集束化干预在预防中心静脉导管相关血流感染的应用(精制手工图文)

集束化干预在预防中

心静脉导管相关血流

感染的应用01

前言0

2

定

义03感染概述04预防策略05总结目录01前言本课件通过收集近年来的导管血流感染相关预防

的文献，概述了导管相关性血流感染的定义和诊断方法，介绍了如何施行中心静脉导管集束干预策略，以预防中心静脉导管相关性血流感染的发生，并简要介绍香港地区在

这方面的情况。02定义导管相关性血流感染(Catheter-Related

Blood

Stream

Infection,CRBSI)是指血管内置管所产生的感染，在患者应用中心静脉导管后48h

内出现，且有实验

室

检查报告确诊血流感染

(BSI)或出现临床脓血症，并符合以下3项准则之

一：②

具有临床症状(发烧、发冷或低血压)、与身体其他部位感染无关的生物体血培养以及以下实验室检测报告之一的患者：皮肤共生体或血液病原体的血培养抗原物质呈阳性。③

患者出现临床症状(发热、寒战或低血压)而没有找出其

他原因，血培养为阴性而身体其他部位无明显感染，且已经为

患者进行了脓血症治疗。①有1次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关。03感染概述引起CRBSI的途径有3千

十·①在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定

植菌；感染途径血流感染所引起的病死率大约占所有医源性感染的30%,而以千导管留置日统计大约是(2

.8

—

12

.8)/1000导管日。·②身体其他部位的感革兰氏阴性菌●铜绿假单胞菌、嗜麦芽

容食单晌菌革兰氏阳性菌·表皮葡萄球菌、凝固酶

日性萄茕球真菌·念珠菌病原体种类后果研究显示

ICU

内

CRBSI

患者有48%之多，而

CRBSI

会使患者平均住院日延长7d,增加医院成本，每人大约3700一

29000美元，而病死率可达4%—20%。·快速诊断有革兰染色法及吖啶橙白细胞细胞旋转器法(AOLC

法)两种。革兰染色法是传统的血标本检查，但敏感性较低。AOLC

法需经导管抽血检查，其特异性高但敏感性不一。也可为患者同时采用两种检查。·当临床怀疑患者出现

CRBSI,标准的处理是把导管拔除，并进行导管半定量

或定量细菌培养。半定量培养结果15cfu

或定量培养结果1000cfu

合并出现局

部和全身感染症状，即可确诊。诊断除了上述临床症状外，可结合实验室检查来确定CRBSI的诊

断。

实验室检查可包括：快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。·同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培养。中心导管血培养结果的菌落数

大于外周静脉血培养结果的菌落数的5倍或以上，或中心导管血培养结果呈阳

性的时间比外周静脉血培养结果呈阳性的时间早2h

或以上，即可确诊。导管培养诊断血培养诊断快速诊断治疗局部感染可以拔除导管，全身性感染应立即拔除导管并给予

局部或全身性抗菌药物，药物选择依据细菌培养结果而定。04预防策略集束干预策略

(Bundle

of

Care

)是近年

ICU

专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。

意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。中

心

静

脉

导

管

集

束

干

预

策

略

(CentralLineBundle,CLB)研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略能有效减低

CRBSI

。CLB

就是指执行一

系列有循证基础的治疗及护理措施，预防

CRBSI。需要强调的是，在临床工作中，

一定要

对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。根据医

疗改进中心(InstituteforHealthcareImprovement)的

建

议

，

CLB主要包括

5

项

措

施，即1、手部卫生

2、穿刺导管时提供最大无菌屏障

3、使用洗必泰消毒皮肤

4、选择最理想的置管位置

5、每日检查患者是否需要保留导管。手部卫生如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，否则可采用70%酒精擦

手。洗手或擦手应在下面5种情况下执行：接触患者前、接触患者后、接

触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前。

正确的手部卫

生或消毒能有效减少CRBSI。接触患者5

周围环境后患者后穿刺导管时提供最大无菌屏障研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI

感染率可高达6倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还

是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌

隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露

出穿刺部位。使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2%氯

己

定

(

2

%

ChlorhexidineGluconate)消毒皮肤比采用10%碘酊或75%

乙醇消毒皮肤，更能有效地减低

CRBSI。选择最理想的置管位置研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所

产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因

素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题(如血管解剖异常、出

血倾向)及是否有超声波作穿刺导向。每日检查患者是否需要保留导管一般中心静脉导管没有明确留置期限，但每日应检查患者是否需

要保留导管。因为导管留置愈久，产生

CRBSI的风险愈大。所以，当导

管不再需要时应立即拔除。

如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于48h

内更换导管。应判断导管是否已成为感染源头，若是，应立即拔管；若

否，则可保留导管。短期中心静脉导管的穿刺部位如果化脓，或患者被怀疑

出现

CRBSI

,并出现血动力学参数不稳，应立即更换导管。更换导管时，不应用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管。其他建议——导管材料的选择研究显示，用特氟纶

(Teflon)或聚氨酯

(Polyurethane)材

料制造的导管，较聚乙烯

(Polyethylene)或聚氯乙烯

(Polyvi

nylchloride)导管的感染率较低。但没有证据证明抗生素涂层导管能有效

减低

CRBSI

。

若要采用，应确保标准的集束干预策略已经实施，才可选

用

。其他建议一中心静脉导管的护理深静脉导管一般分为单腔、双腔和三腔。以三腔导管

为例：从蓝色分叉处分出三条管腔，分别开口于末端的三个小孔，即：◆DISTAL:

近心端开口◆MIDDLE:中

端

开

口◆PROXIMAL:远心端开口其他建议一中心静脉导管的护理给药原则：1、DISTAL开口位置最接近右心

房，测中心静脉压相对准确，也可以同时输注抗生素、进行

静脉补钾(浓度小于15%)或

静脉推注药物等。其他建议一中心静脉导管的护理给药原则：2、静脉泵入血管收缩药、血管扩张药、

浓度15%及以上的氯化钾溶液、米力农、

可达龙、胰岛素等药物时应注意：(1)不要用泵入此类药物的管子进行静脉

输液或静脉注射，以防药物快速进入血管

引起患者病情变化；(2)血管收缩药和血管扩张药应尽可能

分开，各通道分开使用；通道不够时，可将缩血管药和扩血管药同用，但要与其他药物分开使用；(3)抽取此类药物的通道暂不用时，抽取3-5ml(儿童2ml),

弃去，用生理盐水或

肝素生理盐水封管备用。其他建议一中心静脉导管的护理给药原则：3、输注大分子物质如TPN药物时，应

尽量单独使用一条通路；如通路不够

可使用DISTAL端输注。4、DISTAL端应预留一肝素帽端，使

静脉推注药物时保证密闭给药，并严

格执行无菌操作。5、经深静脉导管输注的各类药物，

应使用明显标识加以区别。其他建议一中心静脉导管的护理护理要点：1、每天对深静脉穿刺部位皮肤进行消毒，更换敷料，并注明深静脉穿刺

时间和换药时间；2、交接班时应测量并记录深静脉导管的暴露长度。如果测量的长

度变化较大，无法自行处理，应及时通知医生；3、留置导管过程中，注意观察穿刺部位皮肤有无红、肿、漏、渗液

现象。如有异常，应及时通知医生，必要时重新插入深静脉导管；4、注意观察并保持深静脉导管通畅；5、如有通道被堵塞，必须关闭该通道，并应有明显的兵役标志，表

明该通道不能继续使用；6

、肝素帽、三通内不应有血迹，必要时应及时更换；7、深静脉导管常规留置时间为7天，抗感染导管最长留置时间为21

天。拔出导管尖端即

可进行细菌培养。拔出后用力按压，观察穿刺点右

工

业其他建议——敷料选择及更换研究表明，使用透明敷料或纱布敷料覆盖导管穿刺部位，血流感染率

无显着差异。因此，可根据临床需要选择敷料类型。透明敷料易于观察，适用于无出血的穿刺部位，而纱布敷料适用于有出血的穿刺部位，以利于渗

液吸收。如果没有渗漏，透明敷料可以每7天更换一次。应每天检查穿刺部

位的纱布敷料并更换敷料。其他建议

—

—

导管固定研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心

静脉导管

CRBSI

发生率更低。其他建议——抗生素的使用抗生素可分系统性(静脉或口服)及局部性(软膏)应用。研究显示，

系统性应用抗生素不能保证减少

CRBSI

。

而把抗菌软膏(如聚维酮碘)涂于导管穿刺位置，可预防并减少CRBSI,

但念珠菌感染的风险却会增加。导管相关性血流感染的预防与控制为了有效预防CRBSI,主管部门中央重症监护委员会(CentralCommissiononIntenseCare)也制定了CRBSI相关预防措施。该委员会由

来自香港各医院重症监护室的医生和护士代表。委员会于2008年底确认，并

于2009年初在各医院ICU实施上述CLB,

希望能有效预防和减少本港ICU内CRBSI的发生。本项目分为预评估、CLB

实施期和后评估三个阶段。感染控制科护士负责记录ICU内置有中心静脉导管患者的个人资料，同时每日追踪及记录该患者的实

验室检查报告结果，包括白细胞数目、体温、血压、尿量及细菌培养报告等。若怀疑患者出现CRBSIz即与该ICU专门负责感染控制的医生讨论该个案，并进行有关检查、采取相应措施。另外，ICU护

上负责每天收集参数，包括：ICU每日新入住患者人数、ICU

每日患者总数及每日置有中心静脉导管

者总数。血培养：对怀疑CRBSI的患者进行血培养时，同时经中心静脉导管及外周静脉抽血检查；或先抽1次进行培养，若报告呈阳性，在24h内再抽血进行培养。导管尖端细菌培养：当患者出现局部导管感

2、对怀疑出现CRBSI的患者症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养；继而拔除导管，并用消毒剪刀剪下约cm导管尖端，再放置于标本瓶中送往实验室进行半定量细菌培养。每家医院ICU收集参数后，统计CRBSI发生率及导管使用率，每季度把这些资料送往医管局中央感部作统一分析。其中，中心静脉导管相关性血流感染率及使用率计算公式如下。导管相关性血流感染的预防与控制期前评估1、搜集参数进行标本采集3、统计当进行了一段时间的期前评估后，各医院的ICU就开始在临床工作中执行

CLB。期后评价各医院ICU在临床执行

CLB后，评价期也可同时开始。评价包括：医护人员对执行CLB的依从性；比较执行

CLB以前和以后的CRBSI发生率。这个项目在香港也是刚刚开始，暂时仍未能公布其结果。但其他国外相类似的研究显示，在ICU

施行CLB能有效降低危重病患者的CRBSI

发

生

率

。导管相关性血流感染的预防与控制执行

CLB