医疗质量安全核心制度评价表

—PAGE5—医疗质量安全核心制度评价表序号检查项目检查方法存在的问题1首诊负责制1、检查门诊日志是否登记齐全、准确。2、抽查门急诊首诊病历10份；是否存在不合格病历、无登记及登记不全情况。3、询问2位医师对首诊负责制度的知晓情况；对昏迷病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况；是否实施先抢救再办有关手续。4、查看院内、科室是否建立转诊制度和流程；查看转诊本，在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同。2三级查房制1、随机抽取5份病历(住院1周左右病历)，核实各级医师是否按规定开展查房工作，重点查看入院48小时内是否有主治医师查房记录；主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次。2、查案查房内容是否符合相关要求、是否充实。3、查看查房有无分析讨论、上级医师修改签字。3疑难病例讨论制度1、查阅资料，各科是否建立疑难病例讨论制度。2、查看疑难病例讨论记录本，重点查看是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言；讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）4会诊制度1、查阅资料，是否建立院内和院外会诊制度；2、查阅会诊病历5份，重点查看是否存在不按规定程序申请会诊及填写会诊单；常规会诊是否在48小时内完成；会诊医师是否是主治医师及以上资质；书写会诊记录是否规范、完整，有无医师签名；3、模拟内、外急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场，询问2名会诊医师，是否了解常规会诊执行情况；4、查看院外会诊申请是否按照规定申报、备案、登记5术前讨论制度1、查阅资料，院内、科室对重大、疑难、新开展手术是否建立讨论和审批制度；2、抽查二级和二级以上手术病历各2份，核对是否有讨论记录；3、查看讨论记录内容是否规范和完整，是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名；是否填写手术风险评估表且无空项；4、查看科室术前讨论记录本，术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言；6手术分级制度1、抽取5份手术病历，查看手术医师是否经过手术权限审批、是否按手术权限进行手术；超范围手术是否申报审批。2、询问该病历的手术医师，对手术分级管理制度是否掌握。7死亡病历讨论制度1、查阅资料，院内、科室是否建立死亡病例讨论制度。2、抽查一周以上的死亡病历2份，核对死亡病例，是否在患者死亡后一周内进行讨论。3、查看死亡病例讨论记录本，查阅讨论记录是否规范，是否记录发言人具体意见、对死亡原因分析是否充足,有无上级医师参加、讨论有无总结意见、字迹是否清晰、是否有记录医师签名。8危重病例抢救制度1、查看院内、科室是否建立危重病例抢救制度；抽查科室是否建立危重病例管理和报告制度。2、查看抢救设备、药品；抢救设备是否处于备用状态；抢救药品是否齐全、是否在效期内；是否能提供抢救预案及流程。3、抽查危重病历2份，查看抢救记录和医嘱是否及时完成，需补记的内容是否在抢救后6小时内完成，医嘱与记录是否一致；抢救指征是否明确，效果评价是否适度、有依据；核实各种记录是否及时、准确、详尽。4、现场考核2名医师对抢救设备操作是否熟练；对昏迷病人的处理流程是否知晓（对照危重病抢救流程汇编P19)9分级护理制度1、查阅资料，医院、科室是否建立分级护理制度；2、抽查科室病历5份，核对护理等级是否符合规范要求；核实执行医嘱是否准确、及时；3、查看护理记录是否清晰、准确、及时、规范。10查对制度1、查阅资料，医院、科室是否建立复核查对制度；2、查看2份运行手术病历，查看各种记录患者身份信息内容填写是否完整；是否填写手术安全核查表及是否空项。3、现场询问2名医师查对制度是否掌握，诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份11交接班制度1、查阅资料，医院、科室是否建立交接班制度。2、检查科室的交接班本，记录是否规范，完整；项目填写是否齐全、字迹是否易辨识、是否有记录医师签名；危重病历交接班记录，是否重点、详细、规范记录。12新技术准入制度1、查阅资料，医院、科室是否建立新技术准入制度。2、检查是否规范申请、审核新技术的开展；可行性论证资料是否齐全。3、检查是否建立新技术开展的安全保障措施，且是否按相关措施执行。13临床用血审批制度1、查阅资料，医院、科室是否建立临床用血制度。2、检查输血申请、审批是否符合规范。3、现场检查血样采集与送检、缺血、输血各程序是否符合规范。4、检查是否严格执行输血过程的查对制度。5、查输血病历3份，是否完善输血同意书、输血前评估记录、输血记录、输血后疗效评价记录。6、核实是否对受血者履行告知义务。7、检查各种登记记录是否齐全。14病历书写基本规范与管理制度1、院内、科室是否建立病历书写基本规范与管理制度。2、科室是否建立病历质量管理组织。3、检查科室管理组织是否按规定执行病历自查，记录资料是否详细，整改措施是否落实。4、分别抽查各管床医生的病历3份，书写是否规范，是否有缺页少项。5、检查病历归档是否符合要求。6、随机抽查归档病历，是否存在不合格病历。15知情同意1、随机抽查5份病历，查看是否完善常规告知和特殊告知情况，检查医患的签字是否符合规范；检查知情同意书的内容是否准确，与疾病相关的告知记录是否完整。2、随机抽查住院患者，了解医护人员是否对相关病情等如实详细告知。16危急值管理制度1、院内、科室是否建立危急值管理制度；2、检查科室是否对危急值进行及时处理并详细登记。17信息安全制度1、检查医院计算机安全管理是否符合相关规定；2、随机抽查网络行为是否规范。18抗菌药物分级管理制度1