妊娠期高血压疾病课件(精制手工图文)

妊娠期高血压

疾病0

1

概

述02分

类03诊断04鉴别诊断05妊高征对母儿影响06妊娠高血压疾病的治疗目录01概述概

述0本病占母死亡率15%,孕产妇第二大死因0围产死亡率及致病率的主要原因0发病率为6～8%,多发生于妊娠20周以后0是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注引起的一·系列特异的症候群(水肿、高血压、蛋白尿→头·

晕、头痛、眼花、黄疸→抽搐昏迷)02分

类妊娠20周前BP≥140mmHg/90mmHg,妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。子痫前期+抽搐，排除其他原因所致抽搐妊娠期出现，BP尿蛋白(一)重度：子痫前期+不良情况慢性高血压并发子痫前期分

类妊娠合并慢性高血压轻度：妊娠20周出现，BP≥140/90mmHg.子痫前期妊娠期高血压子痫≥140/90mmHg,产后12周恢复正常，蛋白尿≥0.3g/2403诊断诊断根据病史、症状与检查结果，即可作出诊断。关键在于正确估计病情的严重程度，器官损伤情况，有无并发症及凝血功能障碍。(一)病史了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素(1)精神过度紧张或刺激引起的中枢神经系统功能障碍暴徒；(2)寒冷季节或气温变化过大时(3)年轻初产妇或老年初产妇(4)有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇。(5)贫血、低蛋白血症者(6)体重指数大于0.24者(7)子宫张力高者(如双胞胎、羊水过多、巨大儿等)葡萄胎)(8)

家族中有高血压病史详细询问患者于孕前及妊娠

20周前有无高血压、蛋白尿

和(或)水肿及抽搐等征象既往有无原发性高血压、慢

性肾炎及糖尿病此次妊娠经过，出现异常征

象的时间(二)临床表现·

高血压若初测血压有升高，需休息1小时后再测，以真实反映血压情况，BP≥140/90mmHg注意点：手臂应平心脏水平，动态观察血压应

采取同一位置和同侧手臂，妊娠期测左臂为宜·

蛋白尿蛋白尿是妊娠期高血压疾病的重要

客观指标，尿蛋白的量往往随着病情的加重

而加重.注意点：取中段尿测定，以免白带污染所致假

阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重症患者应24h

尿蛋白定量。水肿妊娠水肿为凹陷性水肿，由踝部开始，卧床休息12h

后，水肿不消退，同时应注意水肿不明

显，但孕妇体重每周增加≥0.5Kg,

表明有隐性水

肿注意：突然体重增加，系液体异常的潴留。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水肿相鉴别。妊娠期

高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高

血压疾病的诊断标准及分类依据。自觉症状

妊高征初起仅血压升高，患者可能完全没有自觉症状，待病情发展到一定程度，会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹痛等症状，表示病情严重，应诊断为子痫前期注意点：头痛特别严重者应作神经反射检查，膝腱反

射多亢进子痫发作妊娠高血压疾病患者发生抽搐或昏迷

称为子痫，是中枢神经系统缺血缺氧的表现。多

数在子痫前期基础上发作，也可不经过子痫前期

阶段而突发子痫。子痫发作过程中可能发生唇舌

咬伤、吸入性肺炎及坠地损伤等。特别注意：发作状态、频率、持续时间及间隔

时间，抽搐次数与持续时间与病情的严重程度呈

正相关子痫多发生在妊娠晚期

及临产前，称为产前子痫部分发生在分娩过程中，即产时子痫产后24~72h内发生称为

产后子痫，

一般发生较少子痫抽搐可分为四期：侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球

固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动。

约10秒左右。强直期：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，

呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约20秒。抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四

肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时1~2分钟。昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有

鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。院内子痫发生的原因：产时因产程停滞静滴缩宫素一夜未眠半夜急诊临产后发现血压升高未及时处理产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作产后血压升高未被重视剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛产程进展欠顺利，分娩后放松警惕子痫的诱发因素：无

产

前

检

查

3

3

%未按时产前检查23%未及时诊断7

.

0%产前检查正常，产时产后子痫17%硫酸镁用量未达到有效血镁浓度20%(丛克家编著)(三)辅助检查·

血常规、血粘度检查测定

Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6,血浆粘度大于1.6和血细胞比容≥0.35,提示血粘度增加及血液浓缩存在。.尿液检查市尿量1000~1600ml/24h,每小时≥30ml蛋白尿

尿蛋白≥5g/24h提示病情(子痫前期)严重尿比重尿比重≥1.020提示尿液浓缩及血液浓缩尿沉渣上皮细胞管型可见于子痫前期和子痫.肝肾功能与电解质检查*测定血清谷丙转氨酶、胆红素、

肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝肾功能受

损情况血电解质、CO₂

结合力的测定可

了解组织的缺氧状态及早发现酸中毒。.凝血功能的测定重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副

凝试验(3P)

等，了解有无凝血功能异常。.眼底检查不眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重

要

标志。*眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动静脉

管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或1:4,可见

反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者

视物模糊或失明。.其他检查中心电图、超声心动图可了解心功能*常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况及胎儿成熟度检查04鉴别诊断鉴别诊断慢性高血压病慢性高血压病的主要病理变化包

括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性

高血压病。内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、

嗜铬细胞瘤中结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。注意：慢性高血压病一般在孕前或妊娠20周前已存

在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛

等症状，易与妊高征相混。高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别05妊高征对母儿影响妊高征对母儿影响(一)对孕产妇的影响不妊高征心脏病胎盘早剥不肺水肿不凝血功能障碍不脑出血不急性肾功能衰竭HELLP综合征产后出血产后血循环衰竭(二)对胎儿的影响胎儿宫内窘迫胎儿宫内发育迟缓死胎、死产早产新生儿窒息新生儿死亡06妊娠高血压疾病的治疗妊娠高血压疾病的治疗(一)治疗原则解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善微循环，防止并发症的发生。加强母胎监测，确保母胎安全。中促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠降低围产儿死亡率。(二)一般治疗加强孕期保健对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息应嘱左侧卧位，每天10~12h。*

饮食

应摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生

低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐避免常规使用利尿剂(三)子痫前期轻度的处理休息为主，减少日间活动；每日卧床休息10~12h;产前检查每周1~2次；每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；不用降压药；加强胎儿宫内情况；一般在门诊治疗，也可住院观察；37周后可终止妊娠；小剂量镇静剂(四)子痫前期重度的治疗应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降

压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠解痉是治疗子痫前期重度的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。硫酸镁是首选的解痉药物1.作用机制：抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca²+及乙酰胆碱

的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制

抽搐发生。降低对血管紧张素Ⅱ的反应性。促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛。.硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变。4g

MgSO4静脉注射

15分钟内血镁浓度达2mmol/L,

但很快下降至1.2~1.6

mmol/L,1.5

h后50%

MgSO4

转运至骨和其他细胞内4h左右50%输注的MgSO4有肾脏排出。1

g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。.硫酸镁的毒副反应：有效血镁浓度1.7~3mmol/中毒血镁浓度>3mmol/L血镁浓度>5mmol/L——甚跳停止L非常接近呼吸肌麻痹，至呼吸心其他：面部灼热感、恶心呕吐.硫酸镁应用注意事项：监测膝反射，呼吸>16次/分、尿量>25ml/h询问患者的感觉→呼吸困难、肢体肌肉软弱无

力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系.硫酸镁用药方案

I-IV

:用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。方案I

:硫酸镁15

g+5%GS1000ml,

以2.0±0.3/h

滴速；停滴6小时后肌注硫酸镁5

g,一

天总量20g,次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠方案Ⅱ:先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g,

以后继续按方案I

治疗。适用于妊娠高血压子痫前期重度方案Ⅲ:先肌注硫酸镁5g,

以后继

续按方案I治疗。适用于妊娠高血压疾病子痫前期重度方案IV:先静脉注射硫酸镁4g+5%GS

20ml,推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同时肌注硫酸镁5g,

然后继续治疗同方案I适用于子痫.以下情况易发生镁离子中毒：A、

血肌酐≥114.9umol/,

维持量应减半，必要时检测血镁浓度B、

低蛋白C

、体重极低D、

低钙时.镇静(1)地西泮(安定)作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉——迅速进入中枢，生效快，维持时间短。口服——吸收快，1h达峰浓度。肌注——生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar评分低、高胆红素血症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。(2)哌替啶(度冷丁)作

用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射100

mg,10~20min起效，1~1.5h

达峰浓度，镇痛时间3~4h副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其

他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂.降压何时使用降压药?当舒张压≥110mmHg

或平均动脉压≥140mmHg时，可使用降压药。选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。降压药的作用机制抑制交感神经兴奋，扩张血管直接作用于血管。

α受体活性物质——血管收缩β受体活性物质——扩张血管作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的转化酶，抑制血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ通过肾脏排泄钠会减少血容量并减少心输出量。直接作用于小动脉，扩张血管平滑肌减少钙跨膜流入常用降压药：肼屈嗪小动脉扩张器，降压效果好，可增加心输出量，肾血浆流量和胎盘灌注，这个药我国还没有。拉博雷它是一种α和β受体阻滞剂，不影响肾脏和胎盘血流；具有抗血小板聚集、促进肺成熟的作用。剂量：50~100mg加入5%GS250~500ml中静脉滴注，血压稳定后，每次100mg,

口服，每日两次。硝苯地平钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。剂量；10

mg,

一日3次。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。硝酸甘油为静脉扩张剂剂量：以微泵静脉滴入，从5μg/min开始，根据血压情况逐渐增加。禁用于青光眼、颅内压增高者。甲基多巴兴奋血管中枢的α受体，抑制周围交感神经的升降。压力效应。剂量：口服500mg,每日3次；或500mg

添加10%GS静脉滴注，每日一次。硝普钠它是一种强大的动静脉血管扩张剂，但其代谢物对胎儿有毒性作用，产前慎用。剂量：50mg

5%GS500ml,避光静脉滴注。4.适当扩容不扩容指征：血细胞比容≥0.35,全血粘度比值≥3.6,

血浆粘度比值≥1.6,或尿比重≥1.020;不扩容前先解痉，根据病情选择扩容剂；扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；不扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水

肿等。5.利尿适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身性水肿、肾功能不全伴少尿、无尿、扩

容治疗。常用药物：(1)呋塞米(furosemide):用于脑水肿、无尿、少尿、妊娠对高症状心力衰竭和肺水肿有效。注意水、电、酸碱平衡。(2)甘露醇：适用于子痫前期伴有脑水肿的患者。这是禁忌的。用于心力衰竭、肺水肿。6.适时终止妊娠终止妊娠的指征：(1)孕周>36周；(2)子痫前期经积极治疗24~48

h仍无明显好转者；(3)子痫前期患者，孕龄<36周，胎盘功能减退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；(4)子痫控制后6~12h的孕妇终止妊娠的指征(5)可疑胎盘早剥；(

6

)孕妇持续重度头痛或视力改变，持续性上腹疼痛、恶心、呕吐；(7)肝肾功能进行性损害；(

8

)

重

度FGR(9)羊水过少导致胎心率曲线异常；终止妊娠的方式：(1)引产适合于病情稳定，无手术指征，宫颈条件成熟者催产素静滴产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况第一产程——观察产程进展，保持孕妇安静第二产程——阴道助产，缩短产程第三产程——预防产后出血产程中病情加重——立即剖宫产终止妊娠(2)剖宫产病情严重者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；引产失败者；有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫

者。7.子痫的处理(1)立即控制抽搐：硫酸镁+镇静剂；降压药静脉滴注；降低颅内压；有心衰者可用毛花甙丙；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；广谱抗生素。(2)子痫的护理如果发生子痫，请使用堵嘴器防止舌头咬伤；取下假牙，必要时拉动舌头以防止其向后掉落呼吸道阻塞；加装床栏，防止掉落地面受伤；密切观察生命体征和尿量；安静护理，避免声光刺激；(3)密切观察病情早期发现心力衰竭、脑出血、肺水肿

、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。(4)预防产