新版医院感染管理工作手册模板

医院感染管理工作手册科室:年份:费县第二人民医院使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考评依据，必需按时如实填写。2、本手册由科室医院感染管理小组组员填写，注意保管，人员变更时立即移交。3、本手册按年度编制，每十二个月一册，已填写手册由科室妥善保留备查，保留期限3年。4、如有本手册所含项目及内容以外事项需统计，可另加附页。目录1、医院感染管理小组组员名单及职责（依据科室特点，选项）临床科室医院感染管理小组组员名单临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组组员岗位职责门急诊、医技科室医院感染管理小组组员名单门急诊、医技科室医院感染管理小组职责门急诊、医技科室医院感染管理小组组员岗位职责2、医院感染管理制度3、科室质控标准（依据科室特点，选项）一般病房医院感染管理质量检验标准门、急诊医院感染管理考评标准医技科室医院感染管理考评标准临床试验室医院感染管理考评标准门诊检验科医院感染管理考评标准科室科室医院感染相关质控标准（部分关键部门）导管相关血流感染预防和控制考评标准导尿管相关尿路感染预防和控制考评标准手术部位感染预防和控制考评标准呼吸机相关肺炎预防和控制考评标准多重耐药菌医院感染预防和控制考评标准4、科室医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理部门召开会议统计6、科室医院感染管理小组活动统计7、科室医院感染管理质量自查整改统计8、医院感染管理部门质控反馈统计9、科室医院感染管理季度质控分析10、科室医院感染知识培训计划及培训统计11、科室环境卫生学监测统计12、环境卫生学监督监测反馈意见13、科室医院感染管理相关耗材领用统计14、感染性职业暴露记录表15、科室医院感染管理年度工作总结临床科室医院感染管理小组组员名单组长（科主任）副组长（护士长）监控医师监控护士临床科室医院感染管理小组职责1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理各项工作。2、依据本科室医院感染管理特点，制订并立即修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理关键步骤、关键人群和高危险原因。3、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量考评和评价工作；立即组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出问题进行原因分析，制订整改方法并组织实施。5、针对本科室关键步骤、关键人群及高危险原因开展医院感染监测，正确分析和利用监测数据，采取有效预防和控制方法，连续改善医院感染管理质量，降低本科室医院感染发病率。6、发觉医院感染散发病例时，应在二十四小时内上报；发觉有医院感染暴发流行趋势时，应立即汇报医院感染管理部门，并主动帮助调查和应急处理。7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药品临床应用管理工作。8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作具体方法。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。10、监督检验本科室医疗废物管理及处理工作。11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。12、负责医院感染管理相关文档整理和管理工作。13、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。临床科室医院感染管理小组组员岗位职责岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。2、依据本科室特点，组织制订并立即修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作步骤；确定本科室医院感染管理关键步骤、关键人群和高危险原因。3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。4、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药品临床应用管理工作。6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。7、监督和指导本科室医院感染病例监测和汇报工作。8、负责本科室医院感染暴发事件汇报及应急处理工作。9、组织实施本科室医院感染管理质量考评和评价工作。10、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染管理小组副组长（护士长）工作职责：1、帮助组长（科主任）组织开展本科室医院感染管理各项工作，为本科室医院感染管理责任人。2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对实施情况和统计情况定时和不定时组织检验。3、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理第一责任人。对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行监督检验。4、对本科室针对医院感染关键步骤、关键人群和高危险原因等开展监测情况进行督导，并对干预方法落实情况进行检验。5、组织开展本科室（关键是医院感染关键部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格项目进行原因分析并整改。6、组织落实医务人员职业卫生防护工作具体方法。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。7、监督多重耐药菌医院感染预防和控制方法落实。8、负责本科室医疗废物管理和处理，为科室医疗废物管理第一责任人。9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。10、负责医院感染管理相关文档管理工作。11、组织实施本科室医院感染管理质量考评和评价工作。12、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染监控医师工作职责：1、指导、帮助和监督本科室医务人员立即发觉、正确诊疗、合理诊疗及按要求登记和上报医院感染病例。2、定时对本科室医院感染病例进行统计分析，掌握发病趋势及关键影响原因，立即向组长汇报相关情况，提出有针对性干预方法并主动参与实施。3、帮助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；依据医院要求，在科室开展医院感染目标性监测工作。4、发觉医院感染暴发流行趋势时，立即向组长汇报，并帮助医院感染管理专职人员进行调查分析。5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药品合理应用、医院感染病例诊疗和诊疗等相关知识培训。6、根据医院相关要求，负责多重耐药菌管理具体工作，有效预防和控制多重耐药菌医院感染。7、对本科室抗菌药品临床应用情况和病原学检验标本送检情况进行监督检验。8、参与本科室医院感染管理质量考评和评价工作。9、参与医院感染管理相关文档整理工作。10、完成医院感染管理小组责任人交办其它任务。

岗位名称：医院感染监控护士工作职责：1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对实施情况和统计情况进行日常检验，发觉问题应立即向医院感染管理小组责任人汇报，并应分析原因和提出有针对性干预意见。2、对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行日常监督检验。3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用具。4、在日常护理工作中，发觉病人有医院感染征象，应立即通报主管医师。5、参与本科室针对医院感染关键步骤、关键人群和高危险原因等开展监测，并指导、帮助和监督干预方法落实。6、负责本科室（关键是医院感染关键部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格项目进行原因分析并提出整改提议。7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防和控制方法落实。9、对本科室医疗废物管理和处理进行日常监督检验。10、对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识培训。12、参与医院感染管理相关文档整理工作。13、参与本科室医院感染管理质量考评和评价工作。

医院感染管理小组组员名单组长（科室责任人）成员医院感染管理小组职责1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理各项工作。2、依据本科室医院感染管理特点，制订并立即修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理关键步骤、关键人群和高危险原因。3、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量考评和评价工作；立即组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出问题进行原因分析，制订整改方法并组织实施。5、针对本科室关键步骤及高危险原因，采取有效预防和控制方法，连续改善医院感染管理质量。6、依据本科室工作性质参与多重耐药菌管理。7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作具体方法。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。9、监督检验本科室医疗废物管理及处理工作。10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育。11、负责医院感染管理相关文档整理和管理工作。12、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。医院感染管理小组组员职责岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。2、依据本科室特点，组织制订并立即修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作步骤；确定本科室医院感染管理关键步骤。3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。4、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。6、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理第一责任人。对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行监督检验；7、组织实施本科室医院感染管理质量考评和评价工作。8、负责医院感染管理相关文档管理工作。9、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染管理小组组员工作职责：1、对本科室医院感染管理相关规章制度实施情况和医院感染管理工作计划完成情况进行监督检验。2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。3、对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行监督检验。4、负责对保洁员等卫生学管理。5、对本科室医疗废物管理和处理进行日常监督检验。6、负责医院感染管理相关文档整理工作。7、参与本科室医院感染管理质量考评和评价工作。。8、做好其它医院感染管理相关工作。医院感染管理制度为深入加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提升医疗质量，确保医疗安全，依据卫生部《医院感染管理措施》等要求，结合我院实际情况，制订本制度。一、各科室、部门要严格实施《中国传染病防治法》、《中国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理措施》等要求，切实落实医院感染预防和控制方法，有效预防和控制医院感染。二、建立健全医院感染管理组织，实施医院感染管理委员会-医院感染管理专（兼）职部门-临床和医技科室医院感染管理小组三级管理，形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管医院感染管理工作机制。各级医院感染管理组织必需认真推行职责，立即研究、处理医院感染预防和控制方面事宜。三、实施医院感染管理责任制。相关责任部门和责任人要切实推行责任，有效预防和控制医院感染，预防传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传输，提升医疗质量，确保医疗安全。

四、医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作决议机构，要认真推行职责，制订相关规章制度并不停完善；定时召开会议研究、协调和处理相关医院感染管理方面关键事宜。

五、医院感染管理部门具体负责医院感染预防和控制方面管理和业务指导工作。对医院感染管理规章制度实施情况进行监督检验；对相关科室医院感染预防和控制工作进行业务指导。六、各科室、部门要根据医院感染预防和控制方面相关要求，结合本身工作特点制订符合本科室、本部门实际医院感染管理制度、工作规范和步骤；定时召开科室、部门医院感染管理专题会议，研究、处理本科室、本部门医院感染预防和控制方面具体问题。

七、临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成医院感染管理小组，在科主任领导下负责本科室医院感染管理各项工作。

八、建立有效医院感染监测制度，针对造成医院感染危险原因实施预防和控制方法。制订医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案。

九、完善医院感染汇报制度，避免医院感染病例迟报、漏报、瞒报等现象发生。对《医院感染管理措施》要求必需立即上报医院感染情形，必需严格根据本措施要求程序、时间、内容等向相关部门和机构汇报。发生法定传染病医院感染，要严格根据《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》要求进行汇报和处理。

十、医院感染管理质量作为医院质量管理关键内容进行考评。建立控感室、临床及医技科室三级医院感染管理质量控制组织，形成层层考评医院感染管理质量控制和连续改善体系，以有效确保我院医院感染预防和控制工作质量。各级医院感染管理质量控制组织必需认真推行职责，不停提升考评和评价质量。各科室、部门必需正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考评和评价工作中提出问题，并严格根据相关要求进行整改。十一、各相关部门和科室要高度重视和加强重症监护病房/室（ICU）、手术室、内镜室、口腔科、产房、血液透析室、临床检验部门和消毒供给室等医院感染控制关键部门管理，确保医疗安全。

十二、各相关部门和科室要严格根据《消毒管理措施》和《消毒技术规范》等消毒工作技术规范要求，认真做好医疗器械、器具等消毒和灭菌工作，确保消毒灭菌效果合格。1、进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需达成灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平；

3、多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。

4、使用消毒药械、一次性医疗器械和器具必需符合国家相关要求。一次性使用医疗器械、器具不得反复使用。十三、各科室要合理配置有效、便捷手卫生设备和设施，为实施手卫生提供良好条件。医务人员必需掌握必需手卫生知识和正确手卫生方法，确保手卫生达成《医务人员手卫生规范》要求，养成良好职业手卫生习惯。十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必需严格实施无菌技术操作规范，有效避免污染，降低感染危险原因。十五、各科室及工作人员应严格实施《医院隔离技术规范》，对全部病人均实施标准预防，并依据病原体传输路径，采取合适额外预防方法，预防病原体传输。对易感宿主应采取保护性隔离方法。十六、各相关部门和科室要认真、主动落实医务人员职业卫生防护工作具体方法，提供必需防护用具，切实保障医务人员职业健康。医务人员在工作中须掌握正确防护技能，确保本身、病人和环境不被污染。发生职业暴露后即时做好局部处理，依据需要实施预防性用药，并做好汇报、登记工作。十七、临床科室及其它相关科室工作人员必需严格根据《抗菌药品临床应用指导标准》等要求合理应用和管理抗菌药品，提升细菌性感染抗菌诊疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性产生及降低患者医药费用。十八、医院建筑改建、扩建和新建，必需符合《综合医院建筑标准》等要求卫生学标准和预防医院感染要求。十九、实施医疗废物管理责任制。医疗废物管理和监控部门及责任人必需认真推行职责，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害。二十、医院污水处理管理部门和监督部门必需认真推行职责，确保我院污水处理符合相关要求。二十一、医院感染管理部门要按时制订并实施我院各级各类工作人员年度培训计划，定时对全院工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识培训。

二十二、医院感染管理委员会和相关职能部门要定时对我院医院感染预防和控制工作情况进行总结，对工作突出科室和个人要进行表彰，对工作不力科室和个人要给对应处罚，对造成严重后果科室和个人要根据相关要求严厉处理。

一般病房医院感染管理检验标准内容及要求分值考评方法扣分一、医院感染管理组织和职责1．临床科室成立由科主任、护士长及本科室医院感染监控医师、护士组成医院感染管理小组，每个月召开会议，有统计。2．制订符合本科室工作特点医院感染管理相关规章制度和医院感染预防和控制标准操作规程，并能立即修订。3．建立本科室医院感染管理文档（内容包含：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、医院感染管理会议统计及会议内容传达和落实统计、多种检测汇报、督导反馈资料及整改统计、化学消毒剂及酶洗剂、速干手消毒剂、皂液、干手纸巾等出库单或消耗统计等），资料齐全、存放规整。4．本科室医院感染知识培训最少每个月一次、有统计；医务人员熟知相关培训内容。医院组织医院感染知识培训不得无故缺勤。有医院感染知识培训统计。5．每个月进行医院感染管理自查，有连续质量改善方法，有相关统计。每项1分查看科室资料、相关统计、文档存放。现场考评、问询相关内容。二、消毒和灭菌管理1．诊疗室、换药室、注射室布局及工作步骤合理，洁、污分区明确，标志清楚。室内保持整齐清洁，空气清新。2．医护人员进入室内应衣帽整齐，进行诊疗等操作时戴口罩。3．诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，诊疗车保持清洁，遇污染时立即清洁和消毒。4．安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用，注明开启时间。5．紫外线消毒、多功效动态空气消毒机使用符合要求，日常监测统计规范；紫外线灯管保持洁净，每七天用酒精擦拭1次并统计。6．氧气湿化瓶、雾化器及管道、呼吸机管路、压脉带等，必需一人一用一消毒；用毕清洗、消毒，干燥密闭保留。湿化液应用灭菌水，天天更换，专员负责，有统计。连续使用呼吸机管道、湿化器每七天更换1～2次，有污染随时更换。雾化器水槽及雾化罐用后清洗消毒、干燥保留。7．浸泡消毒或灭菌器械必需清洗后擦干、打开关节，完全浸没于消毒剂或灭菌剂内。并注明更换日期。更换时容器也应同时进行灭菌处理。8．抽出药液、开启静脉输入用无菌液体需注明时间，超出2小时后不得使用。启封抽吸多种溶媒超出二十四小时不得使用。9．无菌物品专区存放，使用期内使用；灭菌包无松散，包布清洁、干燥、无破损；包外灭菌标识、标签清楚，项目齐全；灭菌包体积、重量符合要求。10．无菌棉球、纱布、棉签一经打开在二十四小时内使用；无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换，并注明更换时间。11．正确配制和使用消毒剂和灭菌剂，使用中消毒剂和灭菌剂必需符合要求浓度及作用时间；定时对使用中化学消毒剂（含氯消毒剂、过氧乙酸每日、戊二醛每七天）进行有效浓度监测，有统计。12．能采取物理方法消毒或灭菌器械及物品，避免使用化学消毒剂消毒或灭菌。13.进入人体组织、器官、腔隙、或接触人体破损皮肤、粘膜、组织诊疗器械、器具和物品应达成灭菌水平。14.接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平。15.多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。16.使用消毒药械、一次性医疗器械和器具应该符合国家相关要求。17．一次性使用医疗物品不得反复使用；一次性使用无菌物品存放规范，包装无破损、无过期、外观清洁。18．19．紫外线灯辐照强度每六个月监测；新灯管不得低于90μW/cm2使用中不得低于70μW/cm2。每项2分三、病房医院感染管理1．感染病人和非感染病人应分室安置，特殊感染病人单独安置。严格落实各项隔离方法，隔离标识清楚；实施诊疗、护理等操作时，应先非感染病人后感染病人。2．病室内天天2次通风换气，每次不少于30分钟；地面湿式清扫，保持清洁；遇污染时应立即清洁和消毒。3．病人衣物及被服保持清洁，每七天更换1次，遇污染时立即更换。4．严禁在病房、走廊清点更换下来被服、衣物，应使用衣被搜集袋分类搜集。5．布巾、地巾使用后应先清洗再消毒，晾干备用。每项1分现场查看问询各项内容落实情况。四、手卫生和职业防护1．设有流动水洗手设施；关键部门或位置应配置非手触式水龙头。2．配置皂液、干手用具或设施并能满足工作需要。3．手消毒剂，并规范使用。4．严格遵照手卫生指征，根据六步洗手法正确洗手或手消毒。5.卫生手消毒，监测细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；外科手消毒，监测细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。6．手消毒剂领取、使用量符合要求，领物单保留备查。7．手卫生依从性调查每个月一次，并立即进行趋势分析及连续改善，相关资料齐全完整。8．为医务人员提供适宜、必需个人防护用具建立本科室防护用具清单；医务人员及相关人员应掌握标准预防关键内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用具。9．医务人员及相关人员应掌握感染性职业暴露预防及应急处理方法；工作中发生被血液、体液暴露时，应该采取对应处理方法，按要求立即汇报、登记、随访。每项3分现场观察手卫生、职业防护实施情况。现场考评、问询相关内容。五、医院感染病例监测和汇报管理1．医务人员应熟知医院感染、医院感染暴发、疑似医院感染暴发定义及汇报程序。2．临床医师应根据医院感染诊疗标准立即、正确地诊疗医院感染病例，并应做对应病原学检验。3.发觉医院感染病例，责任医师必需在二十四小时内直报感染管理科，并确保内容正确，无漏项。汇报时还未完成项目，必需在病人出院前完成。4.各临床科室住院病人中，短时间内发生2例以上医院感染病例时，责任医师应立即汇报本科室医院感染管理责任人（科主任），并以最快方法汇报感染管理科，并帮助相关部门进行调查。5.属于法定传染病，应按相关要求同时汇报医务部和感染管理科。6.认真配合实施医院感染现患率调查、关键部位目标性监测，各项监测内容正确齐全，按时完成。7．医院感染现患率调查实查率≥96%。8．清洁手术切口感染率≤1.5%每项2分。无病原学检验每例扣3分。迟报1例扣3分、漏报1例扣5分。观察病人，抽查运行、出院病历。现场提问相关内容。查看监测资料六、医疗废物管理1．工作人员应根据《医疗废物分类目录》要求，正确分类，规范放置医疗废物，不得混放。2．含有传染性医疗废物应使用双层袋包装；医疗废物包装物或容器应确保无破损、渗漏。3．医疗废物包装、称重、封口、标识贴、交接、运输、暂存等步骤规范。4．盛装医疗废物容器必需加盖，外表面保持清洁，遇污染立即消毒处理。运输医疗废物工具每日清洁消毒，有统计。5．损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。6．生活垃圾应放入黑色袋中，不得和医疗废物混放。7．医疗废物多种登记本统计规范、保留完整。8．医疗废物搜集处理人员个人防护用具使用规范。每项2分实地查看，问询了解。查看相关统计。

门诊、急诊医院感染管理考评标准内容和要求检验方法评分标准1、有健全部门医院感染管理小组并推行职责。定时召开部门医院感染管理小组会议，有统计。2、建立健全符合本部门工作特点医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。3、本部门医院感染知识培训最少每个月一次，有统计。医务人员知晓相关培训内容。4、建立本部门医院感染管理文档（内容包含：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、卫生学检测汇报、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。5、每个月进行医院感染管理自查，有连续质量改善方法，有相关统计。6、各诊室布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。7、急诊、儿科门诊和一般门诊分开，自成体系，建立预检分诊制度。发觉传染病人或疑似传染病患者，引导至指定隔离诊室进行诊治，并做好必需隔离防护和消毒工作。8、各诊室设流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配置齐全。9、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按要求使用，过滤网每3个月清洗一次并有统计。10、工作人职员作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中遵照标准预防标准，正确规范使用防护用具(帽子、口罩、手套、隔离衣、防水围裙等)。11、诊疗不一样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后立即洗手。12、严格实施消毒隔离和无菌技术操作规程。13、进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需达成灭菌水平；接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平；多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。14、一次性使用医疗用具、卫生材料等不得反复使用。15、无菌棉签、棉球等一经打开二十四小时内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换并注明更换时间。16、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用，注明开启时间。17、按要求进行空气、物体表面、医务人员手生物监测，监测结果符合要求并有相关统计。18、紫外线灯使用、监测、统计符合要求要求。19、压力蒸汽灭菌器按要求进行工艺、化学、生物监测，有相关统计。20、使用中含氯消毒剂，应严格按百分比要求配置使用，并进行有效浓度监测，有相关统计。21、医疗废物按要求规范分类和放置，不得混放；损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。22、医疗废物包装物和容器符合相关要求。23、医疗废物密闭保留、运输；标签项目填写完整，封口符合要求。24、医疗废物交接登记内容完善、符合要求。现场查看多种资料统计情况。现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理等情况现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。查看预检分诊情况。1处不符合要求扣1-3分。医技科室医院感染管理考评标准内容和要求检验方法评分标准1、有健全科室医院感染管理小组并推行职责。定时召开科室医院感染管理小组会议，有统计。2、建立健全符合本科室工作特点医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。3、本科室医院感染知识培训最少每个月一次，有统计。医务人员知晓相关培训内容。4、建立本科室医院感染管理文档（内容包含：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。5、每个月进行医院感染管理自查，有连续质量改善方法，有相关统计。6、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。7、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按要求使用，过滤网每3个月清洗一次并有统计；紫外线灯使用、监测、统计符合要求要求。8、配置便捷有效手卫生设施：流动水洗手池、速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配置齐全。9、工作人职员作时穿工作服，操作过程中遵照标准预防标准，正确规范使用防护用具。10、诊疗不一样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后立即洗手。11、严格实施消毒隔离和无菌技术操作规程。12、进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需达成灭菌水平；接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平；多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。13、一次性使用医疗用具、卫生材料等不得反复使用。14、无菌棉签、棉球等一经打开二十四小时内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换并注明更换时间。15、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用（大容量保留除外），注明开启时间。16、医疗废物按要求规范分类和放置，不得混放；损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。17、医疗废物包装物和容器符合相关要求。18、医疗废物密闭保留、运输。标签项目填写完整，封口符合要求。19、医疗废物交接登记内容完善、符合要求。现场查看多种资料统计情况。现场查看环境布局、相关设备设施、速干手消毒剂配置、医疗废物管理等情况。现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。1处不符合要求扣1-3分。临床试验室医院感染管理考评标准内容和要求检验方法评分标准临床试验室医院感染管理应符合以下要求：1、应制订符合本科室工作特点医院感染管理相关规章制度和医院感染预防和控制标准操作规程，并能立即修订。2、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。3、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必需时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。4、保持环境清洁，天天常规对各区域空气、物体表面及其配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应随时消毒。每七天对环境进行一次根本清洁消毒。抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。5、各工作区设非手触式流动水洗手设施，并配置洗手皂液、干手纸巾和速干手消毒剂。工作人员要严格根据《医务人员手卫生规范》要求，立即洗手或卫生手消毒。6、严格实施生物安全制度，根据生物防护等级配置必需安全设备和个人防护用具，确保试验室工作人员能够正确使用。7、工作人员应掌握锐器伤预防及应急处理方法。工作中发生血液、体液暴露时，应该采取对应处理方法，并按要求立即汇报、登记、随访。8、使用合格一次性检验用具；一次性使用检验用具、卫生材料等不得反复使用。无菌物品及其容器应在使用期内使用，开启后使用时间不得超出二十四小时。9、严格实施无菌操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必需做到一人一针一管一巾一带。10、试验室应定时检验生物安全防护、工作人员健康情况、病原微生物菌（毒）种和样本保留和使用情况，试验室排放废水和废气和其它废物处理情况。11、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本器材均视为含有传染性，必需进行消毒处理。12、对于显著产生传染性气溶胶操作，尤其是可经过呼吸道传输又含有高度传染性微生物操作，必需在生物安全柜内进行。13、剩下标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、胃液等进行消毒处理后排放。若可能诊疗为肝炎或结核病者标本则应延长消毒时间。14、废弃病原体培养基、菌种、毒种保养液等，应该首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性医疗废物处理。15、多种卫生学监测达成要求。每三个月对空气、物品表面、工作人员手进行环境卫生学监测，并保留相关统计。现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理及多种资料统计情况。现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。1处不符合要求扣1-3分。门诊检验科医院感染管理考评标准内容和要求检验方法评分标准门诊检验科医院感染管理应符合以下要求：1、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。2、保持环境清洁，空气清新。3、工作人员应遵守我院制订《医务人员手卫生管理制度》，根据《医务人员手卫生规范》要求认真实施手卫生。4、工作人员应掌握标准预防关键内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用具。工作时穿工作服，戴帽子、口罩，可能受到血液、体液等喷溅时应戴护目镜或面罩，可能接触血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套，脱手套后立即洗手。5、严格实施无菌技术操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必需做到一人一针一管一巾一带。6、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用，注明开启时间。7、无菌物品如棉签、棉球等应在使用期内使用，开启后使用时间不超出二十四小时。8、如含有传染性标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，抹布或拖把用后浸于消毒液内消毒处理。9、使用合格一次性检验用具；一次性使用检验用具、卫生材料等不得反复使用。10、每三个月对空气、物品表面、工作人员手进行环境卫生学监测，并保留相关统计。现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理及多种资料统计情况。现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。1处不符合要求扣1-3分。导管相关血流感染预防和控制考评标准内容和要求检验方法评分标准1、掌握导管相关血流感染定义：导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。2、熟悉导管相关血流感染危险原因：导管留置时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功效和健康状态等原因。3、熟悉导管相关血流感染常见病原菌：多为皮肤常驻菌，最常见为凝固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属、肠球菌属，革兰阴性杆菌及其它真菌等亦见报道。现场提问或考试。1项回复不正确或不全方面扣1-3分。4、结合本科室实际情况，制订并落实预防和控制导管相关血流感染工作规范和操作规程。查看制订及落实情况。不符合要求扣1-10分。5、科室应定时开展相关血管内导管正确置管、维护和导管相关血流感染预防和控制方法培训和教育，并有具体培训和考评统计。查阅培训计划、培训统计及考评统计。不符合要求扣1-5分。6、医护人员应熟练掌握相关操作规程。现场观察不符合要求扣1-3分。7、医护人员应该天天评定患者发生导管相关血流感染危险原因，实施预防和控制导管相关血流感染工作方法。现场观察不符合要求扣1-3分。8、开展导管相关血流感染目标性监测，并有连续质量改善方法，有效降低感染率。查阅资料、查看方法。不符合要求扣1-10分。9、置管时应该符合以下要求：（1）严格实施无菌技术操作规程。置管时应该遵守最大程度无菌屏障要求。置管部位应该铺大无菌单（巾）；置管人员应该戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格根据《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽可能避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应该立即更换。（3）置管使用医疗器械、器具等医疗用具和多种敷料必需达成灭菌水平。（4）选择适宜静脉置管穿刺点。成人中心静脉置管时，应该首选锁骨下静脉，尽可能避免使用颈静脉和股静脉。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。（5）皮肤消毒应自穿刺点由内向外以同心圆方法消毒，消毒范围应该符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应该避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，和携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。10、置管后应达成以下要求：（1）应该尽可能使用无菌透明、透气性好敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出患者应该使用无菌纱布覆盖。（2）应该定时更换置管穿刺点覆盖敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，假如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应该立即更换。（3）医护人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应该严格实施手卫生规范。（4）保持导管连接端口清洁，注射药品前，应该用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药品。如有血迹等污染时，应该立即更换。（5）通知置管患者在沐浴或擦身时，应该注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后二十四小时内或停止输液后，应该立即更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应该用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）确保输注液体达成无菌要求。（8）紧急状态下置管，若不能确保有效无菌标准，应该在48小时内立即拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作对应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或患者出现静脉炎、导管故障时，应该立即拔除导管。必需时应该进行导管尖端微生物培养。（10）医护人员应该天天对保留导管必需性进行评定，不需要时应该尽早拔除导管。预防非血栓性堵塞关键是正确冲管，提议脉冲式冲管；提议正压封管，封管液不少于10毫升。（11）导管不宜常规更换，尤其是不应为预防感染而定时更换中心静脉导管和动脉导管。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。导尿管相关尿路感染预防和控制考评标准内容和要求检验方法评分标准1、掌握导尿管相关尿路感染定义：导尿管相关尿路感染关键是指患者留置导尿管后，或拔除导尿管48小时内发生泌尿系统感染。现场提问或考试。回复不正确或不全方面扣1-3分。2、正确诊疗导尿管相关尿路感染：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发烧，而且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应该结合尿培养。病原学诊疗：在临床诊疗基础上，符合以下条件之一：①清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml；②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌落数≥103cfu/ml；③新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检验，在每30个视野中有半数视野见到细菌；④经手术、病理学或影像学检验，有尿路感染证据。患者即使没有症状，但在1周内有内镜检验或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应该诊疗为无症状性菌尿症。查阅病历、检验病人。不符合要求扣1-5分。3、熟悉导尿管相关尿路感染危险原因：导尿管相关尿路感染危险原因包含患者方面和导尿管置入和维护方面。患者方面危险原因关键包含：患者年纪、性别、基础疾病、免疫力和其它健康情况等。导尿管置入和维护方面危险原因关键包含：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药品临床使用等。导尿管相关尿路感染方法关键为逆行性感染。现场提问或考试。不符合要求扣1-3分。4、结合本科室实际情况，制订并落实预防和控制导尿管相关尿路感染工作规范和操作规程。查看制订及落实情况。不符合要求扣1-10分。5、科室应定时开展相关无菌技术、导尿操作、留置导尿管维护和导尿管相关尿路感染预防和控制培训和教育，并有具体培训和考评统计。查阅培训计划、培训统计及考评统计。不符合要求扣1-3分。6、医护人员应熟练掌握相关操作规程。现场观察不符合要求扣1-3分。7、医护人员应天天评定患者发生导尿管相关尿路感染危险原因，实施预防和控制导尿管相关尿路感染工作方法。现场观察不符合要求扣1-3分。8、开展导尿管相关尿路感染目标性监测，并有连续质量改善方法，有效降低感染率。查阅资料、查看方法。不符合要求扣1-10分。9、置管前应达成以下要求：（1）严格掌握留置导尿管适应证，避免无须要留置导尿。（2）仔细检验无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等，严禁使用。（3）依据患者年纪、性别、尿道等情况选择适宜大小、材质等导尿管，最大程度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管患者，应该采取密闭式引流装置。（5）通知患者留置导尿管目标，配合关键点和置管后注意事项。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。10、置管时应符合以下要求：（1）医护人员要严格根据《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵照无菌技术操作标准留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大无菌屏障。（4）充足消毒尿道口，预防污染。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒；女性：先根据由上至下，由内向外标准清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最终会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15毫升无菌水，轻拉尿管以确定尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管。11、置管后应达成以下要求：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，确保集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，预防逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，预防尿液逆流。（3）应使用个人专用搜集容器并立即清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵照无菌操作标准，避免集尿袋出口触碰到搜集容器。（4）留取少许尿标本进行病原学检测时，应该消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于一般细菌和真菌学检验），能够从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋接口。（5）不应常规使用含消毒剂或抗菌药品溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应保持尿道口清洁，大便失禁患者清洁后应进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身时应注意对导管保护，避免把导管浸入水中。（8）长久留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，和留置导尿装置无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应立即更换导尿管，并留取尿液进行病原学检测。（10）天天评定留置导尿管必需性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长久留置导尿管患者，拔除导尿管时，应该训练膀胱功效。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格实施《医务人员手卫生规范》。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。手术部位感染预防和控制考评标准内容和要求检验方法评分标准1、掌握手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义：SSI是指围手术期(部分情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经包含到器官和腔隙感染；又比“手术后感染”概念要窄而且具体，因为它不包含那些发生在手术后不一样时期，但和手术操作没有直接关系感染，如肺炎、尿路感染等。2、熟悉手术部位感染危险原因：手术部位感染危险原因包含患者方面和手术方面。患者方面关键原因是：年纪、营养情况、免疫功效、健康情况等；手术方面关键原因是：术前住院时间、备皮方法立即间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械灭菌、手术过程无菌操作、手术技术、手术连续时间、预防性抗菌药品使用情况等。现场提问或考试。1项回复不正确或不全方面扣1-3分。3、掌握手术切口分类：依据手术切口微生物污染情况，手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。（1）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（2）清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有显著污染。（3）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有显著污染（如开胸心脏按压）。（4）感染切口：有失活组织陈旧创伤手术；已经有临床感染或脏器穿孔手术。现场提问、查阅病历、检验病人。不符合要求扣1-5分。4、正确诊疗手术部位感染：手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。（1）切口浅部组织感染：手术后30天以内发生仅累及切口皮肤或皮下组织感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体；②从切口浅部组织液体或组织中培养出病原体；③含有感染症状或体征，包含局部发红、肿胀、发烧、疼痛和触痛，外科医师开放切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：①针眼处脓点（仅限于缝线经过处轻微炎症和少许分泌物）；②外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染；③感染烧伤创面，及溶痂Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。（2）切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生累及深部软组织（如筋膜和肌层）感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分；②切口深部组织自行裂开或由外科医师开放切口。同时，患者含有感染症状或体征，包含局部发烧，肿胀及疼痛；③经直接检验、再次手术探查、病理学或影像学检验，发觉切口深部组织脓肿或其它感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。（3）器官/腔隙感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生累及术中解剖部位（如器官或腔隙）感染，并符合下列条件之一：①器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；②从器官或腔隙分泌物或组织中培养分离出致病菌；③经直接检验、再次手术、病理学或影像学检验，发觉器官或腔隙脓肿或其它器官或腔隙感染证据。现场提问、查阅病历、检验病人。不符合要求扣1-5分。5、熟悉手术部位感染常见病原菌：最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI病原菌能够是内源性或外源性，但大多数是内源性，即来自病人本身皮肤、粘膜及空腔脏器内细菌。皮肤携带致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，经典SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结、直肠和阴道还有厌氧菌(关键是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染关键病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引发。现场提问或考试、依据抗菌药品选择情况判定是否熟悉。不符合要求扣1-5分。6、结合本科室实际情况，制订并落实预防和控制手术部位感染工作规范和操作规程。查看制订及落实情况。不符合要求扣1-10分。7、科室应定时开展手术部位感染预防和控制方法培训和教育，并有具体培训和考评统计。查阅培训计划、培训统计及考评统计。不符合要求扣1-5分。8、医护人员应天天评定患者发生手术部位感染危险原因，实施预防和控制方法。现场观察、查阅相关统计。不符合要求扣1-3分。9、严格根据抗菌药品合理使用相关要求，正确、合理使用抗菌药品。根据要求检验。不符合要求扣1-10分。10、开展手术部位感染目标性监测，采取有效方法降低感染率。查阅资料、查看方法。不符合要求扣1-10分。11、手术前应达成以下要求：（1）尽可能缩短患者术前住院时间。择期手术患者应该尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，根本清除手术切口部位和周围皮肤污染。术前备皮应该在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应该使用不损伤皮肤方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要根本清除手术切口和周围皮肤污染，选择合适消毒剂及消毒方法，皮肤消毒范围应该符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应该扩大消毒范围。（5）如患者需预防性应用抗菌药品时，应选择合适抗菌药品品种和剂量在皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给药。需要做肠道准备患者，还需术前一天分次、足剂量给非吸收性口服抗菌药品。（6）有显著皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病，和携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应该参与手术。（7）手术人员要严格根据《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者抵御力，纠正水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症等。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。12、手术中应符合以下要求：（1）确保手术室门关闭，尽可能保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大程度降低人员数量和流动。（2）确保使用手术器械、器具及物品等达成灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵照无菌技术标准和手卫生规范。（4）若手术时间超出3小时，或手术时间长于所用抗菌药品半衰期，或失血量大于1500毫升，手术中应对患者追加合理剂量抗菌药品。（5）手术人员尽可能轻柔地接触组织，保持有效止血，最大程度地降低组织损伤，根本去除手术部位坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，预防低体温。需要局部降温特殊手术实施具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应该使用温度为37℃无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流手术切口，术中应该首选密闭负压引流，并尽可能选择远离手术切口、位置适宜部位进行置管引流，确保引流充足。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。13、手术后应达成以下要求：（1）医务人员接触患者手术部位或更换手术切口敷料前后应该进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作标准及换药步骤。（3）术后保持引流通畅，依据病情尽早为患者拔除引流管。（4）医务人员要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应该进行病原学检验，结合病原学检验汇报及患者手术情况，对手术部位感染立即诊疗、诊疗和监测。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。呼吸机相关肺炎预防和控制考评标准内容和要求检验方法评分标准1.掌握呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，简称VAP）定义。VAP是指使用呼吸机≥48小时后发生感染性肺炎，包含撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48小时内发生肺炎。使用呼吸机4天内发生肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。现场提问或考试。回复不正确或不全方面扣1-3分。2.熟悉呼吸机相关性肺炎危险原因：开放气道、呼吸机使用立即间、制酸剂应用、基础疾病、病房环境卫生、无菌操作技术等。现场提问或考试。回复不正确或不全方面扣1-3分。3.熟悉呼吸机相关性肺炎常见病原菌：常见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、真菌等。现场提问或考试、依据抗菌药品选择情况判定是否熟悉。不符合要求扣1-5分。4.结合本科室情况，制订并落实预防和控制呼吸机相关性肺炎工作规范和操作规程。查看制订及落实情况。不符合要求扣1-10分。5.科室应定时开展VAP预防和控制方法培训和教育，并有具体培训和考评统计。查阅培训计划、培训统计及考评统计。不符合要求扣1-5分。6.医护人员应熟练掌握相关操作规程。现场观察不符合要求扣1-3分。7.医护人员应天天评定患者VAP危险原因，实施预防和控制VAP工作方法。现场观察、查阅相关统计。不符合要求扣1-3分。8.开展VAP目标性监测，并有连续质量改善方法，有效降低感染率。查阅资料、查看方法。不符合要求扣1-10分。9.使用呼吸机时应符合以下要求：现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。1）医务人员需遵照《医务人员手卫生规范》，吸痰前后洗手或卫生手消毒。2）严格实施无菌操作技术规程。对气管插管或气管切开患者，吸痰时应戴口罩、帽子和无菌手套，如有呼吸道分泌物污染或患者携带多重耐药菌时，应穿隔离衣；气管切开应在无菌环境下进行。3）正确管理病人体位，如无禁忌证，应将床头抬高30-45度。常常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量，以降低反流，预防误吸。4）对存在HAP高危原因患者，提议用含0.2%洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。5）激励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。6）指导患者正确咳嗽，必需时给予翻身、拍背，以利于痰液引流。7）掌握正确吸痰技术，封闭式吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方法退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。

8）严格掌握气管插管或气管切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸患者应优先考虑无创通气。气管插管应尽可能避免经鼻插管（首选经口腔插管），必需经鼻插管者，插管时间应小于48h。若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开。9）使用气囊上方带侧腔气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物引流；气囊放气或拔除气管插管前应确定气囊上方分泌物已被清除。10）呼吸机气囊内压力应控制在20-25cmH2O。11）提议使用可吸引气管导管，定时（通常每小时）作声门下分泌物引流。12）呼吸机螺纹管和湿化器应每七天更换1～2次，有显著分泌物污染时则应立即更换；螺纹管冷凝水应立即作为污水清除，不可直接倾倒在室内，不可使冷凝水流向患者气道。湿化器添加水应使用无菌水，天天更换，温度应保持在45℃～50℃13）正确进行呼吸机及其相关配件消毒：a.消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，天天1次，有污染随时消毒。b.耐高温物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供给室清洗消毒，干燥封闭保留。不耐高温物品如一些材质呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保留。也可选择环氧乙烷灭菌。一次性呼吸机螺纹管不得反复使用。14）常常按摩、活动双下肢，预防下肢静脉血栓形成。15）尽可能降低使用或尽早停用预防应激性溃疡药品，包含H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。16）尽可能降低镇静剂和肌松剂使用量和使用时间。18）控制基础疾病，加强重症患者营养支持，增强机体免疫力，提倡主动使用胰岛素控制血糖在80～100mg/dl。19）对于人工气道/机械通气患者，天天评定是否能够撤机和拔管，降低插管天数。20）采取保护性隔离方法，对于器官移植、粒细胞降低症等严重免疫功效抑制患者，应安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。严格控制探视，避免交叉感染。多重耐药菌医院感染预防和控制考评标准内容和要求检验方法评分标准1、掌握多重耐药菌概念和常见多重耐药菌：多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），关键是指对临床使用三类或三类以上抗菌药品同时展现耐药细菌。常见多重耐药菌包含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。现场提问或考试。回复不正确或不全方面扣1-3分。2、掌握多重耐药菌医院感染关键类型：关键感染类型包含泌尿道感染、手术部位感染、医院取得性肺炎、导管相关血流感染等。现场提问或考试回复不正确或不全方面扣1-3分。3、熟悉多重耐药菌医院感染关键部门：重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等。现场提问或考试。回复不正确或不全方面