危重病人护理常规(精制手工图文)

危重病人护理常规汇报：xxx01危重病人基础护理常规02昏迷患者护理常规03休克患者护理常规04脑疝护理常规05气管插管患者护理常规06使用呼吸机患者护理常规

07深静脉置管患者护理常规

08胸腔闭式引流护理常规09(血)气胸护理常规10腹部外伤性多脏器损伤护理常规11癫痫持续状态护理常规12上消化道大出血护理常规

13呼吸衰竭护理常规14心力衰竭护理常规15急性肾衰竭护理常规目

录CONTENTS01危重病人基础护理常规1.热情接待病人，将病人安置于抢

救室或重症病房，保持室内空气

新鲜，温、湿度适宜；做好病人

及家属的入院(科)宣教。2.

及时评估：包括基本情况、主要

症状、皮肤情况，阳性辅助检查，

各种管道，药物治疗情况等。3.

急救护理措施：快速建立静脉通

道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流

量),心电监护，留置导尿，保

暖，做好各种标本采集，协助相

应检查，必要时行积极术前准备

等4.

卧位与安全①根据病情采取合适体位。

②保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气

管内分泌物，予以氧气吸

入。③牙关紧闭、抽搐的病人可

用牙垫、开口器，防止舌

咬伤、舌后缀。④高热、昏迷、谵妄、烦躁

不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予

约束带，防止坠床，确保病人安全。危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规5.严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、10.基础护理11.做好三短九洁、五到床头(三极进行抢救，做好护理记录。

短：头发、胡须、指甲短；九6.

遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方

洁：头发、眼、身、口、鼻、可使用。

手足、会阴、肛门、皮肤清洁；7.

保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防

五到床头：医、护、饭、药、止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆水到病人床头)。行感染。

12.晨、晚间护理每日2次；尿道口8.

保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以

护理每日2次；气管切开护理每助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

日2次；注意眼的保护。(3)保持9.

视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及

肢体功能，加强肢体被动活动外周静脉营养。

或协助主动活动。13.做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。1

5.心

理护理：及时巡视、关心病人，据情作好扇蜜屐族通理建孰关系，

以取得病人信任、家属的配合和理解。神志、瞳孔、出血情况、Sp02

、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以02昏迷患者护理常规观察要点3.观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4.

注意检查患者粪便，观察有无潜反应。1.严密观察生命体征

(T

、P

、R、BP)、

瞳孔大小、对光反应。2.

评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。昏迷患者护理常规7.维持清洁

与

舒

适：

取出义

齿、发

卡，

修

剪指(趾)甲；每日进行口腔护理两次，

保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)

防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8.

注

意

安

全：

躁

动

者

应

加

床

档，

若出

现

极

度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；

固定各种管路，避免滑脱。9.

预防

肺

部

感

染：定时

翻

身

拍

背，

刺

激患

者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不易超过50度，不

能直接接触皮肤，防止烫伤。10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加

用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h

翻身一次。1呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，

解释操作的目的及注意事项。

建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物

,随时吸痰。保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予

半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸

入。

维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无

尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无

菌技术。11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫

洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。护理要点1.2.3.4.5.6.健康教育1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训

练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2.心理护理：关心鼓

励患者，使患者认

识到自己在家庭和

社会中存在价值，以增加战胜疾病信

心。03休克患者护理常规休克患者护理常规1.严密观察生命体征

(T

、P

、R

、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小<20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。2.严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3.

密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表

现。4.

观察中心静脉压(CVP)

的变化。5.

严密观察每小时尿量，是否∠30ml/h;同时注意尿比重的变化，6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7.

密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。观察要点6.保持呼吸道通畅，使用面罩或麻醉机以较高流量吸入氧气，

以改善组织器官缺氧、缺血和细胞代

谢紊乱。出现呼吸衰竭时，应立即准备气管插管，并使用呼吸机

辅助呼吸。对于机械辅助治疗，

遵循相关的常规术后护理。7.保持床位清洁干燥，注意保暖，

做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8.做好各种管道的管理和看护，防止各种感染。9.

因因护理：积极配合医生治疗

原发病，根据不同病因进行护理。10.为患者及其家属提供心理咨询。11.严格的交接班制度：交接班时必须详细记录患者的基础疾病、

诊疗过程、药品配制情况、患者现况、特殊医嘱及注意事项等，

并详细记录护理记录每个班次。1.取仰卧位或休克卧位，保持病房

安静。2.快速建立静脉通路，确保及时

给药。根据血压情况随时调整输

液速度，并在给予扩容和血管活

性药物后血压不升高时做好配血

和输血的准备。3.

做好一切抢救准备，密切观察

病情变化，监测心电、呼吸、血

压、血氧。4.

必要时配合医生尽可能进行深

静脉穿刺，以方便紧急用药并随

时监测CVP。如果无法进行深静

脉穿刺，应注意大剂量血管活性

药物对患者血管的影响，避免皮

肤坏死。5.留置导尿管，严密测量每小时

尿量，准确记录24小时出入量，注意电解质，做好护理记录。护理要点1.

进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2.

指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3.

指导患者按时服药，定期随诊。休克患者护理常规指导要点04脑疝护理常规观察要点三

.瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，

一侧瞳孔散大，对

光反射消失已属于脑疝中晚期。四

.生命体征的观察：血压进行性

升高，脉搏慢且洪大，呼吸深

而慢，提示脑疝前驱期。若脑

疝发展迅速，呼吸可突然停止，

急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。一

.密切观察脑疝的前驱症状，及时

早期发现颅内压增高：脑疝是颅

内压增高所引起的一种危及患者

生命的综合征，颅内压超过700cmH20持续1h即可引起脑疝。

颅内高压的临床表现：头痛、呕

吐、视乳头水肿。

一旦患者有剧

烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。二.意识观察：评估GLS意识障碍指数

及反应程度；意识变化是脑疝出

现之前的重要表现。脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜

间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，

一种叫天幕裂孔

疝，又叫题叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。脑疝护理常规高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调

等因素均可进一步促使颅内压升高，应

予以重视。脑疝护理常规1.急救护理脑疝护理常规护理要点2.术后护理与手术室护士进行仔细的交接，检查

意识、瞳孔和生命体征的变化，检查

皮肤情况，查阅手术记录，了解手术

过程。体位：术后6小时内仰卧，头向健侧

倾斜或半卧，床头抬高150～30°,每

2小时换一次体位。术后72小时内，半斜卧位，头部抬高，保持头部中立

位，避免前屈、过伸、侧旋，以免影

响脑部静脉回流，尽量避免过度运动。

刺激和持续护理操作。准确进行脱水处理，记录24小时出

入量，维持水电解质平衡。3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定期变换体位，拍背协助痰液

排出，及时排除口腔、鼻腔、气道异常情况昏迷患者应将头偏向一侧，防止呕吐时舌根向

后倒出误吸；鼻饲患者注射前应将床头抬高15°,防止食物

反流入气管，引起肺部感染；常规吸氧持续3～5天，氧气流量2～4L/min。人工气道管理：每天两次气管插管和气管切开护理，用无菌镊子和吸痰管严格分隔口鼻和气道

,防止感染；气道湿化、促排痰：雾化吸入、气管内滴剂等加强营养，提高机体抵抗力，减少检测，避免外呼吸道疾病传播造成交叉感染。脑疝护理常规护理要点4.

引流管的护理：保持引流管畅通。留置脑室引流管

的患者应严格控制引流管的高度和流

量。引流管应位于穿刺点下方15厘

米处。密切观察排水的颜色和性质

。每日引流量不应超过500ml,并保

存记录。5.骨窗护理：接受减压手术的患者一般会进行颅骨

瓣切除或游离手术形成骨窗或游离骨

瓣。骨瓣去除后，只有头皮保护脑

组织，脑组织易受压力，应采用金属

保护。通过骨窗可以观察到颅内压

的变化。健康状况。6.高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚

低温治疗(轻至中度低温(30℃~35℃)可明显改善脑缺血后脑神经功

能障碍，减轻脑组织损伤程度)。治

疗亚低温时，应注意监测体温，加强皮肤护理。7.饮食护理：术后第二天鼓励清醒的患者进食；吞

咽困难、昏迷的患者术后第3天留置胃

管，并进行肠外和胃肠道联合营养，保证患者的营养需求。8.

做好基础护理：病房定期通风、空气消毒；口腔护理

2次/d,按时翻身、拍背，及时吸痰，

留导尿管并进行常规护理；康复期间,协助和指导患者进行功能锻炼。1.限制探视人员，保持病房安静。2.指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3.告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪

稳定。4.避免剧烈咳嗽及用力排便。5.进行饮食指导。6.指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。7.对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。脑疝护理常规1.注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO₂

变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。2.观察气管分泌物的量及性状。3.观察缺氧症状有无改善4.严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。观察要点①首先要掌握合适的吸痰时机。

一般我们在床边听到病人喉咙里有痰的声音；当患者咳嗽或呼吸机气道压力升高时发出警报；当血氧饱和度突然下降等情况下会进行吸痰。②先将吸痰管插入气道内套管外1～2厘米处，然后开启负压吸痰，边回缩边左右旋转吸痰。请勿在同一部位长时间反复提起和插入吸痰器。吸痰负压不宜太大。

,防止损伤患者气道粘膜；

一次吸气时间不应超过15秒。③吸痰前后应给予足够的氧气，并按气道、口腔、鼻腔的顺序一次更换一根吸痰管。④按照医生指示配制气道湿化液，每24小时更换一次，每天向气管滴入约200ml水，平均每小时10ml左右。可以在每次吸痰之前和之后给予。1.环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。2.仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。护理要点3.正确吸痰，防止感染：4.手术创面的护理：用油纱布覆盖皮肤表面，严格无菌操作，每天换药两次。注意切口愈合情况、有无感染迹象、分泌物颜色。切口感染后，分泌物多呈草绿色或绿色。若出现铜绿色，应及时进行分泌物培养，以指导临床用药。5.

使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。6.每天检查外壳是否固定牢固。套管用双带手术结固定，松紧度应足以容纳一根手指。随时调整呼吸机支架，正确固定呼吸机导管，使气管导管能承受最小的牵引力，防止牵引力过大而导致导管脱垂。护理要点7.

保持内套管通畅(金属导管):是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。8.

维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。9.

保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。10.拔管：原发病治愈或缓解，喉部梗阻已解除，准备拔管——尝试堵管，可先堵1/3-1/2,观察是否有呼吸困难，观察是否有呼吸困难。24小时，并保证呼吸顺畅。可以完全堵住管子，观察24～48小时再拔管。对于因非喉部疾病而行气管切开的患者，且无气管插管等可能的喉部损伤史的患者，呼吸衰竭纠正后可直接封管观察，24小时后可拔管。

。

拔管后1～2天内应严密观察。1.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。2.

佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：①不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。②沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。指导要点05气管插管患者护理常规观察要点严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Sp02变化。注意观察导管插入的深度。观察气管分泌物的性质、颜色。拔管后的观察：(1)严密观察病情变化，监测心

率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，

呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，

同时遵医嘱行血气分析；(2)观察有无喉头水肿、

黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。护理要点3.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢

固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；

注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度

。4气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊

放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。5.保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：

一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理1.环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保

持室温22～24度左右，相对湿度60%。2

2.

仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。气管插管患者护理常规6.

根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼

药或镇静药。9经鼻或经口插管拔管方法：①

原发病治愈后，应及时拔管，并向患者解释，取得其配合；②如无禁忌症，宜将床头抬高30度以上，以减少反流和误吸；③通过口腔吸出气管插管上方和套囊上方积聚的分泌物，因为套囊放气后可将分泌物吸入下呼吸道；④吸入高浓度氧气数分钟(每分钟4~6L),

以释放插管内的气体；⑤将吸痰管放入气管插管内，稍稍超过其长度，吸痰时将吸痰管拔出，以防止气管插管周围积

聚的分泌物被吸出；⑥拔管时，应在呼气相拔管，使拔管后第一次呼吸为呼出空气，避免吸入咽部分泌物；(7)

拔除管子后，将患者的头部转向一侧，以防止意外吸入口腔分泌物。路；⑦拔管应尽量在白天进行，以便观察病情，及时处理拔管后出现的并发症。7.

气道湿化：人工气道建立后，上气道的加湿和加温功能丧失，很容易导致痰液潴留、结痂等并发症。应加强气道湿化(按医嘱配制气道湿化液，每24小时更换一次)。,每天向气管内滴注水约200ml,平均每小时约10ml,每次吸痰前后均可给予)。8.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。10.拔管后的护理：①

以口鼻(面)罩吸氧，以保证安

全；②4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；③

禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；

④拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。①

*最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。②*最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。指导要点做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术(MLT)*或最小闭合容积技术

(MOV)*。拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。06使用呼吸机患者护理常规1.观察神志、瞳孔、心率、血压、Sp02变化；2.评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3.观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。4.每日行动脉血气分析，了解pH、Pa02、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。5.观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。使用呼吸机患者护理常规观察要点使用呼吸机患者护理常规1.保持管道连接紧密，各种导线、传感

线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设

潮气量

(VT)6～8ml/kg,

频率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1:E)1:1.5～2,吸入氧浓度

(Fi02):40%~60%。2.向清醒患者及家属解释使用呼吸机的

目的，取得合作，消除恐惧心理。3.保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成

的低氧血症；并妥善固定气管内插管或

气管套管；严格无菌操作。4.呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参

数。5.保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水护理要点6.呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。7.呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工

气道脱出。8.注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气

道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。9.有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。10.胸部物理治疗每4小时一次。11.遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录使用呼吸机患者护理常规护理要点L什

T

色习田十用

中

士

大12.呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。13.心理护理14.呼吸机通气支持的患者，由于本身

病情危重，加上环境的陌生及呼吸机

带来的异常声响、交流障碍、舒适改

变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过

程中会出现呼吸机心理依赖问题。重视患者的心理问题，理解与疏导，让

患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的

目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非

语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。使用呼吸机患者护理常规护理要点1.患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。2.注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。使用呼吸机患者护理常规指导要点07深静脉置管患者护理常规1.观察置管的长度、时间，。2.观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。3.观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。深静脉置管患者护理常规观察要点1.保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。2.妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。3.深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。护理要点4.及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。5.血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。6.拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。深静脉置管患者护理常规若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。深静脉置管患者护理常规指导要点08胸腔闭式引流护理常规1.严密观察生命体征的变化。2.观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。3.观察引流管处伤口的情况。4.拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。胸腔闭式引流护理常规观察要点1.保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤

口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜

腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2.体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。

鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。胸腔闭式引流护理常规护理要点3.维持引流通畅：闭式引流主

要靠重力引流，水封瓶液面

应低于引流管胸腔出口平面

60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定

时挤压引流管，每30～60分

钟1次，以免管口被血凝块堵

塞；水柱波动的大小反应残腔

的大小与胸腔内负压的大小，

正常水柱上下波动4～6cm,如水柱无波动，患者出现胸

闷气促，气管向健侧偏移等

肺受压的症状，应疑为引流

管被血块堵塞，需设法挤捏

或使用负压间断抽吸引流瓶①

挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然

后打开止血钳，使引流液流出。②

检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体

和液体，以及长玻璃管中的水柱

是否随呼吸上下波动，必要时请

患者深呼吸或咳嗽时观察。胸腔闭式引流护理常规护理要点4.妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床

活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持

密封。5.准确记录：每日更换水封瓶，作好标记，

记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日

更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u,

开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易

凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红

色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内

有活动性出血。6.呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩7.脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，

立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用

凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进

一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，

按无菌操作更换整个装置。8.拔管指征：48～72小时后，引流

量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml,脓液小于10ml,X线胸片

示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸

困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽

胶布密封，胸带包扎一天。胸腔闭式引流护理常规护理要点1.做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。2.讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。3.告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。4.保证休息，合理活动及营养均衡。胸腔闭式引流护理常规指导要点09(血)气胸护理常规1.观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测(血)气胸严重程度。2.观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。3

.观察患者T、BP、P、R、CVP、

尿量等指标，了解病情变化。4.注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。5.观察用药后的反应及副作用。(血)气胸护理常规观察要点4.迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

①

立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压

迫；如有多发性肋骨骨折胸

壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固

定或行胸壁悬牵术。②

维持有效的心排出量和组织

灌注量，建立静脉通路，积

极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准

确记录出入量。5.

氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予

有效的高浓度吸氧，必须在通

气功能及呼吸困难得到充分改

善，完全纠正缺氧时方可停止。护理要点1.体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半(坐)

卧位。2.保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；3.

及时变开放性气胸为闭合性气

胸，用凡士林纱布加棉垫封闭

伤口。(血)气胸护理常规护理要点6.应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，

纠正酸碱失衡。7.镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时

指导或协助其用双手按压患侧胸壁。8.保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及9.预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。10.加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。11.病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。(血)气胸护理常规1.嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识2.指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。3.注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。4.指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。5.定期复查，出现不适及时就医。(血)气胸护理常规指导要点10腹部外伤性多脏器损伤护理常规1.严密监测患者意识情况，P

、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。2.观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。3.观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。4.观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。腹部外伤性多脏器损伤护理常规观察要点5.术后护理：①体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；②遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；③严格记录24h尿量，观察尿量颜色，

并做好护理记录；④切口护理：定时观察敷料，是否有出

血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注

意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；⑤疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；⑥引流管的护理：明确各种引流管的位

置及作用，妥善固定和保护引流管，

保持引流管通畅，密切观察引流物的

颜色、性质、量，并做好记录；定时

更换引流袋。⑦评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。1.保持呼吸道通畅：清除呼吸道分

泌物及异物；吸氧；必要时行气

管插管或气管切开，予以人工呼

吸。2.迅速补充血容量：快速建立静脉

通道2～3条，以上肢静脉为宜(1路扩容输血输液、1路滴注或

推注各种药物),必要时行深静

脉置管。3.体位：抬高下肢15°~20°;合

并休克者，取休克卧位(抬高头

胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°)。4.遵医嘱立即行备皮皮试

导

尿

、护理要点前准备。腹部外伤性多脏器损伤护理常规6.做好基础护理，预防感染：①(1)病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。②(2)口腔护理2次/d,

协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，

及时吸痰，防止肺部感染。7.饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。8.心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。腹部外伤性多脏器损伤护理常规护理要点1.了解发病前驱症状、诱因、服药史。2.急性发作期护理①保持呼吸道通畅，严防窒息：

置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s,以免引起反射

性呼吸心跳停止；检查患者

的牙齿是否脱落，有假牙应

立即取下。②给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，

予以人工呼吸。腹部外伤性多脏器损伤护理常规护理要点③防止受伤：加用床挡专人守护切勿

用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按

压的着力点放在患者的关节处，加北京绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。④控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、

呼吸、心率、血压的变化。⑤严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。⑥

药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。⑦

降温：患者若伴有高热，随时可能

发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿腹部外伤性多脏器损伤护理常规护理要点3

.

一

般护理(间歇期护理)①(1)减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。②(2)活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。③(3)饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。(4)体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑤服药要求：按时服药，不能间断。⑥口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。⑦留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑧预防压疮：加强皮肤护理并垫北京绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。护理要点腹部外伤性多脏器损伤护理常规1.做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。2.适当休息，注意锻炼，促进康复。3.告知患者饮食注意事项。4.告知患者若有不明原因的发热(>38℃)或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。腹部外伤性多脏器损伤护理常规指导要点11癫痫持续状态护理常规1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及Sp02。2.监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3.监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。4.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。癫痫持续状态：是指持续频繁的癫痫发作形成了一

个固定的癫痫状况，包括一次癫痫

发作持续30分钟以上或连续发作，

发作间歇期意识不恢复者癫痫持续状态护理常规观察要点③防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，

防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放

在患者的关节处，加北京绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。④控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。⑤严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。⑥药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。1.

了解发病前驱症状、诱因、服药史。2

急性发作期护理3

保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。4

给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。癫痫持续状态护理常规护理要点5.服药要求：按时服药，不能间断。6.口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。7.留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。8.预防压疮：加强皮肤护理并垫北京绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。护理要点⑦降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⑧一般护理(间歇期护理)⑨减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。⑩活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。癫痫持续状态护理常规h

合

昔

关

，

法合

小

进

立

立

合1.

发作期禁止探视，保持病房绝对安静。2.

做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。3.

嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。4.告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。5.指导病人适当的参加体力和脑力活动。癫痫持续状态护理常规健康教育12上消化道大出血护理常规1.出血期的护理①

保持呼吸道通畅：立即

清除口腔、咽喉部呕吐

物、分泌物和血液，予

以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼

吸机辅助呼吸。②

体位：采用头抬高15~

30°,下肢抬高30~

45°卧位。③

遵医嘱置入胃管，用温

盐水洗胃后，在30~60min

内，用1～4℃冰

盐水冲洗胃。床旁合血，建立两根以

上静脉通路；必要时协

助医生进行深静脉置管护理要点⑤

若患者出现失血性休克表现，

立即予以快速、加压输血、输

液，维持收缩压在100mmHg以

上，脉率100次/min

以下，CVP0.8～1.2kPa,

尿量

25ml/h。⑥

遵医嘱定时向胃内注入去甲肾

上腺素和冰盐水，注入硫糖铝

等制酸剂；及时准确静脉应用

止血药、制酸剂、抗菌素等。

做好护理记录，严格记录出入

量，严密监测24h尿量。上消化道大出血护理常规2.并发症期的护理3.肝昏迷的护理：①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。4.防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。上消化道大出血护理常规护理要点上消化道大出血护理常规1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。3.

戒烟、禁酒。4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即健康教育到医院就诊。13呼吸衰竭护理常规1.观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。2.注意观察有无肺性脑病症状及休克。3.监测动脉血气分析和各项化验指数变化。4.观察用药情况：药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。呼吸衰竭护理常规观察要点1.饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。2

.保持呼吸道通畅①鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。②危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。③神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。呼吸衰竭护理常规护理要点呼吸衰竭护理常规3.合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%—

29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可

稍提高给氧浓度。4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。5

.

病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要

求。护理要点6.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。7.用药护理①遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。②遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，,以防引起呼吸抑制。14心力衰竭护理常规1.严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。2.观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。3.观察用药后的效果及有无副作用的发生。4.观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部

分可分为左心衰、右心衰和全心衰。

左心衰时由于肺淤血而引起不同程度

的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，

逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉

怒张。心力衰竭护理常规观察要点1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。2.鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。3.预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。4.劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。5.严格控制陪客和家属探望。呼吸衰竭护理常规健康教育心力衰竭护理常规1.休息及体位：卧床休息，限制

活动量；有心慌、气短、呼吸

困难病人取半卧位或坐位；急

性左心衰时取端坐位，双下肢

下垂，以利于呼吸和减少静脉

回心血量。2.氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立