儿童情况调查表

儿童情况调查表儿童情况调查表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城()郊()乡()调查对象：父亲()母亲()其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一)家庭成员：同住人数()1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()（2）职业（专业或工种）①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()eq\o\ac(○,11)待业()eq\o\ac(○,12)退休()eq\o\ac(○,13)其他()说明：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：(4)精神状态：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：(5)居住情况：①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点：①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟：①是()②否()说明：嗜酒：①是()②否()说明：(8)与子女关系：①亲热()②一般()③疏远()④不融洽()2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()eq\o\ac(○,11)待业() eq\o\ac(○,12)退休()eq\o\ac(○,13)其他()说明：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：大儿()9．喂养方法：①母乳()持续（）月，说明②人工()③混合（）10．发育情况：①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()月会说完整的一句话11．曾患疾病[前()填写出生至3岁内，后()填写3岁后]①高烧()()②惊厥()()③慢性腹泻()()④反复感染()()⑤严重营养不良()()⑥肺炎()()⑦肺结核()()⑧哮喘()()⑨痢疾()()⑩佝偻病()()eq\o\ac(○,11)克汀病()()eq\o\ac(○,12)肝炎()()eq\o\ac(○,13)肾炎()()eq\o\ac(○,14)内分泌病()()eq\o\ac(○,15)代谢疾病()()eq\o\ac(○,16)心血管疾病()()eq\o\ac(○,17)中枢神经系统感染()（）eq\o\ac(○,18)头颅外伤()()eq\o\ac(○,19)癫痫（）（）eq\o\ac(○,20)精神障碍()()eq\o\ac(○,21)中毒()()性质eq\o\ac(○,22)过敏史()()说明eq\o\ac(○,23)其他()()说明12．体格检查：(1)体重：()公斤；身高：()厘米；头围：()厘米(2)营养：①良好()②中等()③差()头发色泽：①正常()②异常()(3)头部形状：①正常()②轻度异常（）③畸形()(4)眼：两眼内眦距()厘米；外眦()厘米；瞳距()厘米斜视：内()外()白内障：①有()②无()眼球震颤：①有()②无()视力：①一般正常()②失明()内眦赘皮：①有()②无()(5)听力：①轻度减退()②重度减退()③全聋()(6)唇：①正常()②畸形()说明舌：①正常()②“阴囊”舌()③其他()说明(7)不自主运动：①舞蹈()②手足徐动()③震颤()(8)自主运动：①正常()②单瘫()③双肢瘫()④四肢瘫()共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无()三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居()②托儿所()③幼儿园()④小学()2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中()岁至()岁入托，说咀()岁至()岁人幼儿园，说明3．寄养()至()岁，说明4．休学()原因()5．退学()原因()6．留级()原因()7．不能上学()原因()(二)自理能力1．自己能控制大小便()2．知道温暖饥饱()3．自己吃饭()4．自己会洗脸刷牙()5．自己穿脱衣服()6．自己料理床铺()7．帮助大人做家务()8．常打扫房间或院子()(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：①重视()②一般()③不重视()2．家长对孩子的养育态度：①合理教养()②过分保护()③溺爱()④歧视()⑤放任()3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导()②偶尔辅导()③不辅导()4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以内()②每月2-5次（）③每月5次以上()(2)主要由谁带外出①父亲()②母亲()③父母亲()④其他()谁(3)下列地方是否常去①公园()②动物园()③亲友家(④影剧院()⑤商场()⑥其他()说明四、在学校学习情况(一)执行学校班级常规要求1．按时到校上课，一般不迟到。是()否()2．无时间概念，须大人提醒才能按时上学。是()否()3．经常因贪玩而迟到。是()否()4．在课堂上能自觉遵守纪律，不随便讲话。是()否()5．在课堂上不能控制自己，多动、随便讲话。是()否()6.能做到喊报告并得到老师允许后再进入教室或办公室。是()否()7.未经允许随意出入教室或办公室。是()否()8.认真做好两操。是()否()9.爱护教室的洁净卫生，不乱吐、乱丢、乱画。是()否()10．做好值日，如擦黑板、做清洁、收发作业本等。是()否()11．熟悉和理解《小学生守则》的具体要求。是()否()(二)是非判断能力1．不能分清同学中的正确与错误言行。是()否()2．对班级里发生的事从来不管不问。是()否()3．常常跟着别人瞎起哄。是()否()4．大胆制止不正当的言行。是()否()5．常有告状行为。是()否()6．会模仿好人好事。是()否()7．常搞恶作剧。是()否()8．常做傻事。是()否()9．在他人胁迫下去做明知不对的事情。是()否()10．分不清电影、电视及儿童读物里的好人和坏人，好事和坏事。是()否()11．同情、帮助弱小者。是()否()(三)与老师同学相处1．非常愿意亲近老师。是()否()2．常常帮助老师做些事情(如擦黑板、端水)。是()否()3．和老师疏远，不愿接近。是()否()4．惧怕老师，和老师有对立情绪。是()否()5．在班里显得很不合群。是()否()6．只喜欢和小同学在一起。是()否()7．受同学欺负，受人支配。是()否()8．没有好朋友。是()否()9．