降压药物的合理使用

关于降压药物的合理使用高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。第2页,共55页，星期六，2024年，5月治疗目标血压达标，最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率

所有可逆性心血管危险因素亚临床靶器官损害各种并存的临床疾病综合干预第3页,共55页，星期六，2024年，5月降压药物治疗目的有效预防或延迟心脑血管并发症有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生第4页,共55页，星期六，2024年，5月治疗目标值治疗目标值2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压合并冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150逐步降压达标第5页,共55页，星期六，2024年，5月降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压第6页,共55页，星期六，2024年，5月钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)利尿剂

-受体阻滞剂固定复方制剂、-受体阻滞剂或其他种类降压药五大类降压药物第7页,共55页，星期六，2024年，5月钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂。不良反应包括心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,牙龈增生。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。第8页,共55页，星期六，2024年，5月钙通道阻滞剂（CCB）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红

氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3

缓释片10-202

控释片30-601左旋氨氯地平1.25--51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3

贝尼地平4-81

乐卡地平10-201第9页,共55页，星期六，2024年，5月钙通道阻滞剂（CCB）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙拮抗剂

非二氢吡啶类：房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米40-1202-3维拉帕米缓释片120-2401地尔硫卓缓释片90-3601-2第10页,共55页，星期六，2024年，5月血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，2～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。第11页,共55页，星期六，2024年，5月血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素转换酶抑制剂ACEI咳嗽，血钾升高，血管性水肿

卡托普利25-3002-3

依那普利2.5-402

贝那普利5-401-2

赖诺普利2.5-401

雷米普利1.25-201

福辛普利10-401

西拉普利1.25-51

培哚普利4-81

咪哒普利2.5-101第12页,共55页，星期六，2024年，5月血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，2～4周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳第13页,共55页，星期六，2024年，5月血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素II受体拮抗剂ARB血钾升高，血管性水肿（罕见）

氯沙坦25-1001

缬沙坦80-1601

厄贝沙坦150-3001

替米沙坦20-801

坎地沙坦4-321

奥美沙坦20-401第14页,共55页，星期六，2024年，5月利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。第15页,共55页，星期六，2024年，5月临床应用建议噻嗪类利尿剂的费用及效益比具有廉价有效的优势，在使用剂量较大时可产生低血钾，长期应用可影响脂糖代谢，使用小剂量利尿剂是安全有效可行的（避免低血钾）糖尿病患者不以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗小剂量噻嗪类利尿剂是联合药物治疗中的重要配伍，在顽固性高血压治疗中的作用是不可替代的第16页,共55页，星期六，2024年，5月利尿剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿药

噻嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高

氢氯噻嗪*6.25-251

氯噻酮12.5-251

吲哒帕胺0.625-2.51

吲哒帕胺缓释片1.51

袢利尿药：血钾减低

呋噻米20-802第17页,共55页，星期六，2024年，5月利尿剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿药

保钾利尿药：血钾增高

阿米洛利5-101-2

氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂：

螺内酯

依普利酮20-4050-2001-31血钾增高，男性乳房发育血钾增高第18页,共55页，星期六，2024年，5月β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。第19页,共55页，星期六，2024年，5月临床应用建议一些大规模临床试验证实阿替洛尔虽然能够降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似或不如其他降压药。但阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂！应用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂，如：美托洛尔、卡维地洛β阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）冠心病（心绞痛、心梗后）慢性心衰交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张围手术期高血压高循环动力状态，如甲亢第20页,共55页，星期六，2024年，5月β受体阻滞剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制

比索洛尔2.5-101

美托洛尔平片50-1002

美托洛尔缓释片47.5-1901

阿替洛尔12.5-501-2

普萘洛尔30-902-3

倍他洛尔5-201第21页,共55页，星期六，2024年，5月β受体阻滞剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

-

阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛

拉贝洛尔200-6002

卡维地洛12.5-502

阿罗洛尔10-201-2第22页,共55页，星期六，2024年，5月

-受体阻滞剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

-受体阻滞剂体位性低血压

多沙唑嗪1-161

哌唑嗪1-102-3

特拉唑嗪1-201-2不作为一般高血压治疗的首选药适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用第23页,共55页，星期六，2024年，5月中枢作用药物口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

中枢作用药物

利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡

可乐定0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏

甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调第24页,共55页，星期六，2024年，5月直接血管扩张药口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

直接血管扩张药

米诺地尔*5-1001多毛症

肼屈嗪25-1002狼疮综合征*欧美国家上市，中国未上市第25页,共55页，星期六，2024年，5月肾素抑制剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应肾素抑制剂血钾升高，血管性水肿（罕见阿利吉仑**150-3001**中国已批准注册为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估第26页,共55页，星期六，2024年，5月常用降压药种类的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭第27页,共55页，星期六，2024年，5月单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平；目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗；对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。第28页,共55页，星期六，2024年，5月联合治疗适应症：2级高血压高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。第29页,共55页，星期六，2024年，5月联合降压治疗的优越性

提高降压疗效减少不良反应增强靶器官保护提高病人的顺应性

第30页,共55页，星期六，2024年，5月联合治疗方案第31页,共55页，星期六，2024年，5月联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类DDD-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类DD噻嗪类DD+保钾DD中枢作用药+βBD-CCB+噻嗪类DD

D-CCB+β阻滞剂第32页,共55页，星期六，2024年，5月多种药物合用三药联合：CCB+ACEI(ARB)+利尿剂四药联合：三药基础+

受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或

受体阻滞剂等。第33页,共55页，星期六，2024年，5月特殊人群高血压的处理老年高血压高血压伴脑卒中高血压伴冠心病高血压合并心力衰竭高血压伴肾脏疾病高血压合并糖尿病外周血管病的降压治疗难治性高血压第34页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压

临床特点SBP增高，脉压增大血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。常见血压昼夜节律异常白大衣高血压增多假性高血压增多第35页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率老年人初始剂量要小，剂量调整要慢（不良反应、耐受性差）目标血压<150/90mmHg,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。第36页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压五大类均可作为初始治疗，针对ISH的试验提示利尿药和CCB治疗可获益，ACEI,ARB亦有效合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。第37页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药第38页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中病情稳定的脑卒中患者抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。血压目标一般应达到<140/90mmHg。常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及

受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。第39页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中病情稳定的脑卒中患者对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。第40页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在<180/100mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时静脉应用短效药物（如拉贝地尔、尼卡地平），最好应用静脉输液泵，避免血压降得过低，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。第41页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中急性脑卒中的血压处理急性脑出血患者，收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，或伴有心衰、心肌梗塞、夹层动脉瘤、高血压脑病等严重情况的血压增高应积极予降血压处理。治疗的目标是将血压控制在：平均动脉压100-130mmHg或收缩压在140-160mmHg之间。收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压。如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化。第42页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴冠心病目标水平目标血压水平一般可为＜130/80mmHg，但治疗更宜个体化。有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（＜60mmHg）。因此，临床医师必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据。第43页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴冠心病稳定性心绞痛的高血压治疗

非药物治疗和危险因素处理综合干预β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）其他可应用的药物还有ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂。

第44页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴冠心病伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压

综合治疗β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。

前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。

第45页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴冠心病伴ST段抬高心肌梗死的高血压治疗相似β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。

第46页,共55页，星期六，2024年，5月高血压合并心力衰竭降压目标：＜130/80mmHg

ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及β受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益通常需合用2种或3种降压药物。利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB，称之为优化的组合。应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/8～1/4,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量，这在一系列心衰临床试验中已得到证实。

第47页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴肾脏疾病高血压伴慢性肾脏病的降压治疗

此类患者，尤其伴肾功能不全，饮食及血压控制最为重要。目标血压可控制在130／80mmHg以下。ACEI或ARB应作为首选。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。第48页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴肾脏疾病终末期肾病的降压治疗

未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。第49页,共55页，星期六，2024年，5月高血压合并糖尿病降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB；联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂；亦可小剂量使用利尿剂、

受