铜绿假单胞菌治疗策略

铜绿假单胞菌感染治疗策略铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道,皮肤粘膜以及医疗设备等处。当患者免疫力低下,长期使用广谱抗生素,糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时,铜绿假单胞菌大量繁殖,往往导致严重下呼吸道感染。因为铜绿假单胞菌的耐药及复发率高,故临床治疗较为困难。为更好地预防和控制医院感染，建议应采取以预防为主，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，及早进行菌株鉴定和药敏检测，避免大量和长期使用同一类型的抗菌药物，并规范抗菌药物的应用，具体措施如下：阻断病原菌播散医院加强对高危患者的病原菌监测，尤其将下列患者列为目标监测的重点：住在ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种导管以及合并慢性基础疾病的患者。对目标监测患者进行主动筛查和定期监测，及时发现、早期诊断铜绿假单胞菌感染与定植患者。如：患者的呼吸道长期定植铜绿假单胞菌，到多家医院就诊导致其克隆传播，致使不同医院间存在同一克隆株的PA,因此，加强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是控制克隆株播散的关键。有文献报导PA克隆朱主要在ICU病房流行，原因可能为ICU住院患者病情重、自身免疫力低下，多接受过侵入性治疗，因此，加强病区（尤其是重点科室）的消毒、隔离和监控工作，阻断外源性传播媒介，是有效控耐药PA在医院感染发生和流行的重要途径。加强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性目前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类，氨基糖苷类和喹诺酮类，另外多黏菌素类(如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类(甲磺灭脓、磺胺嘧啶银)主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。多黏菌素B也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的全身治疗。2011年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，为14．3%，对头孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为31.7%和38.9%，对其他抗菌药物的耐药率为19～30%，耐药率从低到高依次为：阿米卡星<头孢吡肟<头孢他啶<头孢哌酮一舒巴坦<环丙沙星<哌拉西林一他唑巴坦<庆大霉素<美罗培南<亚胺培南<哌拉西林<头孢哌酮<氨曲南。青霉素类药物包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、替卡西林、替卡西林／克拉维酸，其中以哌拉西林最常用于铜绿假单胞菌导致的肺部感染。头孢菌素类药物包括头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢匹胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。头孢他啶是目前针对铜绿假单胞菌作用最强的药物，头孢吡肟对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似，头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用药，头孢匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮和哌拉西林相似或略优。碳毒霉烯类药物该类药物抗菌谱特别广，抗菌活性强。治疗PA感染应首选敏感药物碳青霉烯类，并且初始剂量宜大，以增强其2.2中~重度感染，采用上诉3代头孢菌素+阿米卡星。2.3极严重或伴有免疫功能受损的患者采用亚胺培南（或氨曲南）+阿米卡星。2.4联合应用β内酰胺类（如头孢吡肟、头孢他啶或氨曲南）和氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星）对铜绿假单胞菌有协同作用。铜绿假单胞菌对这两类药物有交叉耐药的菌株仅占1.3%。2.5头孢吡肟与氨曲南合用，对铜绿假单胞菌有协同作用。2.6联合应用阿奇霉素和氟罗沙星。因为阿奇霉素虽然本身无抑制铜绿假单胞菌的作用，但可抑制该菌生物被膜的形成，增加氟罗沙星对生物被膜的渗透性，提高后者抗铜绿假单胞菌的作用。2.7局部用药。经纤支镜反复做支气管肺泡灌洗，或经雾化器吸入方式局部给予阿米卡星或头孢他啶，可作为铜绿假单胞菌肺炎的一种辅助疗法。2.8铜绿假单胞菌噬菌体是一种生态制剂。它是细菌病毒，具有高度特性，能在细菌胞内繁殖，最终将菌细胞裂解。临床上已将其用于呼吸道和皮肤等处治疗铜绿假单胞菌的感染。

对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可采取具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗，通常采用B-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）。

氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的β-内酰胺类抗生素为基础的联合治疗，并尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物。β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，荟萃分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。

铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。针对铜绿假胞菌肺炎初始治疗的抗菌药物选择见下表(肝功能正常成年患者给药方案)：抗菌药物给药方案选用下面一种药物哌拉西林／他佐巴坦静脉注射，每6小时1次4.5g头孢毗肟静脉注射，每8-12小时1次1-2g头孢他定静脉注射，每8小时1次2g亚胺培南-西司他丁静脉注射，每6小时1次500mg或每8小时1次1g美罗培南静脉注射，每8小时1次1g氨曲南a静脉注射，每8小时1次2g加用下面一种药物庆大霉素静脉注射，一日1次7mg/kgb妥布霉素静脉注射，一日1次7mg/kgb阿米卡星静脉注射，一日1次20mg/kgc左氧氟沙星静脉注射或口服，一日1次750mg环丙沙星静脉注射或口服，每8小时1次400mg(a一般作为青霉素过敏患者的备用药物，b应调整剂量使血清谷浓度＜1ug/ml；c应调整剂量使血清谷浓度＜4-5ug/ml)抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂均属于时间依赖性抗生素，血清药物浓度高于MIC的时间%(T>MIC%)与临床疗效密切相关。这类药物需日剂量分3-4次给药，以加强杀菌作用和提高临床疗效。碳青霉烯类可通过延长滴注时间提高对铜绿假单胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效，如美罗培南可缓慢持续静脉输注2-3h。

氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗生素，临床实施氨基糖苷类药物日剂量单次给药方案来控制感染性疾病。环丙沙星和左氧氟沙星均为浓度依赖性抗菌药物，左氧氟沙星日剂量单次给药，环丙沙星日剂量分2-3次给药。美国临床实验室标准化研究所（CLSI）建议，对铜绿假单胞菌严重感染患者的治疗，用大剂量抗假单胞菌青霉素或加酶抑制剂复合制剂，并推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合应用。目前已发现十四、十五元环大环内酯类抗生素：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等在体外能抑制铜绿假单胞菌生物被膜的形成。喹诺酮类药物与大环内酯类无拮抗作用，在细菌生物被膜形成初期有较强渗透性。克拉霉素与加替沙星联合应用，在抑制铜绿假单胞菌生物被膜同时加强了抗菌药物的渗透性，起到了较好的杀菌作用。诺氟沙星也是一种铜绿假单细胞菌敏感性相对较高的抗菌类药物，对抗呼吸道感染效果明显，与阿奇霉素以及哌拉西林联合使用后，可进一步增强整体药效。三联用药对铜绿假单细胞菌的抑制力度明显更强，整体用药效果明显增强。掌握目前PA耐药趋势铜绿假单胞菌临床感染类型分为菌血症、肺炎、烧伤和手术部位感染、脑膜炎、眼科术后感染和泌尿道感染。随着PA耐药率增加,且呈多重耐药,其趋势是:对碳青霉烯类仍最敏感,但敏感率已经下降甚至明显下降;头孢哌酮/舒巴坦钠和哌拉西林/三唑巴坦对PA显示较好抗菌活性;头孢他啶和头孢吡肟抗PA活性与碳青霉烯类相仿或略优;喹诺酮类对PA耐药率不断增加,而氨基糖苷类仍保留较好活性。在我国,因为头孢哌酮/舒巴坦钠和头孢他啶对PA的良好抗菌活性,在尚未威胁生命的中重度感染可以作为首选药物。研发新药针对耐药PA的耐药机制探索新的药物作用靶点，如：作用于外排泵系统的外排泵抑制剂（1）CCCP是最典型的质子泵抑制剂，通过抑制细菌细胞膜主动外排系统能量来源的跨胞浆膜质子浓度梯度，来破坏外排系统的主动外排作用，使药物在细菌体内的蓄积浓度增加。（2）植物来源外排泵抑制剂研究发现，粉防己碱能够使多药耐药的铜绿假单胞菌对氧氟沙星的耐药性明显降低，不同浓度的粉防己碱在与铜绿假单胞菌作用不同时间后，原来的MIC值可以降低23倍～27倍。可以考虑将主动外排泵抑制剂粉防