医学伦理学可编辑

（一）道德的含义道德是人类社会的一种重要意识形态，是由人们在社会生活实践中形成的并由经济基础决定的，以善恶为评价形式，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念，用以调节人际关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和。道德的起源1.“神启论”一种宗教唯心主义的观点，把道德起源归之于上帝（佛祖、真主）、神灵意志或神秘的“天”的启示.2.“天赋道德论”一种主观唯心主义的观点，认为道德是先验的和纯理性的产物，是人们与生俱来就有的善良意志和良知.3.“人的自然本性论”旧唯物主义的观点，认为道德起源于人的自然本性，是出自人的情感或欲望等生理、心理的需要，甚至是动物本能的延续。（三）道德的类型1.原始社会道德2.奴隶社会道德3.封建社会道德4.资本主义社会道德5.共产主义社会道德（四）道德的特点1.稳定性2.规范性3.社会性4.层次性职业道德（Professionalmorality），是指从事一定职业的人们在特定的工作环境中或劳动中的行为规范总和。（一）医学道德的内涵医学道德是职业道德的一种，可简称为医德。是指医务人员在医疗卫生服务的职业活动中应具备的品德。（二）医学道德的特点：1.医学道德的实践性与稳定性2.医学道德的继承性与连续性3.医学道德的全人类性（三）医学道德的作用1.维护作用2.协调作用3.约束作用4.促进作用（一）伦理学的含义伦理学（ethics）又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门科学，是现代哲学的学科分支。（二）伦理学的发展1.中国传统伦理思想2.古埃及古印度的伦理思想3.西方伦理思想4.马克思主义伦理学（三）伦理学的分类：1.理论伦理学2.描述伦理学3.规范伦理学4.比较伦理学5.实践伦理学6.应用伦理学（一）医学伦理学的研究对象：医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象。研究领域大致有：1.医务人员与患者及其家属的关系2.医务人员相互之间的关系3.医务人员和社会的关系4.医务人员和医学科学发展之间的关系（三）医学伦理学的进展1.医学伦理学研究范围的不断扩大2.医学伦理学研究内涵的加深（一）生命医学伦理学含义生命医学伦理学根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的新兴学科，它是在医学伦理学的基础上发展起来的，也可简称生命伦理学（bioethics）。生命伦理学作为一门学科，形成于20世纪的50到60年代。美国学者茨伦塞勒·波特（VanRensselaerPotter）在他所著的《生命伦理学：通向未来的桥梁》（1971年）一书中首次使用了这一概念生命医学伦理学根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的新兴学科，它是在医学伦理学的基础上发展起来的，也可简称生命伦理学（bioethics）。生命伦理学作为一门学科，形成于20世纪的50到60年代。美国学者茨伦塞勒·波特（VanRensselaerPotter）在他所著的《生命伦理学：通向未来的桥梁》（1971年）一书中首次使用了这一概念一、医学伦理学与医学医学是属自然科学范畴，它是研究人类生命活动，特别是疾病的发生、发展、转归及防治的规律，为增进人类健康服务。医学伦理学则是研究医学道德的科学，通过调整医学活动中人与人及人与社会的关系，提高医务人员的道德水平，为推动医疗卫生保健事业的发展服务。二、医学伦理学与生物学“现在我们必须面对这样的事实，人类伦理学不能与最广义的生态学的实际知识相分离，伦理学的价值不能与生物学事实相分离”。——范伦塞勒·波特《进化伦理学概念》三、医学伦理学和医学心理学医学伦理学和医学心理学既有严格的区别又有紧密的联系医学伦理学是研究医务人员应遵循的行为规范的总和，使医患之间的关系和谐协调。医学心理学是研究疾病中的心理学问题及其对疾病病理过程的影响，并应用心理学的理论和实验手段，为医学提供诊断、治疗和预防的方法。四、医学伦理学和卫生法学医学伦理学和卫生法学都是社会主义社会上层建筑的组成部分，都以行为规范的形式调节医药卫生工作中人们的关系。卫生法学是以医学中的法为主要研究对象的科学，是一般法学原理在医学中的应用，主要研究医学立法问题。医学伦理道德所调整的人们关系的范围比法调整的范围大，它对人们的行为的支配作用有些是法所不能达到的。五、医学伦理学与医学社会学医学伦理学与医学社会学都以医学人际关系中的某些问题作为研究对象的。医学伦理学和医学社会学的区别是：医学社会学运用社会学的一般原理，着重探讨医学人际间的社会关系。医学伦理学则以伦理学的一般原理，着重研究医学活动中的人际关系和行为规范。一、学习医学伦理学的方法（一）坚持历史唯物主义的方法（二）坚持理论联系实际的方法二、学习医学伦理学的意义（一）医德对社会主义优越性的发挥具有重要作用（二）医德对建设社会主义精神文明有着重要意义（三）医德对医学人才的成长有着重要作用一、中国古代的医学伦理学思想（一）萌芽时期:从原始社会的晚期到奴隶社会的初中期，包括传说中的五帝时期和夏朝医学发展特点：巫医合流（二）形成时期：奴隶社会末期至西汉“医乃仁术”贯穿于全部医德的内容之中《黄帝内经》产生于战国，分《素问》和《灵枢》两大部分，其中载有许多医德方面的论述。（三）发展时期：东汉至宋代东汉名医张仲景和唐代的孙思邈是著名代表医家（四）相对完善时期：宋元明清时期医药学家们对孙思邈提出的医德思想进行了补充和发展。二、中国近代医学伦理学鸦片战争以后，在中国既存在着中国传统医德，也存在着半殖民地半封建社会所特有的医德。1926年的《中国医学》刊有中华医学会制定的《医学伦理学法典》，全文共2339个字，其中涉及到对一般医疗行为的论述，并论及经验不足的中国医生和经验丰富的外国护士之间的关系，这在20世纪早期全世界的医德规范中是少有的，体现了当时中国所特有的医学伦理观。1933年6月上海国光印书局出版了由宋国宾主编的《医业伦理学》，这是我国第一部较系统的医学伦理学专著。二、中国近代医学伦理学新民主主义革命时期，在中国共产党的领导下，继承我国古代医家的优良传统，发扬了救死扶伤的革命人道主义精神，把爱国主义和国际主义相结合，建立同志式的新型医患关系，使中国医学道德跨入一个新的历史阶段。三、社会主义医学伦理学新中国成立以后，党和政府一方面制定了正确的卫生工作方针，规定了医疗卫生工作必须为广大人民群众服务的方向。另一方面，对医务人员进行爱国主义和共产主义教育，广大医务人员的思想觉悟和医德水平有了很大提高。新中国成立后，医学伦理学的发展经历了曲折前进的三个阶段。三、社会主义医学伦理学第一阶段（1949～1966年）：新中国成立后到文革前防病治病、救死扶伤、全心全意为人民群众服务的医学伦理思想和医学伦理原则，在更加广泛的范围内得到体现和发展。第二阶段（1966～1976年）：文革十年动乱期间受错误思潮影响，社会主义医学人道主义精神受到严重破坏。差错事故屡有发生，医疗纠纷不断增加。第三阶段（1976～）:20世纪70年代末至今医学伦理学研究受到卫生行政部门重视。在高等医学院校开展了职业道德教育，开设了医学伦理学课程，编写了教材。三、社会主义医学伦理学1981年6月，在上海举行了第一次全国医学伦理道德学术讨论会。1988年10月，全国第五次医学伦理学讨论会暨中华医学会医学伦理学会成立大会在西安召开，标志着中国医学伦理学的理论队伍已经形成并走向正规。2005年11月28日，中国医师协会正式加入推行《医师宣言》活动，并发表了推行新世纪的医师职业精神——医师宣言倡议书。中国优良医德传统一、仁爱救人、赤诚济世的事业准则二、清廉正直、不图钱财的道德品质三、虚心好学、刻苦钻研的学习作风四、认真负责、一丝不苟的服务态度五、不畏权贵、忠于医业的献身精神六、不断总结、勇于创新的精神一、国外古代医学伦理思想1.古希腊医学道德著名医学家希波克拉底（Hippocrates）(公元前460～前377年)，被尊称为西医之父，同时也是西方医德的奠基人。《希波克拉底誓言》是一部经典的医德文献。1948年，世界医协大会对这个誓言加以修改，定名为《日内瓦宣言》。后来又通过决议，把它作为国际医学道德规范。2.古罗马医学道德古罗马文献中有许多医学道德规范，如：公元前450年颁布的“十二铜表法”记载：“禁止将死者埋葬于市之外壁以内”和“孕妇死时应取出腹中之活婴”等。罗马著名的医生盖伦（Galen，约130-200）继承了希波克拉底的体液学说，发展了机体的解剖结构和器官生理概念，创立了医学和生物学的知识体系。在医德方面，他指出“作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学”。3.印度医学道德印度最古老的印度医学经典是《阿输吠陀》（Agur-Veda，又译《寿命吠陀》、《生命经》），成书于公元前600年。公元前5世纪名医“印度外科鼻祖”妙闻（Susruta）有《妙闻集》；公元前1世纪名医“印度内科鼻祖”阇罗迦（Caraka）有《阇罗迦集》，他们对医学本质、医师职业和医学伦理都做了精辟的论述。4.阿拉伯医学医学道德阿拉伯医学的出现和发展，大约从6世纪到13世纪，相当于欧洲中世纪黑暗时代。阿拉伯医学家迈蒙尼提斯（Maimonides，1135－1204）属于犹太族，他在医学道德方面有很大的建树。他的著作很多，其中《迈蒙尼提斯祷文》，是医学道德史上的重要文献之一。文艺复兴以后，人道主义思潮涌起，自由、平等、博爱的思想渗透到医学领域，人类伦理思想包括医学伦理思想发展到一个重要时期。18世纪，德国柏林大学教授医生胡弗兰（Hufeland）（1762～1836年）提出了救死扶伤、治病救人的《医德十二箴》医学伦理学作为一门独立的学科，它首先产生于英国，是由于英国的社会背景和JohnGregory、ThomasPercival等人努力的结果。1847年，美国医学会成立，以帕茨瓦尔的《守则》为基础，制订了医道教育标准和医德守则。1864年8月，由瑞士发起，在日内瓦召开会议，签订了《日内瓦国际红十字会公约》。随着医学的日益社会化、国际化，国际间医学交往的日益增加和国际性医学组织的建立，一系列国际医德规范和法律文献相继产生。三、当代医学伦理学发展概况1946年，制订了《纽伦堡法典》，制定了关于人体实验的基本原则。1948年，世界医学会以《希波克拉底誓言》为蓝本，颁布了《医学伦理学日内瓦协议法》，作为全世界医务人员共同遵守的行为准则。1949年，世界医学会在伦敦又通过《世界医学会国际医德守则》，进一步明确了医生的一般守则。1972年10月，第十五次世界齿科医学会议在墨西哥举行，通过了《齿科医学伦理的国际原则》，作为每位齿科医生的指南。1975年10月，在东京召开的第二十九届世界医学大会上，通过了《东京宣言》，规定《关于对拘留犯和囚犯给予折磨、虐待、非人道的对待惩罚时，医师的行为准则》。三、当代医学伦理学发展概况1977年央夏威夷召开的第六届世界精神病学大会，通过了关于精神病医生道德原则的《夏威夷宣言》。1981年，世界医学大会通过了《病人权利宣言》。2000年，世界生命伦理学大会通过了《生命伦理学宣言》。各个国家相继制定了全国性的医德法规与文件：1962年，日本最高法院制定了《安乐死条件》，1966年颁布了《医道纲领》，1971年制定《日本齿科医疗伦理章程》，1982年日本医学会制定了《医院伦理纲领》。1963年，英国医学会制定了《人体实验研究》的道德法规，1974年，英国国家科学院（NAS）发布了《基因工程研究工作的规定》。1968年，美国医学会发表了《器官移植的伦理原则》，1973年，美国医院联合会提出了《病人权利法案》，1976年，美国护士会（ANA）制定了《美国护士章程》，1984年，美国生育学会发表了《关于体外授精的道德声明》，1988年颁布了《美国医院的伦理守则》。三、当代医学伦理学发展概况1970年，《苏联和各加盟共和国卫生立法纲要》中对医务人员的医德做了明确规定，1971年，苏联最高苏维埃通过了《苏联医师誓言》，要求每一名医学毕业生进行宣誓。丹麦也于1978年制定了《丹麦医学生毕业誓词》。法国颁布了长达90条的《医学伦理学法规》。一、生命伦理学的含义及学科界定生命伦理学是运用伦理学的理论和方法，在跨学科跨文化的情境中，对生命科学、生物技术、以及医疗保健的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律，进行的系统研究，并加以规范，使人们有所遵循。生命伦理学主要探讨的是应该如何应用生命科学的问题，也就是生命科学中的价值选择问题。生命科学与生命伦理学的区别在于前者解决对待生命现象中的“能够”或“不能够”的问题，后者在于解决“应该”或“不应该”的问题。生命伦理学一词首先由美国的生物学家冯•波特（VanPotter.V•R）使用。二、生命伦理学兴起和发展生理伦理学在美国最先产生，这是由于美国的生物医学技术发展最快和美国的社会伦理背景决定的。生命伦理学在我国的发展：在我国，生命伦理学不仅步入快速发展时期，而且日益受到重视。1987年，中国社会科学院的邱仁宗教授出版《生命论理学》一书，首次系统全面介绍生命伦理学。中华医学会医学伦理学分会每两年一次的学术研讨会，经常有生命伦理学的论文。《中国医学伦理学》、《医学与哲学》等杂志，也发表了大量的相关论文。2000年8月我国卫生部成立了“医学伦理学专家委员会”，就重要医学伦理问题向卫生部提出咨询建议作为决策基础。卫生部、科技部还就辅助生殖，胚胎细胞研究等发布了伦理规范和指导原则。2006年8月4～9日在我国北京召开的“第八届世界生命伦理学大会”。三、生命伦理学的基本原则和主要内容基本原则、自主性原则、不伤害原则、行善原则、公正原则一、医学伦理学与伦理学的属性描述性伦理学是对合乎伦理的行为和信念的事实性进行描述和解释。普通规范伦理学试图提出一些原则或德性来支配人们怎样做事或做人，并提供理由来证明为什么我们应该采取这些原则或培养这些德性。应用规范伦理学或简称伦理学，将普通规范伦理学的原则应用于解决特定领域的伦理问题。二、医学伦理学与生命伦理学的属性波特(VanRensselaerPotter)在他的《生命伦理学——通往未来的桥梁》一书中首先使用了生命伦理这个词。但他所说的生命伦理学实际上是一门具有工具性和理由性的应用性质的科学，而不是一门具有规范性的应用性质的伦理学。伦理学是研究人类行为的规范性及其规范的学科，而生命伦理学则是运用伦理学的理论和方法，生命伦理学不可能脱离社会文化而独立发展。三、主要研究内容生命伦理学于20世纪50、60年代起源于美国，最有名的研究机构是华盛顿的乔治敦大学肯尼迪伦理学研究所和1969年在美国纽约建立的研究社会、伦理学与生命科学的研究所——海斯汀中心（TheHastingsCenter）。从行为三要素（行为者-agent、行动-action和行动后果consequence）综合考虑，医学及生命伦理学的主要内容可从五个层面展开：生命神圣观（Theviewofholy‐life）是强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯的观点。生命神圣观产生的基础1.生命神圣观是医学活动本身的内在要求2.自然科学和医学科学及欧洲文艺复兴运动对生命神圣观发展的推动1.生命神圣观的历史意义（1）从道德角度强化了医学的宗旨（2）为医学道义理论形成及发展奠定了思想基础2.生命神圣观的局限性（1）生命神圣观缺乏人类成熟的理性基础（2）生命神圣观是一种抽象化的生命观，生命神圣观强调生命的价值和意义，强调对生命的尊重，这是正确的。但它具有较大的模糊性和矛盾性，实际上缺乏对生命的辩证分析二、生命质量观与生命价值观生命质量与生命价值观，是一种强调人的生命存在状态及其价值的生命观。它是现代生命伦理学的核心观点，也是现代医学伦理学和生命伦理学的主要理念。1.生命质量的含义生命质量，主要是指人的生命的自然的质量，是指某一种生命就生物学生命的意义上讲是否具备作为人的基本要素。2.生命质量与生命价值观的历史意义（1）使医学价值观更加深刻与合理。（2）使医学伦理学研究方法和理论基础更加进步与科学。（3）为化解当代医学道德难题奠定理论基础。（二）生命价值与质量观的内容及主要特征1.在生命价值观与道义论不同2.在医学价值观上与道义论不同3.在医务价值观上与道义论不同4.在时空价值上观上与道义论不同1.医学人道观与权利观释义：医学人道观（Theviewofmedical–humanity）是指在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的同情和关心患者、尊重患者的人格与权力、维护患者利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。（二）医学人道观人权观的核心内容1.尊重患者生命2.尊重患者的人格3.尊重患者平等的医疗权利4.尊重患者的生命价值一、医学伦理学的基本问题（一）由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题（二）由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题（三）由于医学伦理学观点理论不一致产生的“应该”问题1.道义论的含义：道义论（Deontology），指对一个行为的正、误的评价不在于诉诸行为的后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。1.后果论与功利论的含义后果论（Consequentialism），指判定人的行为在伦理上正误的标准是依据该行为的后果的一种伦理理论。2.分类功利主义可分为行为功利论（Actutilitarianism）和规则功利论（Ruleutilitarianism）；又可分为一元功利论和多元功利。三、后果论与功利论3.主要观点：行为功利论将效用原则直接应用于特定的行为，把行为的价值是否带来有效用的后果作为判定人的行为在伦理上正误的标准。规则功利论认为判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用，或正效用大于负效用。（二）对后果论与功利论的评析1.关于功利论中的快乐标准2.关于功利论中的偏好论3.行为功利论在实践中的理论难题4.规则功利论在实践中的理论难题（一）公益论及公正论概述1.含义从医学的角度看，公益论（Theoryofpublicinterest）是强调以社会公众利益为原则，是社会公益与个人健康利益相统一的医学伦理理论。公正论（Theoryofjustice）强调医疗卫生领域内体现公平对待、均衡、效益等。四、公益论及公正论（1）是医学社会化趋势的必然结果（2）是为了解决现代医疗的道德冲突的必然结果1.公益论的主要内容（1）兼容观（2）兼顾观（3）社会效益观2.公正论的主要内容（1）坚持按照道义论的基本精神，从最高意义上肯定人人享有健康的基本权利，主张人人平等。（2）在具体资源和利益的分配上，按照需要来处理分配，相同需要应相同处理和对待，不同需要则不同处理，坚持合理差等享权的原则。（3）福利性商品性相结合的原则。（三）对公益、公正论的评析最近20多年来，公益、公正论的主要代表是罗尔斯(Rawls)。罗尔斯提出了若干非功利论的公正原则。其中，无知之幕是一个关键概念。在无知之幕下签订契约，人们会同意两个基本的公正原则：其一，要求允许每个人享有与其他人一样的最大量的平等自由；其二，一旦这种平等自由得到了保证，社会基本利益（例如收入、权利和机会）方面的不平等，就应当仅当这种不平等有利于所有人以及仅当这种不平等符合这两个原则时才被允许。罗尔斯反对极端平均主义，他指出，不平等分配不是唯一的道德原则。如果不平等使每一个人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要他们与平等自由和公平机会一致。社会应该改善弱势人群的不平等境遇。一、医学伦理学理论的指导作用在解决伦理问题、作出伦理判断时，医学伦理学有重要的指导的作用。但是理论和原则的指导下获得的伦理问题的解决办法，并非就是定论性的，只能将它看作一种假设性办法，这需要得到伦理学的辩护。二、对医学行为的辩护作用一个行为的理由或作为行为的指南是否是伦理的，需要具备三个条件。（1）它们在一个人或社会做出行为判断时被认为是最高的、决定性的或压倒一切的。（2）它们具有普遍性，他们要求以同样的方式对待一切类似的情况。（3）它们是为了其他人或人类的福利，这意味着排除利己主义。三、对伦理原则的辩护作用伦理原则来自何处以及如何对待它们、运用它们并为之进行辩护？这就必须援引伦理学理论，虽然我们也可以根据我们以往的经验来形成伦理原则，但为它们做伦理辩护时必须要有伦理学理论。如果不援引伦理学理论，这种辩护可能不是一种真正的伦理辩护。（一）医学伦理学基本原则的形成以萌芽形态存在于医学职业习俗和医者个体主观意识中——被同行和社会认可的、比较具体的医德观念和行为准则——专门的研究者抽象和概括出反映医学道德基本精神、统帅一系列医学伦理准则的基本原则。（三）我国医学伦理学的基本原则1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”，其内容表述为：“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”80年代中期，经修改，把上述提法确定为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”（四）我国医学伦理学基本原则的内容1．防病治病2．救死扶伤3．实行社会主义人道主义4．全心全意为人民身心健康服务二、生命伦理学的基本原则（一）尊重原则（principleofrespect）狭义的尊重原则——医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严。广义的尊重原则——除尊重患者人格外，还包括对患者自主性的尊重。（二）自主原则（principleofautonmy）自主原则的实质是对患者自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。医方做主的合理性情况：1.患者昏迷，病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取患者家属知情同意者。2.患者患“不治之症”，本人或其家属将治疗权全权授予医生。3.“无主”（身边没有任何人代行其自主权）患者需要急诊急救，而本人不能行使自主权。4.患者患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。（三）不伤害原则不伤害原则的真正意义即在实践中努力避免使患者免受不应有的医疗伤害。不伤害原则对医方的具体要求是：1.强化以患者为中心的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。2.恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现，不给患者造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失。3.正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。不伤害与有利有着密切关系（四）公正原则（principleofjustice）当代倡导的医学服务公正观，应该是形式公正与内容公正的有机统一，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的患者，则应得到同样的医疗待遇，不同的患者则分别享受有差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的患者给予同样满足。**临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准——社会价值标准——家庭角色标准——科研价值标准——余年寿命标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。1．医学道德规范的涵义医学道德规范（medicalmoralitycode）是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则。2．医学道德规范的形式多采用简明扼要，易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等形式，由国家和医疗行政管理部门颁行。（二）医学道德规范的特点1．现实性与理想性的统一2．普遍性与先进性的统一3.一般性与特殊性的统一4．稳定性与变动性的统一5．实践性与理论性的统一二、医学道德规范的作用（一）医学伦理学准则体系中的构成主体（二）进行医学道德评价的直接尺度（三）实施医院管理的主要机制（四）进行医学道德修养的主要内容三、医学道德规范的基本内容（一）救死扶伤，忠于职守（二）钻研医术，精益求精（三）平等交往，一视同仁（四）举止端庄，语言文明（五）廉洁行医，遵纪守法（六）诚实守信，保守医密（七）互尊互学，团结协作（一）医学道德基本范畴的含义广义的医学道德范畴：医学伦理学这个学科所使用的基本概念。狭义的医学道德范畴：权利与义务、良心与荣誉、情感与理智、胆识与审慎（1）权利在医学领域里，权利是指医学道德生活中主体所拥有的正当权力和利益。（2）患者的权利①法律权利简述②患者权利问题的伦理思考第一、患者享有平等的医疗权第二、患者享有自主权第三、患者享有知情同意权（3）医务人员的权利2．义务（Obligation）（1）医务人员的义务医学法律义务医学道德义务（2）患者的义务1．良心（Conseience）（1）医学道德良心的含义：医学道德良心，是医务人员在履行医德义务过程中所形成的一种道德意识，是其道德观念、情感、意志和信念的有机统一，主要是对所负道德责任的自我感知能力和对道德行为的自我评价能力。（2）医学道德良心的作用2．荣誉（honour）（1）医学道德荣誉（2）医学道德荣誉中的矛盾①荣誉感与虚荣心的矛盾②职业荣誉与个人荣誉的矛盾③社会毁誉与自我褒贬的矛盾（3）正确对待名誉1．情感：医学道德情感是指医务人员在医疗活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。同情感、医学道德情感、责任感、事业感2．理智：理智作为医务人员必备的医学道德理性修养，包含较低层次的医学道德认知素质和自制能力，以及较高层次的医学道德决疑能力和智慧素质。情感与理智都是医务人员必备的道德修养，一个合格的医务人员应该集二者于一身。（2）审慎的作用①审慎，能保障患者的身心健康和生命安全②审慎，能保证及时做出正确的诊断③审慎，能选择最优化的治疗方案④审慎，有利于建立良好的医患关系3．“胆欲大而心欲小”的统一一、医患关系释义狭义的医患关系是指个体（医生）和个体（患者）之间的相互关系。广义的医患关系是指群体（医方）和群体（患方）之间的关系。二、医患关系内容（一）患者与医生关系方面的内容（二）患者与医方群体关系方面的内容（三）医生与患者家属、亲友关系方面的内容（四）患方群体与医方群体关系方面的内容三、医患关系的基本模式（一）医患交往1.技术型交往2.非技术型交往在医患的现实交往中，这两种交往应该是并行不悖的，他们相互依赖、相互影响，协调并进，共同促使医患关系的和谐、推进医疗水平的提高。（二）医患关系的基本模式4.萨斯、荷伦德模式四、医患之间的互动关系（一）医患之间的认识互动1.医患之间的认知互动2.医患之间的情感互动3.医患之间的意志互动（二）医患之间的行为互动一、古代医患关系的特点第一，医患关系的直接性、第二，医患关系的稳定性、第三，医患关系的主动性二、近代医患关系的偏离近代医患关系与古代医患关系相比发生了深刻的变化，其表现有以下三种趋势：第一、医患关系物化趋势第二、医患关系分解趋势第三、患者与疾病分离趋势三、现代医患关系的延异第一、以为人的生命健康服务为宗旨异化为以经济利益为宗旨。第二、信任关系异化为抽象的法律关系（契约关系或合同关系）。四、医患关系的伦理追求第一、强化医学服务的根本宗旨、第二、确立双向平等的医患关系第三、扩大医疗服务范围（一）医生的权利1.诊治患者的疾病权2.宣告患者的死亡权3.医生的干涉权（注意此权力的应用范围）（二）医生对患者的义务1.承担诊治的义务2.解除痛苦的义务3.解释、说明的义务4.医疗保密的义务三、医患关系中的个人公正原则首先，医患双方各自权利与义务是对等的。其次，医生权利与患者的义务基本上是对等的。最后，医生义务与患者权利也是基本对等的，患者的基本权利就是医生的义务。（一）医患纠纷(physician-patientdispute)的含义：医患双方在相互联系中由于一种或多种原因不能和谐相处，而引发的争执，我们统称为医患纠纷。（二）医患纠纷的类型1.医疗纠纷和非医疗纠纷2.医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷3.医疗事故纠纷（一）诱发医患纠纷的深层次原因第一、医疗卫生管理制度不到位第二、国家财政对医疗卫生投入不足第三、医疗保险制度不健全第四、医疗损害赔偿诉讼实行“举证责任倒置”的负面影响三、建立和谐医患关系的对策思考（一）强化政府职责,完善和谐医患关系的制度设计（二）加强卫生立法和执法，合理医患关系的法律安排（三）加强文化建设，营造和谐医患关系的社会氛围（四）加强医院管理，完善和谐医患关系的规章制度四、规避和消解医患纠纷的伦理尊崇第一、重申医学目的，培育医患共情第二、重铸信任，提高医患信任度第三、爱岗敬业，重视医生个体美德的修养第四、尊重生命，履行医患双方的权利和义务第五、团结协作，形成良好的医际关系第六、倡导公平，确立处理和调节医患纠纷的公正原则一、预防医学工作的特点（一）价值导向的超前性（二）服务对象和研究对象的整体性（三）研究方法的独特性（四）工作范围的全球性和广泛性（五）工作效率的紧迫性和时效性（六）工作过程的长期性和艰巨性（七）工作效果评价的滞后性和效益影响的深远性二、预防医学工作的现状和问题预防为主”始终是我国的一个卫生工作方针，但随着第一次卫生革命任务的基本完成，人们觉得传染病不会死灰复燃，也对新的传染病的爆发和流行缺乏防范意识，因此导致预防医学中存在着诸多问题。一、预防医学的道德要求（一）爱岗敬业，奉献实干，献身预防（二）宣传大卫生观，贯彻预防为主的理念（三）健康教育中言传身教，提倡健康和行为习惯双向互动的道德责任（四）改善工作和学习环境，关怀劳动场所和学校卫生水平（五）提高社区卫生服务水平，保障妇女儿童和老年人的健康权益（六）严把防疫与食品卫生关，控制人群疾病发生的社会责任（七）严格监管，控制污染，保护生态环境，促进社会文明（八）科学严谨，实事求是，信息透明公开，尊重民众知情权（九）清正廉洁，秉公执法，守护健康甘于做幕后英雄二、预防医学工作应遵循的行为准则（一）美国公共卫生学会提出的“公共卫生伦理实践的原则”（二）从SARS教训中总结出来的伦理原则（三）预防医学研究的伦理审查二、实现人人健康，落实初级卫生保健的道德责任1.加强健康教育，促进人人维护健康的道德责任2.创建公众健康良好的生存环境，是健康道德的责任3.公正、合理地分配卫生资源是健康道德的义务三、基层卫生工作人员的行为规范1.尊重患者人格，开展人性化服务2.不辞辛苦，为患者提供连续性服务3.言传身教，科学地做好卫生宣教工作4.以身作则，认真落实各项公共卫生措施5.分工协作，认真履行自己的职责6.勤俭节约，不浪费卫生资源7.树立新的卫生管理道德理念，完善为基层群众服务的三级医疗预防体系8.树立维护基层人群的健康权益放首位的道德观第四节健康教育的道德要求一、对公众的责任二、对专业的责任三、对雇主的责任四、对健康教育实施的责任五、对研究和评估的责任六、在专业准备中的责任一、人类生态环境的危机（一）环境：指为人类提供生存和发展的空间和资源的自然环境和社会环境，是直接或间地影响人类生活和发展的各种自然和社会因素的总和。（二）环境危机包括社会环境危机和自然环境危机三、保护生态环境的道德规范（1）热爱大自然，与自然为友（2）爱惜动植物，保护生态平衡（3）优化生产方法，防止环境污染（4）发展科学技术，合理利用自然资源（5）节俭资源消费，生活方式实现生态化四、人类生态环境保护的道德原则（一）尊重自然的道德原则（二）合理利用资源的道德原则（三）系统综合的道德原则（四）同步效应的道德原则（五）面向未来的道德原则五、医务人员在人类环境保护中的道德责任（一）热爱自然，自觉遵守环境保护法规（二）加强对医源性污染的监测和管理的道德责任（三）以理服人，认真履行环境道德的社会责任（四）坚持眼前利益服从长远利益，物质与精神同步建设的道德责任（五）坚决抵制先生产后污染治理，实现人与社会同步发展的道德责任一、现代医学模式转变与医学道德的发展（一）医学模式的转变促使医术与医德达成新的统一以疾病为中心把人作为一个整体（二）医学模式的转变使医德内容更加丰富和完善医德原则医德范畴医德评价、教育与修养二、临床诊治工作的道德特点（一）既要关注疾病，又要重视患者（二）既要发挥医务人员的主导性，又要调动患者的主体性（三）既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益（四）既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务三、临床诊治工作的基本道德原则临床诊治工作的基本道德原则有：及时原则、准确原则、有效原则、择优原则、自主原则。(一)及时原则：就是要求医务人员力争尽快地对疾病作出诊断，主动迅速地治疗，并认真适时地对患者的要求和疾病变化做出反应。1.树立时间就是生命的诊疗观念2.充分应用现代医疗科学技术，在诊疗行为上做出迅速反应3.认真适时地对患者的要求做出应答4.勤奋主动地作好诊疗工作(二)准确原则：就是要求医务人员积极充分地利用现实条件，严肃认真地做出符合病情实际的判断。1.树立为治疗服务的诊断目的2.积极充分地利用现实条件3.严肃认真地作出判断(三)有效原则：就是要求医务人员采用熟悉并掌握了的科学手段，认真实施对疾病具有稳定、缓解、转归效果的治疗。1.学习和掌握科学的诊疗手段2.认真实施有效治疗3.实事求是地判断治疗效果(四)择优原则：就是要求医务人员认真仔细地选择使患者受益与代价比例适当的诊疗措施。1.选择适当诊治目标2.降低患者所付出的代价(五)自主原则：就是患者在诊疗过程中，有询问病情、接受或拒绝或选择诊疗方案的自主权。1.为患者的自主选择提供充分条件2.正确对待患者的拒绝对于自主选择能力丧失的患者，应把其选择权转移给家属、单位、监护人等，由他们做出自主选择，而不考虑患者的拒绝。对于自主选择能力正常的患者则应：设法搞清患者拒绝的真实理由，从而为患者提供对于治疗措施更充分的解释并帮助其克服接受诊疗措施的困难。如果这种努力失败，则应尊重患者的意愿，同时作好详细和完整的病案记录，必要时应有患者和家属的签字。3.拒绝患者的不合理要求二、手术麻醉治疗工作中的道德要求手术与麻醉的特点1.严密观察病情2.努力解除患者的不适1.患者丧失自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得监护人（家属）的同意而进行手术2.对于具有自主选择能力的患者，如果拒绝手术治疗，则应视具体情况而定1.病情变化急骤，带有突发性2.病情严重，救治难度大3.病情复杂，工作量较大4.生命所系，责任重大1.要争分夺秒，积极抢救患者2.要勇担风险，团结协作3.要满腔热忱，重视心理治疗4.要全面考虑，维护社会公益5.要加强业务学习，提高抢救成功率1.要掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导患者2.要有同情、帮助患者的诚意3.要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助患者4.要保守患者的秘密、隐私第四节医技工作中的道德医技工作是运用专门诊治技术和设备，协同临床各科诊治疾病的医疗技术人员去完成的，它包括影像、检验、病理、药剂、核医学、康复、营养、消毒供应等科室的医技人员。1.科室的专业性与服务的广泛性2.科室的独立性与临床科室的协同性3.设备的使用与管理的一体性4.自身防护与社会防护的统一性1.医技工作道德直接影响着医院的医疗、教学和科研2.医技工作道德影响着医疗中的人际关系3.医技工作道德影响着医院的经济、环境管理1.要有严谨的科学作风2.要有实事求是的工作态度3.要有急患者所急的同情心一、性传播疾病诊治工作中的道德要求性传播疾病（sexuallytransmitteddisease,STD）是指由外生殖器等性行为或类似性行为接触作为主要传播方式所引起的一类疾病的总称。（二）性病诊治中的道德要求尊重患者，消除他们的心理顾虑、严肃认真、准确细致，积极诊治、不谋私利、及时报告疫情，维护公众健康、普及性病防治知识，预防性病传播、正确处理为患者保密(maintainsecrecy)与维护社会公众健康利益的关系二、艾滋病防治工作的道德艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndromeADS），是一种过滤病毒引起的疾病。破坏人体的自然免疫功能，使人对于各种异常变化及危及生命的疾病失去抵御能力，数年后可使部分感染者因抵抗疾病的能力极度下降而死于机会性感染和恶性肿瘤。1.对社会负责，不瞒报艾滋病的发生2.加强预防，艾滋病是可以预防的，医务人员要深入到艾滋的高发地区，向高危人群宣传艾滋病的病因3.重视对卫生资源的合理分配，加大对农村和弱体人群的卫生资金投入4.尊重艾滋病患者的生存权，居住权和治疗权，为他们创造一个平等、宽容、负责、不歧视的社会风尚和伦理环境5.关怀患者，保护自己三、精神疾病防治中的道德精神患者绝不是罪人，绝不应该惩罚他们，而必须给以人道的待遇。——法国医生皮尼尔把精神错乱的人作为一个人来尊重，是我们最高的道德责任和医疗义务。——Chiarugi“精神科医生应遵循公认的科学、道德和社会公益原则，尽最大的努力为患者的切身利益服务。”；“每个患者应得到尽可能好的治疗，治疗中要尊重患者的人格，维护其对生命和健康的自主权利。”——《夏威夷宣言》四、传染病诊治中的道德要求：传染病是指由病源性细菌、病毒、主克次体和原虫等引起的、能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。（二）传染病诊治工作中的道德要求1.严格消毒隔离2.强化社会预防保健意识，对广大人民群众的健康负责3.要有不怕苦、不怕累、勇于献身的高尚道德情操4.严格疫情报告制度，履行医务人员的道德和法律责任5.科学防治，不断探索第二节特殊人群诊治工作中的道德要求妇产科、儿科以及老年病诊治工作不仅关系到每个妇女、儿童和老人的健康与保健，而且关系到千家万户的悲欢和我们国家的未来，在这类人群在生理和心理上的特殊性，在其医疗服务上有特殊的要求，因此，对从事妇、儿科和老年病诊治工作的医务人员的道德素质也提出了特殊的要求。（二）妇产科患者的特殊心理和道德要求1.害羞心理和道德要求2.压抑心理和道德要求3.恐惧心理和道德要求二、儿科工作中的道德要求（一）儿科患者的特点：更需要亲人的温暖和体贴、发病急、病情变化快、不能完整、准确地诉说发病过程（二）儿科患者的特殊心理（三）儿科诊治工作中的道德要求要有耐心、细致、勤奋的工作作风、要有对患儿终身负责的精神、要有治病育人的责任感、要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染（四）有缺陷新生儿救治中的道德要求医学上一般把有缺陷新生儿分为四级：I级缺陷：缺陷对孩子今后的体能、智力发展没有或仅有轻度影响，孩子成人后，一般都能参与正常的社会生活II级缺陷：缺陷对孩子今后的体能、智力发展有重要影响，但达到一定年龄后可以矫正或部分矫正，成人后，有一定的劳动能力和生活自理能力；或智力一般III级缺陷：缺陷对孩子未来的体能、智力发展有严重影响，成人以后将失去全部劳动能力和生活自理能力，或智力高度低下，目前医学技术无法矫正IV级缺陷：缺陷特别严重，目前无法救治，新生儿在短期内肯定死亡对I、II级缺陷新生儿，要发扬医学人道主义精神，积极救治，帮助缺陷新生儿恢复健康或基本恢复健康。对III、IV级缺陷新生儿一种观点认为，人的生命是宝贵的、神圣的，即使是一个有严重缺陷的新生儿，也应不惜一切代价予以抢救。另一种观点认为，一个严重缺陷的新生儿，由于目前医学无法恢复其生命质量，无论现在还是今后对社会和他人的价值都小，而且就其低质量的生命对其自身也无幸福可言，他的存活不仅对其本人是一种痛苦，也给资源有限的社会带来负担。因此，放弃抢救是符合社会整体利益的，也是道德的。三、残疾人保健工作的伦理要求公正、公平地对待残疾人，其公民基本权利不受社会歧视政府倡导、社会支持，在教育、就业培训等方面，为残疾人提供特别的帮助，为他们参与社会、参与工作等方面在经济上和准入上提供特别的帮助，在工作中要帮助他们树立自信、自强、自立的信心加强预防，防止致残性损伤和疾病引起的致残性伤害关心爱护残疾人的医疗需求，提高医疗保健质量（一）护理伦理道德概要：护理道德是指在护理活动中所产生的护理道德意识现象和在护理实践中用以调整护理人际关系的行为规范的总称。（二）护理道德的作用1.是完成护理工作的重要保证2.是提高医护教学、科研和预防疾病的质量的重要条件3.对推动整体社会精神文明建设起着重要作用

二、护理工作的地位和作用（一）具有服务人群广泛性（二）具有严谨的科学性和规律性（三）具有多学科相结合的艺术性“护理工作是精细艺术中最精细者，其中一个重要原因就是护士必须具有同情心和一双愿意工作的手”。——南丁格尔（二）护理工作人员的素质1.思想道德素质2.科学文化素质3.专业技能素质4.身心素质（三）提高护理工作者素质是现代护理的迫切需要一、临床护理工作中的伦理理论（一）护理美德论美德论（Thetheoryofvirtue）作为护理伦理基本理论即护理美德伦，其含意指护理人员工作中应具备的高尚、优良的职业道德品质。护理本身是一项最精细的艺术，精细的艺术要靠高洁的护风和高尚的护德铸就。——南丁格尔（二）护理义务论义务论（Deontology）作为护理伦理的一种基本理论即护理义务论，其含义指护理人员在护理过程中遵循何种道德责任（职责或义务），具体指护士在护理过中应该或不应该做什么才是道德的或者怎样做才是符合道义的。1.护理义务论的内涵护理义务论的内涵就是指护理当事人（护士、患者）在护理过程中的道德情感、护理责任感、道德动机与良心的状态，或指以护理是非为中心的当事人的伦理、心理的状态。2.护理义务论的具体要求护理工作上：严谨务实、认真负责、刻苦努力、力求最佳护理效果自我内在素质要求上：对患者富有仁爱救助、尽心尽力、同情关怀、不伤害和维护患者合法权益、公正、宽容、尊重等情感与心态护理科技上：刻苦学习、钻研业务、全面提高自身综合素质与能力护理环境氛围上：创造最佳护理环境与氛围，以利促进和提高护理质量（三）护理后果论护理后果论是护理目的的任何功利论思想、观点在护理过程中的体现。主张护士的行为应以满足患者和社会大多数的健康利益为标准来衡量护理思想、行为的善恶好坏。1.护理后果论的主要观点和道德要求护理后果论最根本的思想理论观点是护理的公益和公正思想、护理后果论的其它一些重要的思想理论观点是以护理思想与行为能否带给病员及社会人群的快乐、幸福、美好、知识、友谊、健康等、护理后果论的主要道德要求是：护理中护理人员应遵守护、患、社会人群的生命健康利益和其他相关利益兼容兼顾的原则；护理中护理人员应优先考虑和满足护患当事人中的弱势人群--患者的利益和相关社会人群的利益2.对护理义务论与后果论的比较分析护理义务论对护理人员内在素质的培养、养成具有重要作用、护理义务论的缺点是导致了护理动机——后果分离的现象、护理后果论的优点是容易作到清晰、简洁、护理后果论以后果好坏论善恶，难免出现护理中为了实现护患功利而不择手段的情况第三节基础护理与整体护理道德（一）基础护理的特点基础护理工作的经常性、基础护理工作的协调性、基础护理工作的科学性（二）基础护理的道德要求热爱专业，安心本职认真负责，一丝不苟团结协作，彼此监督刻苦学习，精通业务严密观察，谨慎处置严格操作，按章行事（一）整体护理是护理学历史发展的必然现代护理学从以患者为中心转向以人的健康为中心，其护理特点是：护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应能力，在临床护理和管理中，系统化地贯彻“护理程序”。进入20世纪80年代，整体护理的理论和实践已引起中国护理界的高度重视，在部分地区和医院得到了广泛深入地推广，并引起了社会各界的关注和好评。1.整体护理的特点整体护理是以现代护理观念为指导，以护理程序为基础，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的护理工作模式。整体护理的特点是以现代护理观念为指导，以护理程序为核心，以独立地为服务对象解决健康问题为目标，系统性地整体性协调统一。2.整体护理的意义科学运用护理程序为患者解决问题，从根本上使护理工作摆脱了过去多年来只靠医嘱加常规的被动工作局面，变被动护理为主动护理。（三）整体护理的道德要求1.整体意识，协调统一2.勇挑重担，积极主动3.周密分析，体现差异4.勇于开拓，不断进取（一）门急诊医疗护理过程门诊程序包括“挂号进入-诊疗-护理-离去”等基本环节和伴随着分诊、挂号、划价、收费、医技科室的检查、诊疗和手术等。（四）危重患者抢救中的护理道德要求果断与审慎、敏捷与严谨、机警与冷静、理解与任怨、慎独与协作二、特定患者的护理道德特殊护理的特点1、服务难度大，范围广2、道德要求标准高3、伦理难题多（一）精神病患者的护理道德配合诊疗护理的困难多病房护理管理的难度大治疗护理效果的反复性强（二）老年患者的护理道德病情复杂，护理任务重病情多变，护理难度大疑虑多，心理护理要求高1.传染科工作特点传染患者的心理问题多、传染病房护理管理难度大、传染科护理人员的道德要求高2.传染病患者的护理道德要求做好心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心、争分夺秒，竭尽全力抢救患者、对全社会负责，预防为主1.妇产科护理道德妇产科护理不仅关系到广大妇女的健康，而且影响到子孙后代。妇产科护理的道德要求要有不怕苦、脏、累的献身精神、要有深厚的同情心做好心理护理、要有严密观察、果断处置的护理作风、要有对患者、家庭、社会的高度责任感、体贴入微，治病育人、细致观察，审慎从事、认真负责，为患儿终身着想（一）临终概念凡是由于疾病或意外事故而造成人体主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动趋向终结的状态，濒临死亡但尚未死亡者，谓之临终。1.临终患者的心理和行为反应2.临终患者的要求、维护自身权利的要求、生活舒适的要求、关怀和慰藉的要求（三）临终护理的特点临终阶段由以治愈为主的治疗（cure），转变为以对症治疗为主的、维持和延长生命的照料（care），患者的生活几乎全部依靠护士昼夜的护理。临终护理的特点主要是做好心理护理和生活护理。以姑息、支持疗法为主，注重心理关怀，通过谈心、暗示等心理疗法疏导不良情绪，减少痛苦，帮助濒死者平静地死去，生活上给予患者周到满意的服务，如喂食、清洁患者身体、翻身、换尿布、理发、剪指甲、洗头等，组织各种可能进行的活动，如护理人员陪同想家的患者回家“探亲”等，以提高临终患者的生活质量，满足其最终要求布置临终室，让患者在一个舒适的“家”中渡过最后的时刻三、临终护理的道德要求（一）尊重和理解临终患者（二）尊重临终患者生活方式（三）保护临终患者的权利严肃认真，一丝不苟、对他人、对社会负责、妥善处理好遗嘱、遗物、认真做好死者亲属的工作（一）社区医疗保健的概念及简况社区医疗保健是一项综合性卫生保健服务，主要面向城乡基层，实行初级医疗卫生保健，其目的是使社区居民防治疾病、增进健康。在1998年召开的国际护士会上，提出了“携手共促社区保健”的主题，把社区护理工作摆到了重要的位置。（二）社区医疗保健护理的特点和内容1.社区医疗保健护理的特点2.社区医疗保健护理的内容（1）搞好当前主要卫生问题的宣传教育（2）预防疾病（3）开展包括计划生育在内的妇幼保健活动（4）治病防残，促进恢复健康（三）社区医疗保健中的护理道德要求热情服务，礼貌待人、钻研业务，不断提高、任劳任怨，真诚奉献、严以律己，认真负责（一）家庭病床概述家庭病床是医疗单位为适合在家庭进行计划治疗和管理的患者而就地建立的病床。家庭病床的建立，丰富了现代护理学的实践活动，促进了护理学与社会医学的结合，使护理事业的发展与社会的文明进步融为一体。（二）家庭病床护理的特点1.工作内容广泛2.护患关系密切3.道德要求更高（三）家庭病床护理中的道德要求1.尊重和平等对待每户患者2.勤奋学习，一切为了患者3.遵守诺言，按时上门服务4.注意保密，言行谨慎5.明确目标，协同一致一、人体试验涉及人的生物医学研究，通常主要是指人体试验，根据研究目的和受试对象不同，实验研究可以分为实验室研究、临床试验（人体试验）和社区干预试验，人体试验是实验性研究的一种人体试验与动物实验人体试验是直接以人体做受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说真理性的生物医学研究过程动物实验设计方法：完全随机设计、配对设计与配伍组设计、交叉设计、拉丁方设计、析因设计、正交实验设计等研究者在人体试验中不能完全支配受试者的行为，只能在遵循伦理原则的前提下设计试验，尽量使受试者避免某些干扰试验的行为人体试验的基本要素处理因素：研究者根据研究目的确定的，通过合理安排试验，从而科学地考察其作用大小的因素受试对象：试验的客体。人体试验的受试对象是人，既可能是患者，也可能是健康人试验效应：通过某些观察指标，定量或定性地反映的试验效果人体试验的四个基本设计原则1.对照原则：设立对照组的意义在于使试验组和对照组内的非处理因素基本一致，使处理因素的效应得以显示2.随机化分组：使每个受试对象被分配到试验组或对照组的机会均等，分组不受人为因素的干扰和影响。随机数字表和随机排列表3.重复原则：试验要有足够的样本含量4.均衡原则：各组的受试对象除接受的处理因素不同外，其它影响试验效应的非处理因素要基本相同。只有在均衡的条件下，各组才具有可比性，方可客观地反映处理因素的效应人体试验的类型1.自体试验即研究人员利用自己的身体进行的试验研究2、自愿试验即受试者本人自觉自愿参加的试验研究。受试者可以是患者，也可以是健康人，这是目前人体试验中最常见的一种人体试验的类型（续）3.欺骗试验即通过向受试者传达假信息的方式而使受试者参加的人体试验4.强迫实验即违背受试者意愿而强制进行的人体试验。一般见之于战争年代，在政治或武力的压力下，强迫受试者接受他们不愿意参加的人体试验一、涉及人的生物医学研究的伦理意义（一）人体试验是医学的起点和发展手段（二）人体试验是医学基础研究和动物实验之后，常规临床应用之前不可缺少的中间环节，因为：1.动物实验的结果不能直接推广应用到人身上2.对于不能用动物复制模型的疾病，更需人体试验3.排斥人体试验会将带来严重后果二、涉及人的生物医学研究中的伦理难题（一）利与弊的伦理矛盾（二）主动与被动的伦理矛盾（三）自愿与无奈的伦理矛盾（四）受试者健康利益与科学发展、社会利益之间的伦理矛盾（五）人体试验中受试者权利与义务之间的伦理矛盾第三节涉及人的生物医学研究的伦理原则一、涉及人的生物医学研究的伦理规范文件二、涉及人的生物医学研究的伦理原则一、涉及人的生物医学研究的伦理规范文件（一）《纽伦堡法典》（二）《赫尔辛基宣言》（三）《伦理学与人体研究国际指南》与《人体研究国际伦理学指南》（四）《贝尔蒙报告》（五）《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》（六）《药物临床试验质量管理规范》涉及人的生物医学研究的伦理原则涉及人的生物医学研究必须遵循的公认生命伦理学原则:“尊重”“有利”“无伤”“公正”（一）维护受试者利益原则维护受试者利益原则，要求人体试验首先考虑到的是维护受试者的健康利益当这一原则与人体试验的其它原则发生矛盾的时候，应该遵循考虑这一原则，把这一原则放在更高的位置包括“首要性”和“至上性”1.必须坚持安全第一对于任何一项人体试验，都要预测实验过程中的风险，必须首先进行毒副作用实验，只有在明确其毒副作用后，方可进行有效性实验，实验过程必须有充分的安全措施，保证受试者身体上、精神上受到的不良影响能降低到最低限度，在实验中一旦出现严重危害受试者利益时，无论实验多么重要，都应该立即终止，人体试验必须在有关专家和具有丰富医学研究及临床经验的医师参与，或指导下进行，寻找比较安全的科学途径和方法2.必须进行受益/代价评估必须首先对预计的风险和压力相对于预计的给实验对象或他人的好处进行仔细评估只有当研究目的的重要性超过实验给受试者所带来的风险和压力时，涉及人体的生物医学研究才得以进行，医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的特殊受试者的特殊要求（1）以患者为受试者（2）关于以犯人为受试者（3）关于以儿童为受试者（二）医学目的性原则要求人体试验的目的必须是为了研究人体的生理机制和疾病的原因、机制，通过促进医学科学的发展改善人类生存的环境、造福人类，出于政治军事、经济、个人成功等非医学目的的人体试验，要么已经被历史证明是严重违背人类伦理的、要么值得伦理评估2.出于经济、个人目的等非医学目的的人体试验，需要伦理评估在现实医学科研实践中，这一目的往往与其他目的交织在一起，有时甚至难以区分，应该承认，作为医学科研人员追求自我价值的实现，作为公司的医药企业追求经济效益也是合情合理的，必须把追求经济效益的目的与医学目的性原则有机地统一起来，把医学目的性原则作为前提和必要条件3.医学目的性原则服从于维护受试者健康利益原则人体试验研究合乎伦理的必要条件，但并非充分条件面对“受试者健康利益与科学发展之间”的伦理矛盾，必须使医学目的性原则服从于维护受试者健康利益原则（三）科学性原则1.实验设计必须严谨科学2.人体试验必须以动物实验为基础3.人体试验结束后必须做出科学报告4.正确认识和使用对照实验（1）分组要随机（2）正确认识和使用安慰剂对照（3）正确认识和使用“盲法”使用安慰剂的伦理辩护第一，安慰剂对照一般被严格限制在不损伤患者利益的范围内第二，经研究证明，安慰剂虽然没有药理作用，但在心理上确有一定效果第三，安慰剂对照组和实验组处于同等道德处境“盲法”“单盲”只是受试者被盲，不知道是在治疗组或对照组，观察者知道受试者分组情况“双盲”是受试者和观察者双方均不知道分组情况“三盲”是受试者、观察者和负责资料收集、分析人员不了解分组情况“盲法”的伦理学辩护“单盲”可以避免来自受试者主观因素的偏倚“双盲”可以有效地避免来自观察者和受试者双方的偏倚“三盲”更能有效地避免偏倚。“盲法”是一种科学方法，是科学性原则的要求是否违背了“知情同意”和“有利无伤”原则“盲法”仅仅不告知受试者到底谁分配到治疗组、谁分配到对照组，但前提需要告知受试者使用的是“盲法”，在取得一般同意的情况下才能进行“盲法”是以受试者利益不受侵害为前提的，并不构成对受试者利益的侵犯（四）知情同意原则受试者知情同意权，是指受试者对人体试验研究的目的、方法、经费来源、任何可能的利益冲突、科研工作者与其他单位之间的从属关系、课题预计的好处以及潜在的风险和可能造成的痛苦等信息，有充分知悉并在此基础上自主、理性地表达同意或拒绝参加人体试验的意愿的权利1.“知情”的要求研究者要向受试者提供关于人体试验的真实、足够、完整信息，而且要使受试者对这些信息有着正确的理解，并可以根据这些信息作出理性判断、相反，提供虚假、片面的信息，提供的信息使受试者无法理解、难以理性判断，是不符合知情同意原则的2.“同意”的要求第一，受试者必须具有同意的能力一般考虑以下两个可操作的因素首先是年龄其次是精神状况，即精神状况是否胜任这种“同意”决策，是否有昏迷、痴呆等精神障碍第二，受试者必须是自主、自愿的同意取得受试者的自愿同意后方可进行实验这样做不仅是遵守了国际通用的医学法规，保护了受试者的利益，同时也尊重了人的基本权益和尊严、我国《执业医师法》规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”3.有关知情同意的特殊处理（1）知情同意的代理（2）知情同意的免除（五）公平合理原则1.受试者的纳入和排除必须是公平的受试者的选择应该有明确的医学标准，即要有适应证和禁忌证，确定到底哪些人适合参加试验，哪些人不适合参加试验不允许用非医学标准来选择或排除受试者脆弱人群（如儿童、孕妇、智力低下者、精神患者、囚犯以及经济条件差和文化程度很低者等）作为受试者2.受试者参与研究有权利得到公平的回报医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的研究结束时应确保每个参加试验的患者能够利用研究所证实的最好的预防、诊断和治疗方法参与临床药物研究时，受试者服用试验药物都需是免费的对于对照组的受试者，在试验结束时有权利同样免费地使用试验药物（六）伦理审查原则要求人体试验的设计、开展，必须接受独立于资助者、研究者之外的伦理委员会的审查，以保证涉及人的生物医学研究遵循维护受试者利益、医学目的性、科学性、知情同意和公平合理伦理原则的实现伦理审查委员会必须独立于研究者、资助者或不受其他不适当的影响，应遵守试验研究所在国的法律和行政管理条例，委员会有权利监督试验的进程，科研工作者有义务向委员会提供监督信息，特别是严重的不良反应或事件，研究者也应把有关资助、赞助单位、研究机构的附属关系、其他潜在的利益冲突以及对受试者的奖励办法提交给委员会审查第四节涉及人的生物医学研究的伦理审查一、伦理审查委员会是由不同学科专家、人士组成的，对涉及到人的生物医学研究进行科学审查和伦理审查的组织“生命伦理委员会”“医学伦理委员会”“机构审查委员会”“伦理委员会”伦理审查委员会的组成，卫生部设立医学伦理专家委员会，省级卫生行政部门设立本行政区域的伦理审查指导咨询组织，开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等，设立机构伦理委员会二、伦理审查标准（一）国家法律、法规和规章的规定（二）公认的生命伦理原则（三）涉及人的生物医学研究伦理审查的具体规范1.自主与知情同意2.受试者至上3.经济减免4.隐私与保密5.免费治疗与赔偿6.脆弱人群的特殊保护三、伦理审查内容（一）科学审查与伦理审查科学审查之必要，因为不科学的研究计划必然也是不合伦理的，而且科学性、安全性和有效性往往结合在一起，而安全性和有效性与不伤害和有利原则紧密相连科学审查必须考虑到科研设计，包括避免风险或使风险最低化以及对安全性的监督。委员会必须是多学科的，使其能够对研究申请书中科学方面的审查和批准（二）伦理审查的具体内容（1）研究者的资格、经验是否符合试验要求（2）研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求（3）受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适（4）在办理知情同意过程中，向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的方法是否适当（5）对受试者的资料是否采取了保密措施（6）受试者入选和排除的标准是否合适和公平（7）是否向受试者明确告知他们应该享有的权益，包括在研究过程中可以随时退出而无须提出理由且不受歧视的权利（8）受试者是否因参加研究而获得合理补偿，如因参加研究而受到损害甚至死亡时，给予的治疗以及赔偿措施是否合适（9）研究人员中是否有专人负责处理知情同意和受试者安全的问题（10）对受试者在研究中可能承受的风险是否采取了保护措施（11）研究人员与受试者之间有无利益冲突四、伦理审查程序（一）“申请”与“重新申请”提交材料（1）伦理审查申请表（2）研究或者相关技术应用方案（3）受试者知情同意书当项目的实施程序或者条件发生变化时，必须重新获得受试者的知情同意，并重新向伦理委员会提出伦理审查申请（二）审查通过审查可以做出批准、不批准或者作必要修改后再审查的决定，做出的决定应当得到伦理委员会三分之二委员的同意，指定一个或几个委员进行审查，申请项目经伦理委员会审查批准后，在实施过程中进行修改的，应当报伦理委员会审查批准。在实施过程中发生严重不良反应或者不良事件的，应当及时向伦理委员会报告（三）回避伦理委员会委员与申请项目有利益冲突的，应当主动回避，无法回避的，应当向申请人公开这种利益五、监督管理各级卫生行政部门（1）开展涉及人的生物医学研究的机构是否按要求设立伦理委员会（2）机构的伦理委员会是否按照伦理审查原则实施伦理审查（3）伦理审查内容和程序是否符合要求（4）伦理审查结果执行情况，有无争议研究人员的责任结题验收时，出具经过相应的伦理委员会审查的证明，在学术期刊发表研究成果时，出具该项目经过伦理委员会审查同意的证明，研究人员发生违反伦理原则的行为，研究项目负责人所属单位以及卫生行政部门均有权给予相应处罚，并进行公开批评，取消获得奖励的资格视情节轻重中止科研项目的实施，触犯国家法律的，移交司法机关处理美国医疗保险制度改革的伦理原则1.根本重要——卫生保健具有根本的道德重要性，因为它保护我们追求生活目标的机会，减少疼痛和痛苦，预防过早丧失生命，并使我们得到计划我们生活所需的信息2.普遍享有——每个人必须享有卫生保健服务而没有经济或其他障碍3.全面受益——应该满足我们各方面的卫生保健需要4.平等受益——卫生保健服务应该只反映保健需要的差别，不反映其他个人或人群的差异5.公平负担——卫生保健系统必须满足医疗保健需要的参差不齐的费用，负担由全社会承受；我们的付费应该基于支付能力6.代间互助——卫生保健系统必须满足我们生活每一个阶段的需要，必须在代与代之间分享效益，共承负担7.明智分配——国家必须明智地权衡应花费多少在卫生保健以及国家的其他轻重缓急方面，以及在卫生保健内应分配多少资源给我们最重要、最需要的服务8.有效治疗——我们必须提供有效服务，避免无效服务，并支持导致新治疗方法的研究9.优质关怀——我们必须保证可得到优质服务，使个人得到作出卫生保健选择所必需的信息10.有效管理——卫生保健系统应该组织精简，容易为患者和专业人员所用，应该将行政费用减至最少11.个人选择——卫生保健系统应使所有人能够对医务人员、卫生保健计划和所接受的治疗作出有效、知情的选择12.个人责任——卫生保健系统应该帮助我们负起保护和促进我们健康和我们家庭健康的责任13.专业尊重——卫生保健系统必须尊重医生和其他医务人员作出的临床判断，保护医患关系的完整，同时保证医务人员完成他们的社会责任14.公平程序——为保护这些原则，应该有公平和公开的民主程序，作出有关卫生保健系统运作的决定，以及解决患者与医疗护理人员之间的冲突第一阶段的卫生改革《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》《关于深化卫生改革的几点意见》改革的重点是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制和补偿机制第二阶段的卫生改革《卫生改革与发展的决定》《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》《关于农村卫生改革与发展的指导意见》《关于进一步加强农村卫生工作的决定》解决的问题是体制、结构上的重大调整，主要包括卫生管理体制、卫生服务体系、卫生资源配置、医疗机构运行机制等一系列深层次的问题存在的问题医药卫生管理体制机制不适应市场经济的要求，卫生行政管理职能分散，“以药补医”的经营运作政策，社会医疗保障制度不健全公共投入不足，资源分布不均