急救课件：危重症病人的感染预防与控制

危重症患者医院感染相关因素及控制主要内容医院感染的基本知识1危重症患者感染的分类2危重患者常见的感染3预防与控制4Page

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医院感染基础知识1医院感染的危害增加卫生资源的消耗住院日延长用药增加费用耐药菌株传播增加病人痛苦病人死亡率增加人类李斯特菌病死亡率高达20%-30影响经济发展和社会稳定医院感染基础知识医院感染基础知识医院感染的经济损失直接间接美国：40亿美元中国：100~150亿人民币医院感染基础知识医院感染基础知识医院感染基础知识医院感染基础知识医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院内感染。名词医院感染诊断标准（试行）卫医发[2001]号医院感染基础知识属于医院感染的情况无明确潜伏期的感染48小时有明确潜伏期的感染超过潜伏期本次感染与上次住院有关在原感染基础上出现新感染新生儿在分娩过程或产后诊疗措施激活的潜在感染医务人员在工作期间获得的感染医院感染基础知识不属于医院感染的情况皮肤粘膜开放性伤细菌定植无炎症表现创伤或非生物因素刺激而产生的炎症新生儿胎盘获得（出生后48小时发病）患者原有慢性感染性疾病院内急性发作医院感染基础知识案例分析新生儿产前、产时、产后获得性感染产后发热入院时为慢性支气管炎急性发作，痰培养结果为铜绿假单孢菌，而入院后72小时送检的痰培养结果变为鲍曼不动杆菌。住院患者入院1周后发生的肺结核医院感染基础知识WHO（1990）凡住院病人、陪护员或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何有临床症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状均为医院感染医院感染基础知识CDC（1980）是指住院病人发生的感染，而在其入院时尚未发生感染也未处于感染的潜伏期。对潜伏期不明确的感染，凡发生于入院后皆可列为医院感染。若病人入院时已发生的直接与上次住院有关，也列为医院感染。医院感染基础知识细菌定植正常菌群及各种条件致病菌经常从环境中进入人体，并在体内的一定部位定居下来，而且还不断地生长、繁殖和延续后代。条件粘附力适宜的条件数量定植抵抗力去污染名词医院感染基础知识菌群失调（dysbacteriosis）菌群失调（dysbacteriosis）：是指机体某部位正常菌群中各菌种间的比例发生较大幅度变化而超出正常范围的状态，由此产生的病症，称为菌群失调症或菌群交替症。原位菌群失调：是指正常菌群虽仍生活在原来部位，亦无外来菌入侵，但发生了数量或种类结构上的变化，即出现了偏离正常生理组合的生态学现象。名词医院感染基础知识原位菌群失调一度失调：在外环境因素、宿主患病或所采取的医疗措施(如使用抗生素或化学药物治疗)的作用下，一部分细菌受到了抑制，而另一部分细菌却得到了过度生长的机会，造成某些部位正常菌群的结构和数量发生暂时性的变动，即为一度失调。失调的因素被消除后，正常菌群可自然恢复，为可逆性失调。二度失调：正常菌群的结构、比例失调呈相持状态;菌群内由生理波动转变为病理波动。去除失调因素后菌群仍处于失调状态，不易恢复，即具有不可逆性。多表现为慢性腹泻(肠炎)、肠功能紊乱及慢性咽喉炎、口腔炎、阴道炎等，临床常称为比例失调。医院感染基础知识原位菌群失调三度失调：原正常菌群大部被抑制，只有少数菌种占决定性优势。发生三度失调的原因常为广谱抗菌药物的大量应用使大部分正常菌群消失，而代之以过路菌或外袭菌，并大量繁殖而成为该部位的优势菌。三度失调表现为急性重病症状，如难辨梭菌引起的伪膜性肠炎。白色念珠菌、绿脓杆菌和葡萄球菌等都可能成为三度失调的优势菌。正常菌群的三度失调亦称菌群交替症或二重感染。医院感染基础知识移位菌群失调也称定位转移或易位。即正常菌群由原籍生活环境转移到外籍生活环境或本来无菌的部位定植或定居，如大肠中的大肠杆菌、绿脓杆菌转移到呼吸道或泌尿道定居。其原因多为不适当地使用抗生素，即该部位的正常菌群被抗生素抑制或消灭，从而为外来菌或过路菌提供了生存的空间和定植的条件。医院感染基础知识移位菌群失调的表现横向转移，如下消化道向上消化道转移，上呼吸道向下呼吸道转移纵向转移，如皮肤及黏膜表层向深层转移；肠腔向腹腔转移；经血循环或淋巴循环向远处转移。外科手术、插管等侵入性诊疗容易引发移位菌群失调；免疫力低下的病人，如大面积烧伤病人等也易于发生移位菌群失调。医院感染基础知识病人自身正常细菌有临床症状和携带病原体的周围的病人伤寒玛丽

工作人员病人家属和探视者医院环境未彻底消毒的器械血液制品动物传

染

源基础理论医院感染基础知识感染发生的条件传

播

途

径接触传播空气传播共同媒介传播基础理论感染发生的条件医院感染基础知识患有严重影响或操作机体免疫的病人侵入性诊断治疗接受各种免疫抑制疗法长期应用抗生素老年、婴幼儿及营养不良人

群

易

感

性基础理论医院感染基础知识感染发生的条件医院感染的病原特点及流行形式各类病原比例常见病原菌不同部位病原体特点流行病原菌的变化医院感染基础知识

危重患者感染分类和原因2危重患者感染分类感染源外源性感染：来自其他患者或带菌者或来自医院内的设备仪器、医疗用品、血制品或医院环境内源性感染：来自患者本身病原微生物革兰阳性菌真菌革兰阴性菌其他病原微生物感染部位呼吸道消化道泌尿道其他部位血液危重患者感染分类重症病人医院感染来源和传播途径病原体种类繁杂混杂因素多呼吸治疗器械污染医务人员接触消毒灭菌制度不严格无菌操作不严不适当的日常清洁工作鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌危重患者感染原因危重症患者感染的危险因素危险因素感染外源性感染基础疾病严重内源性感染侵入性操作细菌耐药性30%~40%70%29危重患者感染原因危重症患者医院感染的特点传播途径易感人群传染源微生物种类多以机会病原体为主多为多重耐药菌株主要侵犯抵抗力低下者内源性感染外源性感染难以控制ICU45%30危重患者感染原因

危重患者常见的感染3医院获得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染，是危重症病人最常见的医院内感染医院获得性肺炎(HAP)，简称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。重症医院获得性肺炎（severehospitalacquiredpneumonia，SHAP）患病率与病人基础疾病的严重程度紧密相关，常可导致病人病情加重，甚至死亡呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP），是指在气管插管机械通气48～72小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%危重患者常见感染医院获得性肺炎感染途径口咽部定植菌吸入胃肠道定植菌逆行医源性途径危重患者常见感染临床表现症状：包括发热、呼吸困难、喘息或有脓痰等体征：重症病人常有呼吸频率增快、发绀、病变部位湿啰音等体征,可叩诊出有胸腔积液，听诊时可有胸膜磨擦音等胸部X线片：可出现肺部的浸润阴影医院获得性肺炎危重患者常见感染诊断依据美国胸科学会和感染性疾病学会2005年共同制订的《医院获得性肺炎指南》发热超过38℃血白细胞增多（＞20×109/L）或减少（＜4×109/L）有脓性气道分泌物上述临床表现中的至少2项即可诊断为HAP医院获得性肺炎危重患者常见感染CPIS评分法参

数标

准分

值体温36~038.5~1≥或≤36℃2白细胞计数4.0×109/L~11.0×109/L0＜4.0或＞11.01＜4.0或＞11.0且杆状核白细胞＞50%2气管分泌物较少或无0非脓性分泌物1脓性分泌物2氧合指数＞240或ARDS0≤240且无ARDS2胸部X线无浸润0弥漫性浸润1局部浸润2半定量气管吸出物培养病原菌≤1+或无病原菌生长0病原菌＞1+1培养的病原菌与革兰染色一致2注：总分为12分，得分大于6分即可认为存在HAP危重患者常见感染感染的控制支持治疗抗生素治疗轻、中症：第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂、喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类抗生素重症：喹诺酮类或氨基糖甙类联合用药（抗假单胞菌β内酰胺类或广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类）医院获得性肺炎危重患者常见感染预防空气消毒人员管理呼吸道管理防止误吸口腔护理机械通气护理医院获得性肺炎危重患者常见感染导尿管相关性尿路感染

（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）是指病人留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率紧次于肺内感染，是医院感染中最常见的感染类型之一，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见危重患者常见感染导尿管相关性尿路感染感染途径—主要为逆行性感染导尿时带入细菌细菌逆行侵入危重患者常见感染临床表现多无明显的临床症状，少数人表现出尿道刺激症状，尿道口周围可出现红肿或有少量炎性分泌物、腰痛、低热（一般不超过38℃），一般无明显的全身感染症状尿液检查有白细胞尿，甚至血尿与脓尿导尿管相关性尿路感染危重患者常见感染诊断有症状的尿路感染无症状性菌尿症出现尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞：男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，同时符合以下条件之一：①清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml；②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml；③新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检查，每30个视野中有半数视野见到细菌；④经手术、病理学或者影像学检查有尿路感染证据病人没有临床症状，但1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml导尿管相关性尿路感染危重患者常见感染感染的控制多数无症状感染者不需要特殊的抗生素治疗，拔管后常可恢复对于有症状者应积极抗感染治疗，防止感染进一步扩散导尿管相关性尿路感染危重患者常见感染预防严格掌握留置导尿的适应证，应尽可能缩短导尿管的留置时间选择适宜的导尿管，严格无菌导尿，减少导尿过程中的机械性损伤加强导尿后护理导尿管相关性尿路感染危重患者常见感染血管内导管相关性感染

（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的病人出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源危重患者常见感染感染途径导管外途径：见于导管穿刺部位局部病原微生物经导管与皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端，是最常见的感染途径导管内途径：见于导管连接处污染的病原微生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植血管内导管相关性感染危重患者常见感染临床表现症状常不典型，缺少特异性不同程度发热及脓毒症为最常见症状少数可出现静脉炎、心内膜炎或迁徙性脓肿血管内导管相关性感染危重患者常见感染诊断拔除导管后的诊断：取导管尖端5cm进行病原菌培养，定植菌与血培养菌为同一菌株保留导管时的诊断阳性时间差法定量法血管内导管相关性感染危重患者常见感染感染的控制导管的保留与拔除抗生素的应用抗生素的选择局部应用抗生素全身应用抗生素需要保留导管的情况：病人仅有发热症状不能证实病人有持续的血液感染使用隧道型导管静脉通道依赖性导管，如定植菌明确，且非金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时血管内导管相关性感染需要拔除导管的情况：穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象能够证实导管接口处病原菌定植病情严重，有不可解释的脓毒症表现瓣膜心脏病或粒细胞缺乏病人导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时危重患者常见感染预防导管的选择导管放置途径置管过程中无菌技术导管穿刺部位皮肤保护导管连接部位保护血管内导管相关性感染危重患者常见感染

危重患者感染的预防和控制4标准预防标准预防认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施。正确的使用不仅了病人更保护了医护人员名词感染的预防控制标准预防的特点既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播强调双向防护根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。洗手和洗手的时机感染的预防控制标准预防的措施医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程

医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程洗手外科手消毒卫生手消毒护理人员的职业素质洗手医院感染病例中多数为接触性传染，主要是通过侵入性检查和治疗，以及患者或工作人员的手污染导致，由医务人员手传播细菌而造成的医院感染约占医院感染的30%。中华人民共和国卫生行业标准WS/T313——2009医务人员手卫生规范感染的预防控制洗手洗手与卫生手消毒应遵循的原则1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手2.手部没有肉眼可见的污染时，宜速干消毒剂消毒双手代替洗手中华人民共和国卫生行业标准WS/T313——2009医务人员手卫生规范感染的预防控制洗手洗手指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位转向清洁部位时；2.接触患者的粘膜、破损的皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；3.穿脱隔离衣前后、摘手套后；4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前5.接触患者周围环境及物品后；6.处理药物或配餐前

中华人民共和国卫生行业标准WS/T313——2009医务人员手卫生规范感染的预防控制洗手直接为传染病患者进行检查、治疗、情况一情况二护理或处理传染患者污物之后洗手手卫生消毒医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染