乳腺癌内科治疗中的问题及对策课件

乳腺癌内科治疗中的问题及对策

1手术仍是治疗乳腺癌的主要手段乳腺癌手术发展的四大历程：

1、乳腺癌根治术

2、扩大根治术

3、改良根治术

4、保留乳房手术。2乳腺癌研究进入了非常活跃的领域对乳腺癌生物学特性的更深入的认识和了解手术方式的改变新药的开发分子生物学和免疫组化技术的临床应用，已发现多种具有判断预后及指导治疗生物标志。3乳腺癌临床治疗尚存在较多的问题

科学技术发展水平的限制；学术认知角度的不同；信息传递时差；等！4乳腺癌内科治疗中的问题及处理辅助治疗方面复发、转移的乳腺癌治疗方面5一、辅助治疗方面6（一）乳腺癌是全身倾向性疾病？北京1组349例患者，随机分为两组分别行根治术与改良根治术，术后局部复发、转移、术后生存(3，5，7年)方面均无差异。广东总结477例乳腺癌，其中改良根治术121例，根治术356例。两组局部复发、转移、生存期无统计学差异。英国Cooke对欧洲的各大组患者进行研究，发现5年生存率无差异。因此，他强调，乳腺癌是全身性疾病。

7（二）影响乳癌预后的因素?1.腋窝LN侵犯情况（腋窝LN清扫，病检应至少检出10个LN）2.肿瘤大小3.肿瘤细胞及核分级4.ER/PR状态

Her2-neu蛋白表达5.组织类型导管癌及小叶癌预后相似髓样癌，tubularcancer，如<3cm，预后较好炎性乳癌预后差6.年龄，（<35，年轻者预后差）及月经状况7.重要脏器（肝、肺、脑、肾等）是否受侵犯8(三)术后应提供哪些基本资料？患者一资料：年龄、月经、激素水平等。一般病理检查资料：大小、局部浸润情况、细胞分级、脉管瘤栓等。淋巴结转移情况：至少应检查10个。具有预测术后复发、转移的因素免疫组织化学等指标；9（四）预测术后复发、转移的指标？激素受体、孕激素受体骨髓微小转移的检测C-erbB-2癌基因p53抑癌基因：Bcl-2基因PS2P16ras癌基因：BRCA1／2：

C-myc：MDR(多药耐药基因)：nm23：AgNOR与DNA组织蛋白酶D(Cath-D)10（五）最基本的预测指标？激素受体、孕激素受体：提示预后信息和指导内分泌治疗。C-erbB-2癌基因：扩增或过度表达有多方面意义。

1、作为判断预后较差的因素；

2、内分泌治疗不敏感的预测因子；

3、抗拒不包含阿霉素的辅助化疗的预测因子等（对紫衫醇是否抗拒尚无定论）。

4、C-erbB-2的扩增或过度表达与乳腺癌的复发、转移及生存期明显相关。11（六）辅助化疗适应症有哪些改变？过去：腋下淋巴结（+）者，即10年生存率<50%者；目前：某些腋下淋巴结（-），原发灶<1cm者也可给予辅助化疗；12（七）腋下淋巴结（-）者化疗的指征？肿块直径>1cmER(-)有周围浸润征象细胞学II~III级S期比例高脉管瘤栓Her-2/neu(+)13联合化疗标准方案CMF CTX100mg/m2poqdd1-14辅助化疗用

MTX40mg/m2ivd1,d8

淘汰趋势5-FU600mg/m2ivd1,d8CAFCTX100mg/m2poqdd1-14一线标准ADR30mg/m2ivd1,d8

方案5-FU500mg/m2ivd1,d8

14常用联合化疗新方案一线：TA Doxorubicin50mg/m2ivd1 Docetaxel 75mg/m2ivd1

or Doxorubicin60mg/m2ivd1 Docetaxel 60mg/m2ivd1

every4weeks（Dieras1997）

15常用联合化疗新方案一线：TAC Doxorubicin50mg/m2ivd1，

Docetaxel 75mg/m2ivd1 CTX500mg/m2ivd1 every4weeks（Bozec，1997）

16常用联合化疗新方案一线：Taxol+Carbo（Perez，2000）Paclitaxel 200mg/m23hrivinfd1CarboplatinAUC6every3weeks

OR

62%G3/4 neutropenia 82%G3 neuropathy 6%17化疗的期限？目前认为CMF化疗6程为乳腺癌辅助化疗的标准方案。但Mass等报告：他们随机研究了789例患者，分别给3程和6程的CMF。两组的无瘤生存期和生存率均无统计学差异，其结论是3程CMF的效果似乎等于6程者。

18如何减少局部晚期患者

辅助化疗的耐药发生？Thomas等报告：前瞻性研究524例可手术的乳腺癌的辅助治疗。患者随机分为二组：A组用8程FAC方案治疗；B组用4程泰素帝后用4程FAC，结果提示交替使用无交叉的化疗药物可减少乳腺癌的复发（复发危险性降低24％），至于对生存期的影响需进一步随诊。19辅助放疗稍延迟是否影响疗效？Bajan等回顾性研究了3843例I或II期乳腺癌局部切除术后等候放疗时间与局部复发的关系，术后等候放疗为2.6~52.3周，中位时间为12.9周。分析结果：术后等候放疗的时间与局部复发无统计学差异（有时比OR＝1.007，可信区间CI＝0.990－1．024）。20如何安排辅助放疗、化疗的时间？

放疗化疗：趋向淘汰；化疗4~6周期放疗：较少用；化疗2~4周期放疗化疗2~4周期：化疗同期放疗化疗3~4周期：21同时进行辅助性化疗和内分泌治疗？有效的内分泌治疗可使肿瘤细胞滞留于不活跃的G1期，反而降低了化疗的敏感性。22放疗患者可否同时应用内分泌治疗？Wolmark等报告，将肿块超过1Cm的浸润性乳腺癌作局部切除后的1009例患者分为三组:A组单独放疗336例；B组单独用三苯氧胺336例；C组放疗加三苯氧胺337例；结果是C组效果明显优于A组和B组（同侧每年复发率A、B、C组分别为24.4％，11.7％，3.6％；相对危险度分别为氏6.8，3.9和1）。23内分泌治疗的时间为5年？一项多中心研究，全组4587例绝经后的早期乳腺癌，年龄不超过75岁，不管其腋窝淋巴结阴性或阳性，分为两组，分别给予口服三苯氧胺二年和五年，结果表明雌激素受体阳性的早期癌和浸润性癌口服五年者的疗效优于口服二年者（无瘤生存期及总生存率均有统计学差异）。24适合中国国情的辅助治疗标准方案？25乳癌术后辅助治疗的原则美国NIH，2000年11月

ConsensusConference26术后内分泌治疗适应症任何ER(+)&/orPR(+)或受体不明的乳癌患者，不论年龄，月经状况，肿瘤大小，腋LN有无阳性，均应术后内分泌治疗受体(-)患者不推荐内分泌辅助治疗以下情况，虽受体(+)，也可考虑不用内分泌辅助治疗绝经前，年轻患者，T<1cm，顾虑剥夺雌激素引起的不良反应绝经后患者有静脉血栓病史者内分泌辅助治疗有时单用，有时与辅助化疗并用受体(+)，年龄

70岁，N0或N1，无重要脏器受犯者，可单用内分泌辅助治疗。如复发进展，再考虑改用/加用化疗。27术后内分泌治疗内分泌治疗方法的选择三苯氧胺，每日20mg，连服5年，为首选内分泌治疗。虽然可能引起子宫内膜癌及静脉血栓发病率略增高，但对适应患者仍然利大于弊多种内分泌药物联合应用，未能证实有何优越性绝经前患者，受体(+)者，也可考虑卵巢去势手术、放疗或LHRH类似物。

卵巢去势+化疗未能证实更有效。28术后辅助化疗适应症任何T>1cm的乳癌患者，不论腋LN(+)或(-)，均应术后辅助化疗。T<1cm者需否化疗，应个体化决定。年龄>70岁，受体(+)患者，除内分泌治疗外，是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能有帮助，但需考虑耐受性问题。29术后辅助化疗药物的选择以含蒽环类药物的联合化疗方案较好。如：AC、FAC或FEC。联合化疗共用4-6周期。增加用药周期增加毒性，并不增加疗效。干细胞移植下大剂量化疗作为辅助化疗未能证明有更优疗效，故不推荐。紫杉类药物用于辅助化疗是否适宜仍待研究，目前并不推荐。需要时，辅助化疗可与三苯氧胺并用。30二、复发、转移的乳腺癌治疗方面31（一）复发转移乳腺癌的治疗原则治疗目标为姑息。全身治疗+局部治疗5-15%化疗后有可能长期CR局部肿瘤控制，可用手术或放疗系统治疗的原则：年老，绝经期后，ER/PR（+），病变进展慢，无重要脏器侵犯者：先用内分泌治疗（一线二线三线）；如无效，改用化疗。年轻，绝经期前，ER/PR（-），病变进展快，有重要脏器侵犯者：化疗（一线二线三线），支持治疗。32（二）复发转移乳腺癌的化疗方案一线化疗：ADRbased，如CAF

二线化疗：TAXANEbased，单药或联合 三线化疗：XelodaHER2/neu过度表达（+）者，Herceptin+Taxol优于Taxolalone。骨转移者，可并用双磷酸盐类，减轻疼痛/骨质破坏。33

常用内分泌治疗药

1、Tamoxifen20mg/日P.O.2、Toremifene（Fareston）60mg/日P.O.3、Letrazol（Femara）2.5mg/日P.O.4、LHRHagonist：Leuprolide7.5mgim每月一次34处理复发转移灶有哪些注意事项？35(1)不要先放疗，再内分泌或化疗因为放疗是局部治疗，解决不了“全身性疾病”的问题，改变不了全身播散的倾向，而放疗后的肿瘤消退，反而影响了内分泌治疗或化疗的疗效观察。但是脑转移的单纯放疗、椎骨转移脊髓压迫的急症放疗、全身治疗失败后的减症放疗、全身治疗有效部位的强化放疗还