温医大护理学导论讲义09护理程序

第九章护理程序

护理程序是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。它是护士根据不同服务对象的

需要进行的一系列有计划、系统而全面的整体护理，包括全面评估及分析服务对象生理、心

理、社会、文化、精神等方面的需要，根据需要制定相应的护理计划、实施计划及对护理效

果进行评价，从而使病人得到完整的、适应个人需要的护理。护理程序是护理专业独立性和

科学性的体现，为护理学向科学化、系统化的方向发展奠定了一定的科学基础。

第一节枇

护理程序意味着护理过程中思考与行动的结合，体现了专业护理实践的实质。护士运用

护理程序确认服务对象对健康和疾病状态的反应，设计帮助服务对象的具体措施，实施护

理，并通过服务对象行为的改变确定其有效性。

-、护理程序的概念及发展历史

(-)护理程序的概念和特征

1.概念护理程序(nursinaprocess)是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的

是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。护理程序同时也是一个综合、动态、

决策和反馈性的思维及实践过程。综合指要用多学科的知识来处理服务对象对健康问题的反

应；动态指护理措施应根据服务对象健康问题的不断发展而随时调整；决策指针对服务对象

的健康问题决定采取哪些护理措施；反馈指实施护理措施后的结果乂决定和影响下一步制定

护理措施。因此，护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，包括

评估服务对象的健康状况，列出护理诊断，制定护理计划，实施计划和对护理效果进行

评价。

2.特征护理程序具有以下几个方面的特征：

(1)目标性：护理程序以识别及解决服务对象的健康问题，以及对健康问题的反应为特

定目标，全面计划及组织护理活动，目的是满足服务对象生理、心理、社会等方面的整体需

要，帮助服务对象减轻痛苦、提高生存质量，达到最佳健康状态。

(2)个体性：护理程序的主要特征是根据服务对象的具体情况和需求设计护理活动。服

务对象的健康问题不同，预期目标也不同，护理活动也因人而异。

(3)系统性：护理程序以系统论为理论基础，指导护理工作的各个步骤系统而有序地进

行，每一项护理活动都是系统中的一个环节，保证了护理活动的连续性。

(4)科学性：护理程序不仅体现了现代护理学的理论观点，而且运用了其他学科的相关

理论，如控制论、需要论等学说为理论基础。

(5)动态性：运用护理程序并非限于某特定时间，而是随着服务对象反应的变化随时进

行。当服务对象情况变化时，护理诊断、护理计划应随之改变。

(6)互动性：在运用护理程序过程中，需要护士与服务对象、同事、医生及其他人员密

切合作，以全面满足服务对象的需要。

(7)普遍性：护理程序适合在任何场所、为任何护理服务对象安排护理活动。无论护理

服务对象是个人、家庭、还是社区，无论其工作场所是医院、家庭病房、社区诊所、还是保

健康复机构，护士都可用护理程序组织工作，这种有目的、有计划的科学工作方法，为实施

整体护理和提高护理质量提供了保证。

(二)护理程序的发展历史

护理程序1955年由赫尔(Hall)首先提出，当时认为护理程序是一种观察、测量、收集

资料及分析结果的科学工作方法。继赫尔之后，1959年约翰逊(Johnson).1961年奥兰多

(Orlando)在《护患关系》一书中第一次使用了“护理程序”一词。1965年威登贝克(Wieden-

h-eh)等三名护理学者将护理程序分为三个步骤，但三人的见解各有不同，约翰逊将护理程

序分为评估、决定及行动；奥兰多与约翰逊的观点类似，认为护理程序包括病人行为、对护

士的反应及护理行动。而威登贝克则将护理程序分为识别、行动及评价，首次将评价纳入了

护理程序中。

1967年，尤拉和沃尔什(Yura&Wakh)出版了第一本权威性的教科书《护理程序》，确

定护理程序包括评估、计划、实施及评价四个步骤。1973年，盖比和拉文(Gebhieand

Ixvu)在护理程序中又增加了护理诊断，使护理程序成为五个步骤。1977年，美国护士会

(AmericanNurses'Association.ANA)规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五

个步骤，并将其列为护理实践的标准。

(三)护理程序的步骤

护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成，这五个步骤之间相互联系，

互为影响。

护理评估(nursinaassessment)：是护理程序的第一步，收集服务对象生理、心理、社

会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。

护理诊断(nursin*dia氏nosk)：在评估基础上确定护理诊断，以描述服务对象的健康

问题。

图»-1护理程序示意图

护理计划(nursingplan)：对如何解决护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括排列护

理诊断顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划。

护理实施(nursingintervention):即按照护理计划执行护理措施的活动。

护理评价(nursingevaluation)：即将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据

预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。必要时，应重新评估服务对象的健康状

况，引入护理程序的下一个循环(见图9-1).

护理程序的相关理论基础

(一)系统论

系统论(systemstheory)最早于二十世纪二十年代由美籍奥地利生物学家路•贝塔朗菲

(LudwijjwonBerlalanffy)提出，1973年他又进一步提出和发展了一般系统理论(general

systemstheory)

1,系统的概念系统是由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功

能的统一体。虽然系统千差万别，但所有系统具有以下共同的特征：①集合性：每一系统都

由两个或两个以上的要素组成，单个事物或简单事物不能称为系统；②相关性：系统与要素

及要素之间相互影响，其中任何要素的变化，都会影响其他要素甚至整个系统；③目的性：

系统的活动总是朝着一定的目标前进，为了达到目标，需要系统内部各要素之间及系统与环

境之间的相互作用；④整体性：理想的系统整体功能大于各要素功能之和；⑤层次性：任何

系统都有层次，由比它更小的系统要素组成。对某一系统来说，组成该系统的要素称为

次系统，该系统所组成的更大的系统称为超系统；6动态性：包括系统内部的动态变化及与

环境的相互作用。系统内部需要不断变换及调整以达到最佳的功能状态。

2一系统的分类系统按照其与环境联系的密切程度分为闭合系统和开放系统。闭合系

统不与周围环境进行物质、能量和信息的交换，绝对的闭合系统并不存在，只存在相对的、

暂时的闭合系统。开放系统是指与周围环境不断进行物质、能量和信息交换的系统。开放系

统与周围环境的联系通过输入、输出和反馈来完成。输入是指物质、能量和信息由环境进入

系统的过程，反之物质、能量和信息由系统进入环境的过程称为输出，系统的输出反过来影

响系统的再输入，称为反馈。开放系统正是通过输入、输出和反馈保持与环境的协调、平衡

并维持自身的稳定(图9-2).

系统的转换过程(物质、能量、信息)

(物质、能量、信息)

反愦

图4-2开放系统示意图

S.系统论与护理程序服务对象人是由生理、心理、社会、精神、文化组成的统一

体，是一个开放系统，基本目标是通过与周围环境交换物质、能量和信息，保持各次系统间

以及机体与环境间的平衡。当机体某一组织或器官发生病变时，不仅需要疾病护理，而且需

要包括生理、心理和社会等方面的整体性照顾。

护理程序作为一个开放系统，与周围环境相互作用。输入服务对象的健康状况、护士的

知识与技能水平、医疗设施等，经评估、诊断、计划和实施等系统的处理与转换过程，输出

实施护理计划后服务对象的健康状况。评价预期健康目标实现的程度，并进行信息反馈。若

服务对象的健康状况已达到预期目标，护理程序终止；若目标尚未达到，则需要重新收集资

料，修改护理计划及实施，直至达到预期健康目标(图9-3),

输出

1•入评估、诊断.计划、实总

(经护理后护理对

护理对*原来的健康状况

务的健康状况)

反

未达到我期目标

护球程序终止达到现期目标

图43护理程序是•个开放系统示意图

(-)信患论

信息论(informationtheory)于1948年由美国学者香农(C.EShannon)提出。信息是关

于物质存在的形式和属性，是运动的规律和状态的表征。无论自然界、人类社会还是人的大

脑都普遍存在着信息。

信息论是研究信息的特点、性质和度量的方法，是研究信息的获取、传输、贮存、处理

和交换的一般规律的科学。而护理程序是一种科学的解决问题的方法，同样是一个获取、传

输、贮存、处理和交换信息的过程，如：护患之间可通过传递信息进行交流。因此，信息论

在护理程序中具有非常重要的意义，是护理程序的理论基础之一。

(三)控制论

控制论(cybernetics)1948年由美国数学家维纳(N-Winner)首先提出，它是研究动物和

机器中控制及通信的规律，即各种开放系统的控制规律的科学。控制论可应用于任何系统，

主要研究系统行为的操纵控制和反馈调节，即研究系统在何种条件下处于稳定状态，采取什

么措施可使系统稳定，以及如何使系统从一种稳定状态向另一种所期望的稳定状态过渡。

黑箱是控制论中的一个重要概念，指那些既不能打开箱盖，又不能从外部观察内部状态

的系统。所谓黑箱方法是不打开黑箱，亦不考察系统的内部结构，而只通过对系统外部的考

察，分析系统的输入、输出及其动态过程，通过研究对象的功能、行为，去推断系统的内部

结构和机制。将这种方法引用到护理程序中，则服务对象相当于不打开的“黑箱”系统，通

过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到

系统输出的功能、行为达到预期目标。

（四）评判性思维

评判性思维应用于护理程序的全过程。评估阶段的评判性思维技能，如：进行可靠性观

察，区分有关和无关、重要和非重要资料，核实、组织资料，根据某一理论框架将资料分

类。诊断阶段的评判性思维技能，如：分析资料的类型和关系，确认服务对象的资料与正常

的差距，作出推断，当缺少资料时延缓判断，不同学科之间的联系，提出问题，验证假设，

与正常值进行比较，确认相关因素。计划阶段的评判性思维技能，如：不同情景下知识的迁

移，建立可评价标准，设立目标，不同学科人员间的合作，确定问题的优先顺序，从其他学

科引用一般原理。实施阶段的评判性思维技能，如：运用知识实施护理干预。评价阶段的评

判性思维技能，如：决定目标是否可行，进行以标准为基础的评价。

（五）其他

在运用护理程序过程中，还需要引用其他理论，如人类基本需要层次论、压力与适应理

论以及解决问题论等。人类基本需要层次论可用于收集或整理服务对象的资料，并按照需要

层次的划分，排列护理诊断的顺序，确定护理的重点。

压力与适应理论帮助护士观察和预测服务对象的生理和心理反应，并依此制定护理计

划，采取护理措施去减轻应激原的作用，提高服务对象的适应能力。解决问题学说是系统性

地明确一个问题，并制定与问题相关的目标，提出解决问题的方法。护理程序是解决问题学

说在护理学专业中的具体实践。

护理程序在现代护理理论基础上产生，通过一系列目标明确的护理活动为服务对象的健

康服务，可作为框架运用到面向个体、家庭和社区的护理工作中。

第二号护理评咕

护理评估是护理程序的第一步。是有计划、有步骤地收集有关服务对象生理、心理、社

会文化和经济等方面的资料，对此进行整理与分析，以判断服务对象的健康问题，为护理活

动提供可靠的依据。护理评估是护理过程的基础与核心部分，评估的质量直接影响护理诊

断、护理计划的准确性。

一、护理评估的概念

护理评估（）是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及

判断的过程。评估的主要目的是明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估是一个

动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，是确立护理诊断和提供有效护理措施的

基础，也是评价护理效果的参考。

二、评估的内容和方法

各医院在设计评估表格时，由于应用不同的评估依据，评估内容也不尽相同，常用的评

估指导模式包括：戈登（Gordon）的功能性健康型态、NANDA人类反应型态、马斯洛的人

类基本需要层次论等，但大致都包括以下内容：

（—）评估的内容

主要包括一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况等。

1.一般资料包括：①病人姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、住址

等。②此次住院的情况：主诉、现病史、入院方式、医疗诊断及目前用药情况。③既往史、

家族史、有无过敏史。

2.生活状况及自理程度包括：①饮食型态：包括服务对象饮食的种类、营养搭配及

摄入情况、食欲、咀嚼及吞咽情况。②睡眠休息型态：服务对象在睡眠、休息后的体力恢复

情况以及是否需要辅助睡眠。③排泄型态：服务对象排便、排尿情况以及有无排便异常。

④健康感知与健康管理型态：服务对象保持健康的能力以及寻求健康的行为、生活方式、保

健知识及遵守医嘱的情况。⑤活动与运动型态：服务对象生活自理能力、活动能力、活动耐

力的情况以及躯体有无活动障碍。

3.健康检查包括生命体征、身高、体重、各系统的生理功能及认知感受型态。①神

经系统：包括意识状态、定向力和语言能力。②皮肤黏膜：包括皮肤的颜色、温度、干燥程

度、弹性、完整性、伤口外观、眼睛和口腔黏膜等。③呼吸系统：包括呼吸的节律、频率、

有无呼吸困难及咳嗽、咳痰情况、呼吸方式及呼吸音是否正常。④循环系统：包括心率、心

律、心音、有无杂音、组织有无水肿，脱水以及足背动脉搏动情况。⑤消化系统：包括有无

消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等反应，腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛，有无引流

管、造痿口及引流液的颜色、性质及量等。⑥性生殖系统：包括月经周期及月经量是否正

常，外阴、阴道及乳房有无异常，性生理及心理情况等。⑦肌肉骨骼系统：包括骨骼发育情

况、活动能力、活动耐力、步态等。®认知感受型态：服务对象的感受性如有无疼痛、眩

晕、麻木、瘙痒等；感觉如视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉有无异常；认知过程，如：思维

活动、记忆能力等有无障碍。

4.心理社会方面的资料心理社会方面的资料包括：①自我感知与自我概念型态：服

务对象有无焦虑、恐惧、沮丧、愤怒等情绪反应；是否有负罪感、无用感、无能为力、孤独

无助感、自我否定等心理感受。②角色与关系型态：包括就业状态、角色问题和社交状况。

③应对与应激耐受型态：服务对象近期有无重大生活事件，应对能力，应对方式，应对效果

及支持系统等。④价值信念型态：服务对象的人生观、价值观、以及宗教信仰等。

（二）评估的方法

1.交谈通过与服务对象和家属的交谈来了解服务对象的健康状况，一般可分为：①

正式交谈：是指事先通知服务对象，有目的、有计划的交谈，如入院后的采集病史。②非正

式交谈：是指护士在日常护理工作中与服务对象的交谈，以及时了解到服务对象的真实想法

和心理反应。交谈时护士应注意沟通技巧的运用，对一些敏感性话题应注意保护病人的隐私。

2.观察观察是收集有关服务对象护理资料的重要方法之一。护士与服务对象的初次

见面就意味着观察的开始，一般观察可以与交谈同时进行。观察时应注意服务对象的外貌、

体位、步态、个人卫生、精神状况和反应等。在整个护理过程中，护士应及时对服务对象进

行观察，特别应注意服务对象的非言语表现，以收集支持或否定护理诊断的资料，修改和补

充护理计划，观察实施护理措施后的效果。

3.体格检查护士应掌握一定程度的体检技能，能够为服务对象进行身体评估，以便

及时了解病情变化和发现服务对象的健康问题。

4.阅读包括服务对象的病历、各种护理记录、以及有关文献等。

除以上收集资料的方法外，也可以用心理测量及评定量表对服务对象进行心理社会

评估。

三、资料的分类

（一）按照资料的来源划分

1.主观资料指病人对自己健康问题的体验和认识。包括病人的知觉、情感、价值、

信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。主观资料的来源可以是病人本人，也可以

是病人家属或对病人健康有重要影响的人。

2.客观资料指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到或被检测出的有

关病人健康状态的资料。客观资料获取是否全面和准确主要取决于检查者是否具有敏锐的观

察能力及丰富的临床经验。

当护士收集到主观资料和客观资料后，应将两方面的资料加以比较和分析，可互相证实

资料的准确性。

（二）按照资料的时间划分

1.既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料，包括既往病史、治疗史、过

敏史等。

2.现时资料是指与服务对象现在发生疾病有关的状况。如现在的体温、脉搏、呼吸、

血压、睡眠状况等。

护士在收集资料时，需要将既往资料和现时资料结合起来分析。

四、资料收集的途径

（-）服务对象

服务对象是资料的主要来源。服务对象所提供的资料是其他途径无法得到的。只要服务

对象意识清楚，精神稳定，又非婴幼儿，就应通过观察、会谈、体格检查的方法来向其获取

资料。

（二）服务对象的亲属及有关人员

服务对象的亲属及有关人员常能提供重要资料，尤其是在服务对象无法提供时，如语言

障碍、意识不清、智力不全、精神障碍等，更需要从服务对象的亲属及有关人员处获得

资料。

（三）其他医务人员

包括服务对象的医师、营养师、放射医师、化验师、药剂师以及其他护士等，都可提供

重要资料。

（四）服务对象的病历和记录

病历记录有服务对象既往疾病史和现有疾病的情况，如症状、病程及治疗等，同时也有

许多辅助检查的客观资料，如X线、实验室检查、病理检查等。记录包括社区的卫生记录

和儿童的预防接种记录等。病历和记录上已有的资料不需要重复询问服务对象，只有存在疑

问时，才需要澄清。

（五）医疗护理文献

护理学及其他相关学科的文献可为服务对象的病情判断、治疗和护理等提供理论依据。

五、护理评估的步骤

护理评估的步骤包括收集资料，整理和分析资料两部分内容。

（一）收集资料

收集资料是护士系统地、连续地收集服务对象健康状态信息的过程。可根据医院设计的

入院资料评估表（见附录二）进行。资料应包括服务对象生理、心理、社会等方面的整体资

料。对所收集到的各种资料应进行详细客观的记录。

（二）整理和分析资料

1.整理资料将资料进行整理分类的方法很多，下面介绍几种常用的方法：

（1）按马斯洛需要层次进行整理分类：例如：①生理需要：体温39V,心率120次/

分，呼吸32次/分，腹痛，稀便等。②安全的需要：对医院环境不熟悉，夜间睡眠需开灯，

手术前精神紧张，走路易摔倒等。③爱与归属的需要：病人害怕孤独，希望有亲友来探望

等。④尊重与被尊重的需要：如病人说："我现在什么事都不能干了”，“你们应该征求我的

意见”等。⑤自我实现的需要：担心住院会影响工作、学习，有病不能实现自己的理想等。

（2）按戈登的功能性健康型态整理分类：①健康感知一健康管理型态：指服务对象对自

己健康状态的确认，以及维持健康的方法；②营养代谢型态：与代谢需要有关的食物、液体

消耗的状况，以及局部营养供给情况。如营养、液体、组织完整性、体温调节以及生长发育

等的需求；③排泄型态：包括肠道、膀胱以及皮肤的排泄状况；④活动一运动型态：指服务

对象运动、活动、休闲与娱乐状况；⑤睡眠一休息型态：指服务对象睡眠、休息以及精神放

松的状况；⑥认知一感受型态：指服务对象的认知能力及感官功能；⑦角色关系型态：指

服务对象从事的角色任务及人际关系的互动情况；⑥自我感受自我概念型态：指服务对象

对于自我价值与情绪状态的信念与评价；⑨性生殖型态：指服务对象的性态度及生殖器官

功能；⑩应对一压力耐受型态：指服务对象的压力程度、应对与调节压力的状况；⑪价值

信念型态：指导服务对象进行选择及决策的价值观。

（3）按NANDA的人类反应型态分类：①交换：包括营养、排泄、呼吸、循环、体温、

组织的完整性等。②沟通：服务对象与人沟通的能力。③关系：包括角色功能、亲子关系、

社会互动能力、家庭关系、性功能及性活动等项目。④价值：包括个人的价值观、信念、宗

教信仰、人生观及精神状况。⑤选择：包括个人及家庭应付压力的能力、寻求健康所表现的

行为及遵从行为。⑥移动：包括身体活动能力、休息、睡眠、娱乐及休闲状况，日常生活自

我照顾能力，生长发育状况等。⑦感知：包括自我概念（身体形象、自尊、自我实现、自我确

认）及感觉功能（视觉、听觉、嗅觉、触觉、味觉及位置感），有无绝望或无力感。命知识：包括

对健康的认知能力、学习状况及思考过程。◎感觉：包括有无疼痛、舒适、情绪状况（焦虑、

哀伤、恐惧、暴力、创伤后反应）。

2.检查有无遗漏将资料进行整理分类之后，应仔细检查有无遗漏，并及时补充，以

保证资料的完整性及准确性。

3.与正常值比较收集资料的目的在于发现服务对象的健康问题。因此护士应掌握常

用的正常值，将所收集到的资料与正常值进行比较，并在此基础上进行综合分析，以发现异

常情况。

4-评估危险因素有些资料虽然目前还在正常范围，但是由于存在危险因素，若不及

时采取预防措施，以后很可能会出现异常，损害服务对象的健康。因此，护士应及时收集资

料评估这些危险因素。

护理评估通过收集服务对象的健康资料，对资料进行组织、核实和分析，确认服务对象

对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应，为作出护理诊断和进•步制订护理计划奠定

了基础。

集三节护理珍新

护理诊断是护理程序的第二个步骤，是在评估的基础上对所收集的健康资料进行分析，

从而确定服务对象的健康问题及引起健康问题的原因。

一、护理诊断的概念及命名意义

（一）护理诊断的概念

1990年，NANDA提出并通过了护理诊断的定义：护理诊断（nursingdiagnosis）^关于

个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到

预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

从护理诊断定义可以看出：①护理诊断描述的是人类的健康问题或生命过程的反应，而

非护理需要和护理措施。②护理诊断涉及与人的生命有关的生理、心理、社会、文化、发展

和精神等各个方面的问题。③护理诊断所描述的人类健康问题，必须在护理工作范围之内，

是能够通过护理职能解决或缓解的问题。④护理诊断所描述的人类健康问题，不仅包括已经

存在的问题，还包括潜在的和可能的问题。

(二)护理诊断的命名意义

在护理工作中，使用统一命名的护理诊断具有以下意义：

1.促进护理学科的发展护理学专业是一门独立的学科，具有自身独特的理论基础，

护理诊断发展了专业术语，强调了护理的整体性，为护理学科向科学性的方向发展奠定了

基础。

2.有利于临床护理质量的提高护理诊断为护士有针对性地制订护理计划提供了依据，

便于护士有目的、有计划地为服务对象提供高质量的护理，体现了护理以人的健康为中心的

护理理念。同时诊断名词的统一，也利于总结和交流护理经验，进一步提高临床护理质量。

a引导护理教育和研究向专业化方向发展护理诊断能提高护理教育和护理研究的条

理化程度，同时将教学和研究的重点导向服务对象的护理问题，而不是医疗问题。

4.促进护理信息管理现代化护理诊断的统一命名为护理信息的储存和提取带来了方

便，也使应用计算机进行护理资料管理成为现实。

二、护理诊断的发展历史

护理诊断的概念于1950年由美国的麦克迈纳斯(Mchmanus)首先提出。1953年弗吉尼

亚•弗莱(VirginiaFry)认识到护理计划中应包括护理诊断这一步骤，并提出护理诊断应由

具有一定资格的人去完成。当时，很多护士和其他健康科学工作者对“护理诊断”一词持有

不同意见。直到1973年，美国护士会出版的《护理实践标准》一书才将护理诊断纳入了护理

程序，并授权在护理实践中使用。同年在美国密苏里州的圣路易市召开的美国全国护理诊断

会议上，提出了护理诊断的基本框架，并成立了“全国护理诊断分类小组”，旨在对现行的

已应用于临床的一系列护理诊断方法给予推广、考察和确认。之后，有关护理诊断的文献迅

速增加，美国各级医疗机构开始使用护理诊断。1驰2年4月召开的第五次会议因有加拿大

代表参加，而将分类小组改名为“北美护理诊断协会，，(NorthAmericanNursingDiagnosis

Association,NANDA).NANDA每两年召开一次会议，修订和增补一系列护理诊断，直至

1998年第13会议已确定了14X个护理诊断(见附录三)。

护理诊断的分类方法及标准

护理诊断分为现存的、潜在的、健康的和综合的几种类型。

(-)现存的护理诊断

现存的护理诊断(actualnursingdiagnosis)是指服务对象评估时正感到的不适或存在的

反应。书写时，通常将“现存的”省略。例如："清理呼吸道无效"和"焦虑”即为现存的

护理诊断。

(二)潜在的护理诊断

潜在的护理诊断(potentialnursingdiagnosis)是指服务对象目前尚未发生问题，但因为

有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。用“有……的危险”进行描述，

如"有感染的危险”即为潜在的护理诊断。

(三)健康的护理诊断

健康的护理诊断(healthynursingdiaRnosis)描述的是个人、家庭或社区人群具有的能进

一步提高健康水平的临床判断。例如，"母乳喂养有效”。

(四)综合的护理诊断

综合的护理诊断(comprehensivenursingdiagnosis)是指一组由某种特定的情境或事件所

引起的现存的或潜在的护理诊断。

可能的护理诊断(possiblenursingdiagnosis)是指已有资料支持这一诊断的提出，但是

目前能明确该诊断的资料尚不充分，需要进一步收集资料以确认或排除该护理诊断。

四、护理诊断的组成部分

护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。

(-)名称

名称(lakl)是对服务对象健康状况的概括性的描述。应尽量使用NANDA认可的护理

诊断名称，以有利于护士之间的交流和护理教学的规范。常用改变、受损、缺陷、无效或低

效等特定描述语。例如：

排便异常：便秘：与食物中纤维素不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与局部组织长期受压有关。

(二淀义

定义(definition)是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。一

个诊断的成立必须符合其定义特征。有些护理诊断的名称虽然十分相似，但仍可从定义中发

现彼此的差异。例如：“压力性尿失禁”的定义是“个人在腹内压增加时立即无意识地排尿

的一种状态"，“反射性尿失禁”的定义是“个体在没有要排泄或膀胱满胀的感觉下可以预见

的不自觉地排尿的一种状态"。虽然二者都是尿失禁，但前者的原因是腹内压增高，后者的

原因是无法抑制的膀胱收缩。因此，确定诊断时必须认真区别。

(三)诊断依据

诊断依据(definingcharacteristics)是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病

人所具有的一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素。对于潜在的护理诊断，其

诊断依据则是原因本身(危险因素)。

诊断依据依其在特定诊断中的重要程度分为主要依据和次要依据。

1.主要依据是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断

成立的必要条件。

2.次要依据是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的

形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。

例如：便秘的主要依据是"粪便干硬，每周排大便不到三次”，次要依据是"肠鸣音减

少，自述肛门部有压力和涨满感，排大便时极度费力并感到疼痛，可触到肠内嵌塞粪块，并

感觉不能排空”。

(四)相关因素

相关因素(relatedfactors)是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产生的情况。常

见的相关因素包括以下几个方面：

1.病理生理方面的因素指与病理生理改变有关的因素。例如“体液过多”的相关因

素可能是右心衰竭。

2.心理方面的因素指与服务对象的心理状况有关的因素。例如：“活动无耐力”可能

是由疾病后服务对象处于较严重的抑郁状态引起。

3.治疗方面的因素指与治疗措施有关的因素(用药、手术创伤等)。例如，"语言沟通

障碍”的相关因素可能是使用呼吸机时行气管插管。

4.情景方面的因素指环境、情景等方面的因素(陌生环境、压力刺激等)。例如："睡

眠型态紊乱"可能与住院后环境改变有关。

5.年龄因素指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素，如婴儿、青少年、中年、

老年各有不同的生理、心理特征。

五、护理诊断的形成过程

护理诊断的形成过程包括三个步骤：①分析资料；②确认健康问题、危险因素和服务对

象的需求；③形成护理诊断。前两个步骤在护理评估一节已经介绍，此部分重点阐述护理诊

断的陈述。

戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。

1.健康问题(problem)包括服务对象现存的和潜在的健康问题。

2.症状或体征(symptomsorsigns)是指与健康问题有关的症状或体征。临床症状或

体征往往提示服务对象有健康问题存在，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的

重要特征。

3.原因(etiology)是指影响服务对象健康状况的直接因素、促发因素或危险因素。疾

病的原因往往是比较明确的，而健康问题的原因往往因人而异，如失眠，其原因可能有焦

虑、饥饿、环境改变、体位不舒适等，而且不同的疾病可能有相同的健康问题。

一个完整的护理诊断通常由三部分构成，即：①健康问题(problem)।②原因(eticb-

Ry)；③症状或体征(symptomsorsigns),又称PFS公式，例如：

营养失调(P)：肥胖(S):与进食过多有关(E)

排便异常(P)：便秘(S)：与生活方式改变有关(E)

但目前临床上趋向于将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。例如：

皮肤完整性受损(P)：与局部组织长期受压有关(E)

便秘(S)：与生活方式改变有关(E)

无论三部分陈述还是两部分陈述，原因的陈述不可或缺，只有明确原因才能为制定护理

计划指明方向，而且原因的陈述常用“与……有关”来连接，准确表述健康问题与原因之间

的关系，有助于护士确定该诊断是否成立。

六、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别

(-)合作性问题一潜在并发症

在临床护理实践中，护士常遇到一些无法完全包含在NANDA制订的护理诊断中的问

题，而这些问题也确实需要护士提供护理措施，因此，19R3年LyndaJuallCarpenito提出

了合作性问题(collaborativeproblem)的概念。她把护士需要解决的问题分为两类：一类经

护士直接采取措施可以解决，属于护理诊断；另一类需要护士与其他健康保健人员尤其是医

生共同合作解决，属于合作性问题(详见附录四)。

合作性问题需要护士承担监测职责，以及时发现服务对象身体并发症的发生和情况的变

化，但并非所有并发症都是合作性问题。有些可通过护理措施预防和处理，属于护理诊断；

只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。合作性问题的陈述方式是“潜在并

发症(potentialcomplication)：XXXX"-如"潜在并发症：脑出血，，。

(二)护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别

1.护理诊断与合作性问题的区别护理诊断是护士独立采取措施能够解决的问题；合

作性问题需要医生、护士共同干预处理，处理决定来自医护双方。对合作性问题，护理措施

的重点是监测。

2-护理诊断与医疗诊断的区别明确护理诊断和医疗诊断的区别对区分护理和医疗两

个专业，确定各自的工作范畴和应负的法律责任非常重要。二者主要区别见表9-1,

表di护理诊断与医疗诊断的区别

项目护理诊断医疗诊断

临床判断的对象对个体、家庭、社会的健康问题/对个体病理牛.理变化的一种临床判断

生命过程反应的一种临床判断

描述的内容描述的是个体对健康问题的反应描述的是一种疾病

决策者护士医疗人员

职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行

适应范围适用于个体、家庭、社会的健康适用于个体的疾病

问题

数量往往有多个一般情况下只有一个

是否变化随病情的变化而改变一旦确诊则不会改变

七、书写护理诊断的注意事项

1.护理诊断所列名称应明确、简单易懂。

2.护理诊断应是由护理措施能够解决的问题。

a一个护理诊断针对一个健康问题，并且应规范化。

4护理诊断应指出护理的方向，有利于制定护理措施，故必须列出原因，潜在的护理

诊断应列出危险因素。

5.列出护理诊断应贯彻整体的观点，作全面的诊断。故一个病人可有多个护理诊断，

并随病情发展而变化。

6.避免使用可能引起法律纠纷的语句例如将一个长期卧床的病人的护理诊断书写为

“皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身有关“、“有受伤的危险：与护士未加床档有

关”，可能会引起法律纠纷，对护理人员造成伤害。

7.避免价值判断护理诊断是为了帮助病人而非批评病人，应避免作出带有价值判断

的护理诊断，如“卫生不良：与懒惰有关”、"知识缺乏：与智商太低有关"、“社交障碍：与

缺乏道德有关”之类的文字。

护理诊断对服务对象的健康状况进行了准确的描述，界定了护理工作的范畴，指出了护

理的方向，为护理计划的制订提供了依据。

第10节护3®计利

护理计划（nursingplanning是护理程序的第三个步骤，是护士在评估及诊断的基础上，

对病人的健康问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划，

可以使护理活动有组织、有系统地满足病人的具体需要。

一、护理计划的目的及意义

1.指导护理活动护理计划按照健康问题的主次顺序进行组织和排列，护理措施在其

中成为有目标、有组织的护理活动，是护士满足服务对象需要的行动指南。

2.实现个体化护理护理计划针对服务对象的健康问题而制订，致力于处理服务对象

对健康问题的反应，满足服务对象独特的需要，因此，护理计划是为服务对象提供个体化护

理的保障。

2.有利于护士之间的沟通护理计划可帮助各班次护士之间进行沟通，保证护理的连

续性和协调性。

4.提供护理评价的标准护理计划是科学而系统的护理活动的前提，确定预期目标是

护理计划的重要步骤，预期目标既可为护理活动指明方向，又可成为护理评价的依据。

5.增进护患关系在制订护理计划过程中，服务对象参与护理活动，在调动他们配合

护理积极性的同时，增进了护患关系。

6.提高护士的业务水平和能力制订护理计划，要求护士具备医学、护理学和一定的

人文社会学知识，以及评判性思维技能，促进护士业务水平和能力的提高。

二、护理计划的种类

护理计划从与服务对象刚接触开始，直到因服务对象离开医疗机构终止护患关系而结

束。计划的类型可分为入院护理计划、住院护理计划和出院护理计划。

I.入院护理计划指护士经入院评估后制订的综合护理计划。评估资料不仅来源于书

面数据，而且来源于服务对象的身体语言和直觉信息。由于住院期有逐渐缩短的趋势，因此

计划应在入院评估后尽早开始，并根据情况及时修改。

2一住院护理计划护士根据获取的新评估资料和服务对象对护理的反应，制订较入院

计划更为个体化的住院护理计划。住院护理计划也可在护士接班后制订，主要确定本班为服

务对象所提供的护理项目。根据住院评估资料，护士每日制订护理计划，以达到以下目的：

①确定服务对象的健康状况是否发生改变。②排列本班护理活动的优先顺序。③决定本班需

要解决的核心问题。④协调护理活动，通过一次护理活动解决服务对象多个问题。

3.出院护理计划随着平均住院期的缩短，病人出院后仍然需要护理。因此，出院护

理计划是总体护理计划的重要组成部分。有效出院护理计划的制订从第一次与服务对象接触

开始，护士以全面而及时的满足服务对象需要的信息为基础，根据服务对象住院和出院时的

评估资料，推测如何满足服务对象出院后的需要而制订。

三、护理计划的过程

护理计划包括四方面的内容：①排列护理诊断的顺序；②确定预期目标；③制订护理措

施；④护理计划成文。

（一）排列护理诊断的顺序

由于护理诊断往往有多个，在计划阶段应首先明确处理护理诊断提出问题的先后次序。

排列护理诊断的顺序就是将所列出的护理诊断按重要性和紧迫性排出主次，一般情况下，对

服务对象生命威胁最大的问题排在最前面，其他的依次排列。护士根据问题的轻、重、缓、

急，确定护理的重点，先后采取行动，做到有条不素。问题可分为首优、中优和次优：

I.首优问题首优问题是指那些对生命威胁最大，需要立即采取行动予以解决的问题。

如心输出量减少、气体交换受损、清理呼吸道无效、不能维持自主呼吸、严重体液不足、组

织灌流量改变等问题。

2.中优问题中优问题是指那些虽然不直接威胁生命，但对服务对象的身心造成痛苦，

严重影响服务对象健康的问题。如急性疼痛、组织或皮肤完整性受损、体温过高、睡眠型态

紊乱、有受伤的危险、有感染的危险、焦虑、恐惧等。

R.次优问题次优问题是指那些个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，如社交

孤立、家庭作用改变、角色冲突、精神困扰等，这些问题虽然不如生理需要和安全需要问题

迫切，但并非不重要，同样需要护士给予帮助，使问题得到解决，以便服务对象达到最佳健

康状态。

首优、中优、次优的顺序在护理的过程中不是固定不变的，随