压疮的护理课件

压疮预防及护理Pressureulcerpreventionandcare

输入医院名称科室：20XX汇报人：XXX001

压疮的概念002

压疮发生的原因003

压疮分期及护理004

压疮的预防目录CONTENTS压疮的概念Pressure

ulcerpreventionandcare压疮是身体局部zu织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下zu织所需营养，以致局部zu织失去正常功能而形成的溃烂和zu织坏死，又称压力性溃疡。多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病(主要为脑血管疾病)、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨

折、营养不良、缺乏维生素吸烟等更易发生。压疮的概念压疮压疮是多因素相互作用的结果，可分为外源性、内源性因素。外源性因素产生于软

zu织上的机械力，包括压力、剪切力及摩擦力。内源性因素决定于软zu

织对机械力的敏感性，包括营养不良、贫血、大小便

失禁及感染等。压疮的起因主要是：压疮发生的危险因素摩擦力潮湿剪切力压力2143分类危险因素名称包括的症状、体征或疾病干预者及其角色作用内源性因素1、移动能力受限脊髓损伤、脑血管意外、进展性神经功能失调

(帕金森综合征、Alzheimer病、多发性硬化症)、外周血管疾病、疼痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎缩医师治疗原发病，护士协助翻身、

活动、减压、疾病护理2、营养不良贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食限制、嗅觉或

味觉减退、食物摄入不足或食物缺乏医师纠正不良因素、给予营养支持

治疗，护士进行饮食指导和营养支

持护理3、合并症糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管炎或其他胶原

疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素治疗、充血性

心力衰竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺病、恶性

肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退医师使用药物治疗，使合并症控制

良好。护士观察病情变化，做好心理护理4、衰老的皮肤失去弹性、皮肤血流下降、皮肤pH值改变、皮下

脂肪丧失、皮肤—表皮血流量下降医师使用药物治疗以改善皮肤血流

和抗衰老护士做好皮肤护理外源性因素压疮发生的危险因素分类危险因素名称包括的症状、体征或疾病干预者及其角色作用外源性因素1、压力坚硬的表面(床、轮椅等)护士实施减压措施(定时翻身，使用减压床垫

和减压敷料)2、摩擦力在表面拖拉或身体下滑护士为患者使用有效翻身技巧，避免摩擦力的

产生3、剪切力骨突部位肌肉运动移位护士为患者采用有效体位，避免剪切力的产生4、潮湿尿或便失禁大汗淋漓伤口引流液护士使用温水和中性浴液为患者勤擦洗，勤更

换衣裤及床单被套。使用皮肤保护剂，特别是对频繁受刺激的皮肤需要定时使用皮肤保护剂

保护皮肤压疮发生的危险因素压疮发生的原因Pressure

ulcerpreventionandcare当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使zu织变性导致zu织缺血坏死。翻身间隔时间不得大于2小时!手术病人持续压力超过1小时就有发生压疮的可能!压力当皮肤zu

织承受69mmHg

的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。形成因素——压力剪切力是与zu织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲(角度的变化)甚至完

全关闭，从而影响局部zu织血供而引起zu织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软zu

织的缺血性损害!剪切力剪切力形成因素——剪切力去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致皮肤充血、水肿、变性、

出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。摩擦力的影响摩擦力的影响形成因素——摩擦力压疮的促成因素

1

感觉受损

2

活动受限

3营养不良

4

潮湿

5温度

可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮

发生机会增加。造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、

zu

织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪zu织菲薄

处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮

肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。体温每升高1度，zu

织代谢需氧量增加10%。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。

2

活动受限

3

营养不良

4

潮湿

5

温度

感觉受损

压疮的促成因素老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退、局部受压后更易发生皮肤及皮下zu织缺血缺氧。据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下

患者的6-7倍。临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统素乱，伴胰岛索抵抗和糖脂代谢素乱，内稳态遭破坏，zu织的抗压能力降低。护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生

的危险因素。烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了zu织的压疮易感性。吸烟激应其他

压疮的相关因素年龄1234压疮分期及护理Pressure

ulcerpreventionandcare淤血红润期可以深部zu

织损伤深度溃疡期浅度溃疡期炎性浸润期促成因素可疑深部zu

织损伤局部在之前较周围zu

织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低压疮各期的护理措施及时去除病因(压力或剪切力);做好评估，制定有效防护规范区别：特征：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡措施：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基地部呈潮湿粉红状(疼痛、表皮破损、水泡小浅坑)。防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。定时翻身，解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。I期Ⅱ期压疮各期的护理措施压疮各期的护理措施清洁创面，去除坏死zu

织和促进肉芽zu

织的生长对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3

对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死zu

织，植皮修补缺损zu织。Ⅲ-IV期压疮的敷料选用：1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24-48h可使痂皮软化)。2、渗液多，黄色坏死zu

织覆盖的伤口---(1)水凝胶(清创)+泡沫敷料；(2)美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长---(1)盐水纱布湿敷；(2)根据渗液

选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。压疮的预防Pressure

ulcerpreventionandcare压疮的预防针对产生压疮的最大原因分散压力消除剪切力减小摩擦力防止潮湿有效的控制住四大因素压疮的预防护理评估针对产生压疮的最大原因老年人、肥胖者、水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便易患人群的评估

失禁病人、神经系统疾病病人、使用镇静剂的病人、身体衰弱、营养不佳者危险因素的评估

压疮评估量表压疮评估时间

入院时、3—7天、情况变化时，如手术手术对人体是一个很大的应激，使患者代谢率增高，活动能力下降，加上麻醉药和镇痛药的

使用对感知觉的影响，术后吸收热，以及伤口

渗血渗液，术后的被迫体位等因素增加了压疮

发生的风险，并且老年人由于皮肤的天然屏障

衰退，皮肤变薄，干燥，弹性下降，供血不足

更增加了压疮的易患风险。因此我们要对术后

病人的进行压疮的二次评估。压疮评估时间压疮评估时间