血脂吸附联合血液滤过、肝素诱导吸附。b）胰岛素c)肝素或低分子肝素d)降脂药物。6.2SAP的治疗6.2.1一般治疗a)SAP应强调团队合作，特别是多学科治疗；SAP宜收入重症医学科抢救支持治疗。b)应监测腹内压的变化。c)对于SAP出现胃潴留患者可进行胃肠减压。d)生长抑素或者奥曲肽可以直接抑制胰腺外分泌。6.2.2支持治疗6.2.2.1循环管理与液体复苏a）应根据临床表现，密切监测循环容量的改变，及时进行血流动力学的监测，有效地指导早期治疗中的容量复苏及整个治疗过程中的精细容量调节。b）在液体复苏的过程中，为防治过度复苏，应遵循限制性液体复苏策略,宜选择林格液复苏。6.2.2.2缓解或阻断全身炎症反应综合征状态缓解和消除全身炎症反应综合征的方法包括药物、血液净化和介入手术等。a）药物治疗：可选用维生素C、乌司他丁、血必净。4b）血液净化：可选择的模式有血液滤过、血浆置换、血液灌流等。c）介入手术：可行经皮穿刺置管引流术引流胰腺外渗液。6.2.2.3抗菌药物的应用a）SAP患者应用抗生素的目的不是预防无菌性坏死向感染性坏死发展，而是针对已有的感染进行治疗，应及时识别感染。b）SAP早期不宜常规预防性抗生素使用。除非患者入院后存在明确的胰腺外感染，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等。c）如果并发胰周感染，宜使用能很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度（MIC）的药物，如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。6.2.2.4镇痛镇静策略SAP宜适当的镇痛、镇静治疗以改善患者的舒适性，氧耗和应激反应，耐受有创操作，降低ACS腹壁扩张度和腹肌的张力，减轻临床症状。6.2.2.5营养支持a)在给SAP患者实施营养支持之前应进行营养风险筛查(nutritionriskscreening，NRS2002)进行评估。注：NRS2002见附录2.b）对急性反应期的患者，可按照目标25~35kcal/kg/d和蛋白质1.2~1.5g/kg/d,(1kcal=4.184kJ)进行补充。c）SAP患者宜留置鼻空肠管(nosojejunaltube，NJT)。d）对于高脂血症或肥胖患者，应限制脂肪乳剂的补充。6.2.2.6IAH和ACS的处理a）应对SAP患者进行连续的腹内压监测。b）SAP并发ACS应在充分考虑治疗风险的前提下及时采用各种积极有效的措施缓解腹内压，方法有：胃肠道减压及导泻、改善胃肠动力（药物及各种中医方法）、镇痛、镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，床旁超声或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。c）不宜在SAP早期将ACS作为开腹手术的指征。6.2.2.7SAP的呼吸支持a）可适当抬高患者床头，降低反流误吸风险。b)临床上应根据氧合目标和患者依从性选择使用鼻导管、普通面罩或文丘里面罩等氧疗工具，尽可能选择患者依从性好的吸氧方式。c）AP患者以限制性通气功能障碍和ARDS为主要表现的肺部特征，经鼻高流量氧疗（HFNC），有条件可作为氧疗的首选方法。d）对SAP所致的ARDS需要机械通气的患者，宜使用小潮气量（6ml/kg）保护性通气策略，平台压不超过30cmH2O，以减少肺损伤.e）对SAP所致的ARDS患者，宜使用肺复张策略，尤其可复张性高的患者。f）对脓毒症所致的重度ARDS行机械通气治疗的患者，宜早期镇痛、深镇静及使用神经肌肉阻滞剂。6.2.2.8肾脏支持SAP发生急性肾损伤时，不建议常规肾脏替代治疗。对存在难治性酸中毒、高钾、难治性液体负荷过重或高血钾的患者，建议使用连续或间断的肾脏替代治疗。6.2.2.9SAP的ECMO支持6.2.2.9.1VV-ECMO指证：SAP所致重度ARDS机械通气＜7d患者，满足以下任一条，可以使用VV-ECMO。a)氧合指数<50mmHg超过3h或氧合指数＜80mmHg超过6h；b)呼吸频率上升至35次/min，保持平台压≤32cmH2O条件下调整机械通气设置，动5脉血pH＜7.25或PCO2＞60mmHg超过6h。6.2.2.9.2VA-ECMO指证：去甲肾上腺素>1ug/kg.min或相当剂量的血管活性药物血流动力学仍难以维持；心脏指数（CI2L/（m2·min）或MAP＜60mmHg持续乳酸＞5mmol/L并进行性增高。6.2.2.10SAP手术治疗a）SAP胰腺及胰周出现无菌性坏死积液且无症状无需手术治疗。b)应避免在早期、急性期(前2周)进行胰腺清创术。c）胰腺感染性坏死的手术方式可分为内镜、经皮穿刺置管引流术、微创手术与开放手术。d）SAP合并胰周感染性坏死宜使用“升阶梯”的治疗方案。“升阶梯”治疗是指对出现胰周感染性坏死的SAP患者,首先行内镜手术或经皮穿刺置管引流术,如果治疗效果不满意则行腔镜下腹膜后清创术,如果以上微创治疗后,患者症状仍未出现明显好转,则行开腹手术。6改良Marshall评分系统项目评分（PaO2/