肝功能不全课件可编辑

(Hepaticinsufficiency)肝功能不全ClinicalExample患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。ClinicalExample查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨120g/dl。Questions1.患者可能患什么疾病？2.患者主要临床表现是如何产生的？3.针对该患者可采取哪些治疗措施？4.治疗措施的理论依据是什么？肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肝功能不全

(hepaticinsufficiency)

肝功能衰竭(hepaticfailure)

是指肝功能不全的晚期

阶段，临床主要表现为肝性

脑病与肾功能衰竭(肝肾综

合征)。病因肝炎病毒感染药物及其代谢产物摄入过量酒精

第一节

肝功能不全的表现及发生机制一、物质代谢障碍糖代谢蛋白质代谢脂质代谢低血糖肝内糖原合成障碍

糖异生能力下降

肝脏对胰岛素灭活减少蛋白质代谢蛋白质合成减少产生低蛋白血症导致水肿脂质代谢脂肪酸氧化障碍脂蛋白合成减少胆固醇的合成和酯化障碍当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝(fattyliver)。

二、胆汁分泌和排泄障碍胆红素的摄取、酯化、排泄发生障碍—高胆红素血症、黄疸对胆汁的摄入、运载、排泄过程受阻—肝内胆汁淤积三、凝血与纤维蛋白溶解障碍凝血因子、抗凝血酶、纤溶酶原合成减少清除被激活的凝血因子和纤溶酶原等减弱DIC四、生物转化功能障碍(一)药物代谢障碍

药物毒性和副作用增加(二)解毒功能减弱

来自肠道的氨、胺、酚等有毒物质(三)激素灭活作用减弱

胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素五、肝性腹水白蛋白合成

激素清除

门静脉高压毛细血管血浆胶体渗透压毛细血管滤过压增加醛固酮、抗利尿激素腹水肝硬化淋巴回流障碍六、免疫功能障碍通过肝窦的血流量减少枯否细胞功能受到抑制内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多

第二节肝性脑病

是指由于肝功能严重障碍，使大量毒性代谢产物在体内聚集，经血液循环入脑，引起一系列神经、精神综合征，最终导致昏迷甚至死亡。肝性脑病分类急性肝功能衰竭（内源性）

病毒性肝炎、药物性肝炎引起，急性经过。门-体旁路相关（外源性）

外伤、肿瘤转移、血栓形成以及先天性血管畸形产生门静脉高压引起。肝硬化相关性肝性脑病

门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化

由急性严重肝细胞坏死

引起，毒性物质在通过肝脏

时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病

多由慢性肝脏疾患引起，

毒性物质通过分流绕过肝脏，

未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病分期前驱期

扑翼样震颤轻微的性格和行为改变

扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)轻微性格、行为改变分期昏迷前期

嗜睡、语言不清、人格障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常分期昏睡期

精神错乱、定向障碍、言语混乱昏睡、精神错乱分期昏迷期

昏迷不能唤醒，可有阵发性抽搐肝性昏迷

(hepaticcoma)二、发病机制

(Mechanism)

氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说

γ-氨基丁酸学说(一)氨中毒学说

(Theoryofammoniaintoxication)1.

血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)

(1)氨清除不足

肝受损代谢障碍ATP

肝内酶系统

鸟氨酸循环障碍(2)氨的产生过多

75%的氨来源于肠道蛋白质氨基酸氨氧化酶血中弥散入肠的尿素氨尿素酶①肠道产氨增多门脉高压肠粘膜淤血、水肿肠道内集聚大量蛋白质氨产生增加②肾脏产氨增多肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素产氨增多③肌肉产氨增多肌肉收缩加剧

腺苷酸分解产氨增多(3)门体侧支循环的建立

门脉高压时，门静脉和腔静脉吻合支使肠道吸收的部分氨未经肝脏而直接进入体循环，引起血氨升高2.氨对脑组织的毒性作用(1)

干扰脑组织的能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变GlucosePyruvateAcetylCoAOxaloacetat

Citrateα-ketoglutatrateSuccinateGlutamateGlutamine①①抑制丙酮酸脱羧酶的活性，NADH和乙酰辅酶A生成减少②②与a-酮戊二酸结合，使a-酮戊二酸减少，ATP产生减少③消耗大量NADH，呼吸链递氢受到抑制④④合成谷氨酰胺消耗ATP，谷氨酰胺增多③(1)

干扰脑组织的能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变①兴奋性递质乙酰胆碱减少②兴奋性递质谷氨酸减少③抑制性递质谷氨酰胺增多④抑制性递质γ-氨基丁酸增多(3)

氨对神经细胞膜的抑制作用

与K+竞争，影响K+在神经

细胞膜内外的正常分布干扰神经细胞膜上Na+、

K+-ATP酶的活性(二)假性神经递质学说假性神经递质的产生假性神经递质与肝性脑病苯丙氨酸苯丙氨酸羟化酶酪氨酸酪氨酸羟化酶多巴多巴脱羧酶多巴胺β-羟化酶去甲肾上腺素正常神经递质的产生苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺

假性神经递质的产生肠道细菌脱羧酶脑组织β羟化酶2.假性神经递质与肝性脑病苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与去甲肾上腺素和多巴胺相似，但是其传递信息的生理功能却远交正常神经递质弱，因此称为假性神经递质。脑干网状结构与觉醒外周感受器的神经冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋假性神经递质增多取代正常神经递质上行激动系统功能失常(三)

血浆氨基酸失衡学说1.血浆氨基酸失衡的表现血浆芳香族氨基酸(AAA)升高：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸(BCAA)减少：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸肝功能障碍2.血浆氨基酸失衡的发生机制

(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血浆胰高血糖素血浆胰岛素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢芳香族氨基酸释放入血血浆胰岛素增高组织摄取和利用支链氨基酸3.

血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺××羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺(四)γ-氨基丁酸学说(Theoryofγ-aminobutyricacid)

大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶肝功能衰竭肠源性GABA血中GABA中枢神经系统

三、肝性脑病的诱发因素(一)胃肠道出血曲张的食管下端静脉破裂血液流入胃肠道氨产生增加(二)

高蛋白质饮食肝功能障碍时，尤其是门体分流的患者，肠道对消化吸收功能降低，蛋白质被肠道细菌分解，产生大量氨及有毒物质，诱发肝性脑病。(三)

酸碱平衡紊乱NH3NH4+H+OH-肾小管上皮细胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒时肾小管上皮细胞血液管腔碱中毒时，促进氨的生成和吸收引起血氨升高，诱发肝性脑病OH-NH3(四)

镇静药、麻醉药使用不当肝功能障碍时，镇静药、麻醉药可加重肝损害，促进肝性脑病的发生(五)感染(Infection)感染组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多(六)其他因素酗酒肝硬化病人一次放腹水过多四、防治的病理生理基础(一)去除诱因(二)降低血氨(三)

促进正常神经递质功能恢复(四)

氨基酸治疗

严格限制蛋白质摄入量

防止食道下端静脉破裂出血

慎用镇静剂和麻醉剂

保持大便通畅四、防治的病理生理基础(一)去除诱因(二)降低血氨(三)

促进正常神经递质功能恢复(四)

氨基酸治疗口服乳果糖控制肠道产氨乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收肠道血液pHNH3NH3H+＋NH4+经肠道排出四、防治的病理生理基础(一)去除诱因(二)降低血氨(三)

促进正常神经递质功能恢复(四)

氨基酸治疗左旋多巴中枢神经系统血脑屏障正常神经递质四、防治的病理生理基础(一)去除诱因(二)降低血氨(三)

促进正常神经递质功能恢复(四)

氨基酸治疗

矫正血浆氨基酸失衡第三节肝肾综合征

是指继发于严重肝功能障碍基础上的肾功能衰竭。肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)类型功能性肝肾综合征器质性肝肾综合征(一)

肝性功能性肾衰竭

(Hepaticfunctionalrenalfailure)

患者肾脏无器质性病变，

但肾血流量明显减少，肾小

球滤过率降低，而肾小管功

能正常。(二)肝性器质性肾衰竭(Hepaticparenchymalrenalfailure)