急诊培训课件：国内外急救系统的发展

国内外急救系统的发展2024/7/22急诊医学

急诊医学是一门新的临床医学专业

贯穿在院前急救-院内急诊-危重病监护医疗过程中：

心肺复苏、现场急救、创伤急性中毒、急危重病、儿科急诊灾难救援也含于学科范畴中2024/7/23EMHistoryintheUS1961

1stgroupofphysicianspracticedEmergencyMedicine(EM)fulltime1968FormationofAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)1970

1stformalEMresidencyattheUniversityofCincinnati1975

AmericanMedicalAssociationapprovedSectiononEM1979

FormationofAmericanBoardofEmergencyMedicine(ABEM)1979

EMrecognizedasthe23rdmedicalspecialty19801stEMcertificationexam1990sSubspecialtiesbegan2024/7/24EmergencyMedicine-1960’sEmergencyDepartmentsstaffedby:PhysiciansbeginningapracticePhysicians-in-training(part-time)Physicianswhocouldnotfinda“real”jobNotrespectedbyotherspecialtiesNoeducationalcoursesortrainingavailablePoorpay2024/7/25EmergencyMedicine–1960’s1960’sincreasedneedfor24hourmedicalcareinmanagingtraumaticandnon-traumaticemergencies.Integrationof2Systems:Pre-hospitalCare-deliveredbyEMTsandParamedics.HospitalCare-DedicatedEMphysicians.2024/7/26NeedForEmergencyMedicineProvidemedicalcare24hoursadayAcutelyevaluateandstabilizecriticalpatientsEvaluateandbegintreatmentformanyurgent/emergentmedicalandsurgicalproblemsAcutelymanagemanynon-operativetraumaticinjuriesTreatcommonoutpatientconditionsPublichealthinitiatives–injuryprevention,emerginginfectionsDisasters2024/7/27NeedforEMSpecializedClinicalTrainingTeachabilityandconfidenceinmanagingacuteemergencyconditionsTeachabilitytomanagemultiplepatientssimultaneouslyEfficiencyinmanagingpatientflowFocusedapproachtomedicalproblemsCost-effectivepatientmanagementforacutesettingAbilitytoworkcloselywithnursingstaffandotherphysicians2024/7/28EMOrganizationAmericanBoardofEmergencyMedicine(ABEM)CertifyingbodyforpracticingemergencyphysiciansEstablishescriteriaforinitialcertificationandmaintenanceofcertificationAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)SupportqualityemergencymedicalcareAdvocateforemergencyphysiciansSocietyforAcademicEmergencyMedicine(SAEM)Fosteracademicdevelopmentofresearch,education,andhealthpolicyinemergencymedicine2024/7/29中国急诊医学的历史1．初期阶段（1983-1994）三级以上医院分别成立急诊科，但总体水平不高2．第二阶段（1995-2004）急诊学科概念逐渐形成，多未经过急诊专业学习和专科培训3．第三阶段(2005-)

急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学，专科培训基地成立2024/7/210中国急诊医学大事记1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急诊科1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿)1983年中国第一个完全独立建制的急诊科成立1986年成立了中华医学会急诊学会1995年卫生部联合人事部正式批准急诊医学为一门独立的临床学科，并被确认为二级学科2009年8月中国医师协会急诊医师分会成立2024/7/211

学科发展初具规模，各地区发展不均衡专业技术队伍初步建立，但力量薄弱学科地位尚未完全确立专业领域不明,科研方向不清医院内定位不确定硬件结构脆弱待遇低，风险高，劳动强度大二十多年前的今天——急诊室2024/7/212需要呵护的急诊幼苗充满坎坷政府健忘：承认急诊医学是二级学科，但在具体操作中常常忘记急诊，如职称晋升、执业医师考试、科研基金的分类立项等医院不重视：漠视急诊医学科的存在，任其自生自灭或将急诊医学科当作垃圾箱，将其他学科不喜欢的人和淘汰的仪器设备扫到急诊科其他学科不厚道，着力防守好自己的阵地，以防被急诊科占领，有时会发起先发制人的打击忆苦思甜2024/7/213

二十年前的迷茫急诊在医院的定位？着力点在哪里？急诊究竟是一门专业还是仅为一个工作岗位？我们的出路在哪里？院内什么时候才能听到急诊声音？收入什么时候能够赶上其他科？又苦又累，上班无规律，生物钟紊乱风险大，纠纷多其他专科瞧不起晋升难没人愿干，谁都能干不养老2024/7/214专业？工作？一份不得不有人干的工作？各科年轻医师在这里锻炼需要一批活雷锋，不为名、不为利工作职责：找人、求人一个专业性不强的专业？卫生部说它是专业院长想不出它为什么是全科医师？一门与内外妇并列的临床专业？2024/7/215你想放弃还是自暴自弃？

2024/7/2162024/7/217

阿Q精神：困难是增加能力的工具急诊医学真的没出路吗？2024/7/218社会需要急诊医学发展老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊肿瘤25.56%—心脏病25.28%脑血管病22.91%—呼吸系统疾病9.81%损伤和中毒3.7%—内、营、代、免2.75%消化系统2.48%—神经系统疾病1.07%传染病0.86%—泌尿生殖系统疾病0.84%早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率2024/7/219近年急诊需求增加富起来了小康：贫困人口从76年90%到2000年3%对生活质量要求高了，有病不扛着了寿命长了，带病生存多了交通方便了，原来到不了的到了就医观念变了老年人：多种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急的医保政策引导自费病人不急不看，急诊可报销协和急诊：2008比2000急诊量增50%2024/7/220急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI溶栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异在ICU内开始干预急诊开始干预死亡率71%42.3%

都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝2024/7/221急性救治的时间性

创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。“黄金时间”没抓住，常有严重后果2024/7/222急诊对医院重要性增加住院病人的重要来源，而且会越来越重要成本低，效益大户社会看医院的主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只只是一环，急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的2024/7/223临床医学发展趋势知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能导致医疗质量下降张孝骞没有了土壤2024/7/224发展引出新专业继续“纵”向发展“横”向普通内科危重医学急诊医学装备、技术丰富这些是以前没有的ICU急诊医学普内普外2024/7/225急诊专业？知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性2024/7/226急诊医学成为一门专业急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充开放性的学科临床医学整体的不同分工互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训2024/7/227明确的专业领域和病源Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人院前，含灾害、战争院内，含急诊及其他区域内2024/7/228急诊学科定位复苏并维持生命体征改善微循环，保护重要脏器功能重视营养支持加强院内感染的防治控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件2024/7/229急诊医学具有旺盛的生命力2024/7/230生命力强，也需要浇水、施肥与时俱进、找准位置学科设计、硬件建设科学管理、教学科研团队建设、精神面貌注重宣传、关系协调2024/7/231只要大家一条心，多么艰难的路都能走过去！2024/7/232只要大家一条心，多么艰难的路都能走过去！2024/7/233现在的急诊体系EMSS

院前急救医院急诊危重病监护三位一体的发展模式2024/7/234EM专业范围——院内腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病

人体各部的急性病变肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理各种急诊必要操作技术自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician2024/7/235EM专业范围——院前急救院前急救系统EMSS：

EmergencyMedicalServiceSystem急救指挥中心救护站从医学角度：治疗尽量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication2024/7/236EM专业范围——灾害医学灾害医学应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学灾害在增加飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾……社会的责任、急诊医学的责任2024/7/237急诊与其他专科比较不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦医疗诊治的整体观念是临床医学整体中一环，与各科共同工作2024/7/238

1处于疾病的早期阶段，不确定因素多；

2危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；

3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；

4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；

5病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。

急诊病人的特点2024/7/239急诊医学特点急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的判断正确率与抢救成功率临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的2024/7/240急诊特色——器官功能分级每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现A:Asymptomatic无症状B:Beginningofsymptomatic应激时有症状C:Compensated平时已有症状D:De-compensated失代偿、衰竭E：End-stage终末期2024/7/241急诊特色—整体观念、救人治病观念疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大ABC治疗入手的常不是原发病2024/7/242急诊特色——病情判断病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断2024/7/243急诊特色——快速技术和手段快速检测、诊断（POCT)：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。。。快速干预：气管穿刺置管、MV、溶栓、CRRT、低温。。。观念：BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。。。均衡观念2024/7/244诊断手段举例血流动力学阻抗法CO仪超声法床边监护仪氧饱和度计电解质、血气出凝血快速测定急诊超声超声在急诊的服务急诊医师的超声2024/7/2452024/7/246急诊特色—临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming2024/7/247临床思维传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度（2）干预的必要性和最佳方法加重因素-诱因2024/7/248急诊特色—诊疗措施针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施2024/7/249EmergencyPhysician具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者全面发展与专业特长2024/7/250急诊医生的独门功夫识别病情－危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到2024/7/251危重病情判断即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的2024/7/252昏迷或意识障碍昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物出血倾向＋意识障碍：颅内出血，TTP，流脑2024/7/253昏迷或意识障碍脑血管病老年人居多应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染非脑血管病一般有先驱症状，如发热，上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性年轻人，昏迷＋发热，多为感染安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠2024/7/254呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭2024/7/255呼吸困难肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林－巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气

2024/7/256呼吸困难尿毒症＋呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等贫血＋呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染2024/7/257休克血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者2024/7/258休克休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克2024/7/259腹胀肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎2024/7/260血液病危象Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，败血症BPC<10万+皮肤粘膜严重出血倾向：大片淤斑，针周淤斑，提示DIC急性早幼粒，极易发生颅内出血2024/7/261危重病情判断上消大出血呕大量鲜血或混有血块大咯血严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块抽搐如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等紫绀表示严重缺氧2024/7/262危重病情判断脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕－昏迷－呼吸骤停的病例苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均为重症2024/7/263危重病情判断焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC…2024/7/264急诊工作内容诊断对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情2024/7/265急诊工作内容治疗处置此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院稳定生命体征是抢救的真正含义StabilizationRoom－抢救室

2024/7/266

急诊工作特殊内容晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等晚期癌症高龄患者80岁以上者，一律按危重病人对待糖尿病人作为伴随疾病高度重视DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对待无钱收入院／无钱支付基本诊治患者2024/7/267急诊工作方法掌握生命体征始终放在首位先救人，后治病2024/7/268急诊工作方法确保病人ABC

A＝airwayB=breathC=circulation

2024/7/269急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI2024/7/270急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘2024/7/271急诊工作方法反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM2024/7/272急诊工作方法善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交待病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达2024/7/273

急诊误诊原因分析

1、主观因素

责任心不强

业务水平差知识经验思维方法

2024/7/274

急诊误诊原因分析

2、客观因素

病史记忆不清、病情夸大作假

病情过于复杂、罕见、不典型2024/7/275急诊实例165F夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP190/110，心律不规则室率105，RR32，T37.7意识：昏迷，GCS6肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG房颤肾：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中2024/7/276思维卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？措施神经系统检查CT脱水限液呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位措施导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血生命体征稳定后考虑CT，脱水、限液，讲程度头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml看两专科异同和关系2024/7/277急诊实例256M进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天农民，既往无特殊病史记录90/55HR115规则RR22T38导尿500色深意识：昏迷，GCS8肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27万Bil2.1mg%，Amy85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷2024/7/278专业基础与治疗措施内分泌高糖高渗，兼ECF