支气管扩张课件

支气管扩张

（bronchiectasis）

汇报人：1问题1:什么是支气管树正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级)、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）基本概念

慢性气道损伤

支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏支气管不可逆扩张主要表现：慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血流行病学最早由XXXX于18XX年报道本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字，其病多在儿童或青年时代。病因、发病机制（1）支气管-肺组织感染(病毒、细菌、真菌、支原体)（2）支气管阻塞(肺部肿瘤、支气管周围淋巴结肿大)（3）支气管先天发育障碍、遗传缺陷等病因、发病机制

支气管感染/粘液-纤毛廓清功能异常

支气管阻塞支气管局部发生炎症反应/释放炎症介质破坏支气管管壁各层组织/削弱了管壁的支撑

支气管扩张病理扩张的支气管主要包括2种类型柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄病理病理表现为纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和粘液腺增生，常伴毛细血管扩张，支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合病理生理早期病变轻且局限，肺功能正常范围。病变范围大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。临床表现多数病人在青少年时就有症状，童年曾患麻疹、百日咳病程多呈慢性经过，以后常有呼吸道反复发作的感染。临床表现-症状典型症状：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血（1）慢性咳嗽/大量脓痰咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。痰量分度：轻度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d临床表现-症状痰液分为三层上层：泡沫样痰，下悬脓性成分中层：混浊粘液样成份下层：坏死组织沉淀物临床表现-症状（2）反复咯血(50-70%)：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血与病情严重度和病变范围有时不一致。

临床表现-症状干性支气管扩张:反复咯血—上叶支气管，引流良好，不易发生感染支气管扩张反复感染者可出现全身中毒症状（发热、乏力、食欲减退），严重者可出现活动后气促。临床表现-体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征病变重或继发感染时常可在受累区域闻及固定的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音临床表现-体征部分慢性患者伴有杵状指（趾）出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应体征实验室及辅助检查一、影像学检查X-Ray轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现：卷发样、蜂窝状改变实验室及辅助检查HRCT检查诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”实验室及辅助检查问题2：支气管扩张形态学上分为哪2种类型实验室及辅助检查柱状支扩：与支气管走形水平切面时，增厚的管壁呈平行排列的轨道状，“双轨征”与支气管走形垂直切面时，扩张的环形支气管旁有伴行的圆形小动脉，“印戒征”囊状支扩：支气管管壁增厚，管腔远端呈囊状，合并感染时内可见液平。实验室及辅助检查二、纤维支气管镜对诊断支气管扩张价值不大，但可明确部分患者的出血部位、阻塞原因，可进行局部灌洗，做病原学及细胞学检查实验室及辅助检查三、其他检查（合并感染）血常规痰微生物检查问题3：如何正确留取痰液留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰液，留取后尽快送检，2小时内接种。诊断1、症状：有慢性咳嗽、大量（脓）痰，或反复咯血的病史。2、体征：肺病变部有固定性湿罗音或杵状指（趾）等体征。3、辅检：胸片显示的沿支气管的卷发状阴影。胸部CT显示的典型表现。4、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、百日咳鉴别诊断慢性支气管炎：相似点：慢性咳嗽、咳痰不同点：多见于40岁以上病人，吸烟病史，常在冬季发病，痰多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，少反复咯血，体征：肺部散在干湿罗音，部位不固定。鉴别诊断肺结核：相似点：咳嗽、咳痰，可有咯血。不同点：常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，痰结核菌阳性。鉴别诊断肺脓肿：相似点：咳嗽、咳痰不同点：咳大量脓臭痰，X线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部CT可明确诊断。治疗原则：控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。治疗－内科治疗控制感染：根据痰培养结果及药敏试验选用抗生素（5-7天）经验治疗：β内酰胺加酶抑制剂、氟喹诺酮类治疗－内科治疗保持呼吸道通畅：体位引流：患肺处于高位，引流支气管开口向下，使痰液流入大气道排出。每日2-4次，每次15-30分钟。药物祛痰：盐酸氨溴索，溴己新等

治疗－内科治疗咯血的治疗：小量咯血：酚磺乙胺、维生素K等止血药物。大量咯血：住院治疗，加强监护，患侧卧位，防止窒息，垂体后叶素，联合使用止血药物。治疗－手术治疗适应症：病灶局限在一叶或者一侧肺组织，反复咯血或大咯血，内科治疗无效，可考虑肺叶切除术。治疗－手术治疗肺移植：病变广泛、累及双侧肺脏，年龄小于60岁，肺功能严重障碍，FEV1占预计值小于30%，症状反复发作，依赖抗生素，二氧化碳储留，全身状况进行性恶化。支气管扩张

（bronchiectasis）

汇报人：1支气管扩张BRONCHIECTASIS呼吸科202X年X月X日目录定义病因发病机制临床表现辅助检查治疗原则护理措施0102030405060701定义定义支气管扩张（bronchiectasis）是继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复支气管炎症导致支气管壁结构被破坏，引起支气管管腔的异常和持久扩张。02病因病因支气管—肺组织反复感染和支气管阻塞是支气管扩张最常见的原因。先天性支气管发育缺损和遗传因素，也可形成支扩。

30%的病因不明，可能因素有遗传、免疫或解剖缺陷。全身疾病。如：肺结核、重症肺炎、COPD、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、心脏移植术后等。03发病机制发病机制支气管扩张的发病基础为支管壁的炎性损伤和支气管的阻塞。感染使支气管粘膜充血，水肿，分泌物阻塞管腔，引流不畅加重感染。肺组织纤维组织增生，异物、感染、肿瘤可引起支气管管腔内阻塞，支气管周围肿大淋巴结或肿瘤压迫等引起的管腔狭窄、阻塞。04临床表现临床表现一、慢性咳嗽和大量脓性痰咳嗽多为阵发性，痰量估计：轻度‹10ml/d,中度10~150ml/d,重度>150ml/d.痰放置数小时后可分为3层，上层为泡沫黏液，中层为浆液，下层为脓性物和坏死组织。色：黄绿色。味：有臭味。如合并厌氧菌感染，则痰及呼气具有臭味。二、咯血50％～70％的病人有不同程度的咯血。反复咯血为本病的特点。少量咯血<100ml/d,中量咯血为100~500ml/d,大量咯血>500ml/d或者1次咯血量>300ml。少数病人平时无明显咳嗽、咯痰，而以咯血为唯一症状，一般情况较好，临床称此类型为“干性支气管扩张”。临床表现三、反复肺部感染五、体征

病变轻者/早期可无异常发现，重者可闻及局限性固定的湿啰音。慢性重症者可有发绀和杵状指。可有营养不良、贫血体征。同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。四、慢性感染中毒症状全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、消瘦、贫血05辅助检查辅助检查一、实验室检查二、影像学检查纹理增粗1、胸部X线检查2、支气管造影3、胸部CT检查

（1）柱状、囊状型（2）管壁增厚三、纤维支气管镜检查可明确扩张、出血和阻塞部位。还可灌洗并进行细菌性检查06治疗原则治疗原则治疗原则是控制感染，保持呼吸道引流通畅，必要时手术治疗。一、控制感染二、保持呼吸道引流通畅有效排痰

1、祛痰药物治疗

2、支气管舒张剂

3、体位引流

4、纤维支气管镜吸痰三、咯血的处理四、支持治疗五、手术治疗07护理措施护理问题清理呼吸道无效：与大量痰排出困难有关潜在并发症：大咯血、窒息营养失调：低于机体需要量，与消耗增多有关活动无耐力：与营养不良、贫血等有关焦虑/恐惧：与反复大咯血有关护理措施一、一般护理1、环境病房安静，空气流通，维持适宜温湿度，注意保暖。2、饮食护理多饮水，每天1500ml以上；提供高热量、高蛋白、高维生素饮食；餐前、咯血或大量咳痰后，清洁口腔。3、活动与休息急性期应注意休息，缓解期可做呼吸操和适当的全身体育锻炼。（小咯血静卧休息，大咯血绝对卧床休息）

二、病情观察1、咳嗽咳痰观察记录痰液性质，颜色，量，有无臭味；痰液静置后有无分层现象；每次咯血情况。2、生命体征变化咯血时严密监测生命体征，识别窒息先兆。护理措施三、体位引流的护理1、引流宜在饭前进行，引流前向病人解释引流目的及配合方法。2、引流时间可从每次5~10分钟加到15~20分钟，嘱病人间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时叩患部以提高引流效果。3、依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管向下。4、引流完毕予漱口并记录引流出痰液的量和性质。5、引流过程中注意观察病情，若病人出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流；痰量较多的病人引流时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量同时涌出过多而窒息；患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。

护理措施原理：重力使痰液从支气管→气管→体外准备：引流前可雾化、用祛痰药体位：抬高患肺，引流气管开口向下辅助措施：胸部叩击时间：饭前，1-3次/天；15-20分钟/次观察：脸色、脉搏等症状，痰色、量、性质引流后护理：舒适体位；口腔护理；记录、送检咯血的护理四、咯血的护理1、随时准备好抢救用品。一旦出现窒息，呈头低足高位，轻拍患侧背部，鼓励其用力咳嗽；告知病人咯血时不能屏气，防止诱发喉头痉挛，血块阻塞造成窒息。或用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射；对牙关紧闭者应用开口器及舌钳协助清除气道内积血。2、必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。3、遵医嘱予以止血、镇静对症处理。4、咯血后及时给予口腔清洁，防止口腔异物刺激再度引起咯血。

5、特别注意：①大咯血时应禁食、水，以防呛咳而发生窒息的危险。②病情稳定后，可给予高热量、温凉半流质饮食，并食用含纤维素高的蔬菜，保持大便通畅。同时禁止食用刺激性食物，以免诱发咳嗽致血管扩张，造成咯血。咯血的护理五、用药的护理1、垂体后叶素为目前的首选药物。2、酚妥拉明3、氨甲环酸、卡络磺（传统止血药）4、血凝酶5、镇静：地西泮六、选择性支气管动脉栓塞的护理1、穿刺部位出血或血肿

①术前向患者宣教，训练床上排尿。②加压包扎，使用加压固定器。③术后必须卧床24h，术侧肢体制动24h，术侧下肢伸直。咯血的护理2、动脉栓塞，穿刺口包扎过紧，血液淤滞，促进动脉血栓形成。

①术后每隔2h松解加压固定器一圈。②密切观察下肢血运，每15～30min双手同时触摸双侧足背