员工理赔服务手册模板

牧野机床（中国）职员福利保障手册中国平安财产保险股份上海分企业引言牧野机床（中国）为使职员拥有更多、愈加好福利，特为企业职员和职员家人在中国平安金融控股（集团）股份（以下简称中国平安）投保了综合福利保障内容。本手册意在为您提供详尽上述福利保障内容而制作，从而帮助您了解此款保障权利义务，申请理赔相关手册。本手册仅作为指南，其它未尽事宜以中国平安和牧野机床（中国）所签署团体保险协议为准。我们秉承“诚信第一、效率第一、用户至上、服务至上”服务宗旨，期待为您提供优质服务。感谢您阅读本手册，祝您幸福安康，平安相随！一、保障概述保障期间保险期间为FORMDROPDOWN年，自7月FORMDROPDOWNFORMDROPDOWN日零时起至FORMTEXT年6FORMTEXT月FORMDROPDOWNFORMDROPDOWN日二十四时止。保障方案保障项目经理级保额主管级保额职员级保额工伤、意外身故及伤残赔偿金500，000300，000100，000工伤、意外医疗费用50，00030，00010，000工伤、意外误工补助实际工资80%实际工资70%实际工资50%职员疾病身故400，000200，000100，000交通意外事故400，000200，000100，000重大疾病保障100，00050，00030，000综合医疗保障（门诊、住院）10，00010，00010，000住院补助保障120元/天100元/天50元/天连带被保险人保障5，0005，0005，000女性计划生育费用5，0005，0005，000保障项目概述（一）工伤、意外身故及伤残赔偿金1、职员因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内造成身故或全部或部分残疾，甲方依据其对应保险金额或残疾所对应给付百分比（详见协议附件）给付保险金，保险责任终止。2、职员由工伤引发意外伤残，按伤残判定机构出具伤残程度判定书，并对照国家公布《职职员伤和职业病致残程度判定标准》（GB/T16180-）（以下称《伤残判定标准》）确定伤残等级而支付对应赔偿金，对应赔偿限额为该伤残等级所对应下列“伤残等级赔偿限额百分比表”百分比乘以每人死亡赔偿限额所得金额。伤残等级赔偿限额百分比表伤残等级百分比一级100%二级80%三级70%四级60%五级50%六级40%七级30%八级20%九级10%十级5%伤残项目对应《伤残判定标准》两项者，假如两项不一样级，以等级高者为伤残等级，假如两项同级，以该等级上一等级为伤残等级；伤残项目对应《伤残判定标准》三项以上者（含三项），以该等级中最高等级上一等级为伤残等级。但不管怎样，伤残等级不得高于上表中所要求一级。非工伤引发意外伤残，仍按协议附件《残疾程度和给付百分比表》标准进行赔付。（二）工伤、意外医疗费用职员因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行诊疗，保险企业就其实际支出合理医疗费用根据约定百分比给付“意外伤害医疗保险金”。（三）工伤、意外误工补助本企业负责赔偿职员因疾病或受伤造成其临时丧失工作能力（需连续五天以上<不包含五天>无法工作，并以住院天数及出院小结上医嘱并由此产生续期病休（以一次为限）作为判定职员是否丧失工作能力依据，如有必需，本企业理赔人员可和甲方人事部门核实职员出勤情况）而遭受误工损失：经医院证实，按以下公式计算赔偿：保险责任表中所列工伤、意外误工补助标准*（实际临时丧失工作能力天数－5天），最长赔付天数为365天，且以保单约定每人死亡赔偿金额为限。如在赔付误工损失后，职员死亡或经伤残判定机构诊疗确定为伤残，职员就同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金额，在计算赔付金额时，需扣除本企业已赔偿误工损失金额。如职员就其雇员同一保险事故已经领取本条死亡赔偿金或伤残赔偿金，则不能再申请误工损失。（四）疾病身故保险责任职员因疾病身故，甲方按保险金额给付身故保险金，保险责任终止。（五）交通意外事故职员因遭受交通意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内造成身故，甲方依据约定保险金额给付保险金，保险责任终止。（六）重疾团体疾病保险责任职员经本市区、县级（含）以上医院诊疗，于其保险责任生效日起30以后（续保人员从续保生效日起）首次患本协议所附二十种重大疾病（符合中国保险行业协会《重大疾病保险疾病定义使用规范》），保险人按保险金额给付“重大疾病保险金”，对该职员保险责任终止。（七）综合医疗保障（门诊、住院）1、门诊：职员因意外伤害事故或疾病在当地二级（区县级）以上（含）公立医院诊疗所致合理门、急诊医疗费用，保险企业就其每次实际支出、当地社会基础医疗保险要求范围内必需、合理各项药费、诊疗费、检验检验费及门诊手术费，在职员已按社会医疗保险或公费医疗相关要求取得医疗费用赔偿后，保险人就上述费用余额，根据90%百分比给付“门急诊医疗保险金”，每次赔付限额400元，并以保险金额为限。2、住院：在本协议保险期间内，职员因意外伤害事故或保单生效三十天后（续保者自续保生效后）因疾病在医院住院诊疗，对于其实际支出根据当地社会医疗保险主管部门要求可报销、必需、合理各项住院床位费、住院手术费和医院杂项费（具体项目详见所附条款说明），在职员已按社会医疗保险或公费医疗相关要求取得医疗费用赔偿后，保险人就上述费用余额，根据80%百分比给付“补充住院医疗保险金”，并以保险金额为限。（八）住院补助保障职员因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊疗必需住院诊疗，甲方按职员住院天数支付住院医疗津贴。每次住院绝对免赔天数为三天，给付天数最多为180天。（九）连带被保险人保险人保障 因意外伤害或疾病在当地二级（区县级）以上（含）公立医院就诊所支出符合《社会基础医疗管理措施》门急诊或住院医疗费用，保险企业按50%百分比赔付医疗保险金，每次赔付限额200元。（十）女性生育保险责任对女性职员在符合国家计划生育法规条件下所支出符合当地基础医疗由个人自负下列医疗费用：孕妇孕产期检验费（指建立孕妇保健卡后并事先预约检验费用）；产妇分娩费用（不包含婴儿费用）；已婚者人工流产或因为终止妊娠手术而支出医疗费用。保险人在人民币5000元范围内对于超出基础医疗津贴部分（上海地域有医保职员津贴额按3000元计）给付生育医疗保险金。此项给付不计入保险人基础保险金额。女性在生育后一次性向保险人申请。 若女性职员之医疗费用可依法律及政府之要求而有所赔偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部赔偿，保险人仅负责赔偿剩下部分，累计给付金额以保险金额为限。二、理赔指南理赔标准（一）依据《中国保险法》叙述，保险给付以赔偿性为标准，即“有损失、有赔偿、损失多少、赔偿多少，以保险金额为限”。（二）发生保险事故后必需在在当地二级（区县级）以上（含）公立医院诊疗；（三）凡有医保职员每次就诊需持医保卡诊治，并在理赔时出具医保专用发票及对应病例；若有医保而因故未使用医保卡就诊，须先行向社会保险机构作交割结算（也就是通常所说医保报销），然后再凭交割单证原件，就诊发票复印件及就诊相关材料一并上报理赔；（四）理赔后标准上不退回发票，如确实需要退回发票，在申请理赔时将发票原件及复印件一并递交，并说明；（五）理赔时效1、在理赔案件事实清楚、理赔资料齐全前提下，我们承诺在接到理赔资料后平均15个工作日内结案，理赔金划入您指定账户内；2、特殊案件或需要调查案件，我们承诺在接到齐全理赔资料后30日内作出理赔决定，对于属于保险责任范围，理赔金划入您指定账户内，对于不属于保险责任范围，我们将发出拒赔通知书；（六）理赔金给付方法1、平安在理赔期限内完成理赔后，直接委托银行将赔款划入职员个人银行账户。2、若银行卡遗失，须在第一时间到银行办理挂失，申请补卡或重新办卡，并立即书面通知您公司相关责任人员，以下信息：姓名、身份证号码、原账号和新账号，贵企业会立即通知平安，经平安书面确定后，其后理赔金将划入新账户。在得到银行帐户信息确定之前请不要提交理赔案件，以免发生转账错误。（七）指定医院职员必需在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）儿童医院和妇幼保健院，和二级医保定点公立综合性医院内就诊诊疗，但不包含符合上述条件家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（需）病区、特诊（需）病房和合资、独资病房（医院）和不能出具电脑打印发票和费用明细清单医院，也不包含上述二级医保定点公立综合性医院中部队医院，武警医院、职员医院、康复医院、联合诊所、民办医院。职员遇本协议约定之急诊情况时，可就近选择医保定点公立医院诊疗，保险企业负担保险责任。若指定医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门相关要求，保险企业将有权在协议期内取消该医院指定医院资格并通知投保人。请注意，全部医院外宾病房和特诊病房不在许可范围内。假如碰到意外事故或其它疾病需紧急诊疗外，您和您儿女可在任一社会基础医疗保险认可公立医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊诊疗。（八）急诊：是指发生下述情形就医：1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）；2、急性腹痛、猛烈呕吐、严重腹泻；3、多种原因休克；昏迷；癫痫发作；4、严重喘息、呼吸困难；5、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；6、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；7、多种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；8、多种急性(食物或药品中毒)、多种意外（触电、溺水）；9、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；10、多种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；11、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，忽然视力障碍者和眼外伤；12、两个月以内婴儿疾患。理赔免去责任1、意外伤害保险（含疾病身故、交通意外身故）责任免去：（1）投保人、受益人对被保险人有意杀害、伤害；（2）被保险人有意犯罪或拒捕、自杀或有意自伤；（3）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证机动交通工具；（5）被保险人流产、分娩；（6）被保险人因整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故；（7）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品；（8）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动；（9）被保险人患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；（10）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（11）核爆炸、核辐射或核污染；（12）被保险人违反承运人相关安全乘坐要求。2、意外伤害医疗责任免去：（1）前述团体意外伤害保险责任免去之情形；（2）被保险人因疾病住院诊疗；（3）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门要求自费项目和药品。3．重大疾疾病保险责任免去：（1）前述团体意外伤害保险责任免去之情形；（2）在二十四小时内发生病因不明急性猝死；（3）在投保前被保险人患本协议所指重大疾病；（4）先天性或遗传性疾病。4.门急诊及住院医疗保险责任免去：（1）前述团体意外伤害保险责任免去之情形；（2）被保险人患先天性或遗传性疾病；（3）挂号费；（4）因妊娠（包含宫外孕）、分娩、计划生育等引发医疗费用；（5）精神病或精神分裂、职业病、性病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功效衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压（Ⅱ期以上）及其并发症等引发医疗费用；（6）除本协议另有约定外，在非区、县级（含）以上医院就诊发生门诊急诊及住院医疗费用；（7）被保险人体检、健康护理等非诊疗性行为；（8）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所等诊疗（具体医院要求附件4为准）；（9）被保险人因洗牙、洁齿、镶牙、整容、美容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假肢或助听器等非诊疗性项目；（10）被保险人投保前已经有残疾诊疗和康复；（11）除本协议另有约定外，被保险人在中国境外、包含台湾、香港尤其行政区、澳门尤其行政区发生医疗费用；（12）有医保人员,未持医保卡和门急诊就医统计册在医院就诊；（13）有医保人员,未提供医保专用正式发票索赔；（14）在非出差期间，被保险人在外地发生非急诊费用；（15）被保险人在免责期内因疾病必需住院而产生医疗费用；（16）对被保险人按当地社会基础医疗保险管理部门要求部分支付诊疗项目和乙类药品中由个人自负部分；（17）当地社会医疗保险（含公费、劳保）管理部门要求自费项目和药品。5.通常住院津贴保险责任免去：（1）前述团体意外伤害保险责任免去之情形；（2）先天性畸形、变形和染色体异常；（3）不孕不育诊疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检验和由以上原因引发之并发症；（4）艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍；（5）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复诊疗、非意外事故所致整容手术；（6）椎间盘突出症；（7）本协议生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外）。因既往疾病（投保前已患疾病）发生医疗费用支出为医疗保险责任责任免去职员投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功效不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂、艾滋病、性病、《中国传染病防治法》要求传染病或已经有残疾诊疗和康复所发生医疗费用支出。理赔申请资料证实、资料意外身故意外残疾门急诊费用住院费用1死亡证实（或宣告死亡证实）√2户籍注销证实√3丧葬火化证实√4意外事故证实√√意外√意外√5残疾判定汇报√6门急诊病历（生育需提供产前统计、结婚证实）√√√√7住院病历或出院小结√√√8住院费用明细清单√9医疗费用收据〈原件〉√√10药品明细清单√√11职员身份证实√√√12受益人身份证实√13受益人关系证实√14出差/休假证实〈原件〉外地√外地√15《保险金申请资格确定表》√16《保险理赔授权委托书》√温馨提醒：A.上述15~16项单证为既定格式，由保险企业提供；理赔时，依据理赔项目提交原件；B.上述证实资料除第9、14、15、16、项需原件外，其它资料可提供复印件，但对上述复印件，必需时保险企业可能需要求职员提供原件；C.因交通意外事故引发门急诊、住院医疗费用，理赔时请提供意外事故证实；D.依据理赔案情，保险企业可能需要追加上述资料以外单证，还请给和了解和配合。到时保险企业也会将情况进行说明。理赔报案方法（任选其一）联络平安服务人员、您企业相关责任人进行理赔报案包含身故或重大残疾可能性事故，请联络平安服务人员、您企业相关责任人：服务人员24H联络电话邮箱贾欣荣傅崎拨打全国统一热线95512报案温馨提醒：报案请提供——姓名、身份证号码、事故经过、报案人联络方法。团体医疗保险理赔申请书（门急诊、住院、女性生育保险专用）单位名称牧野机床职员姓名职员身份证号码配偶、儿女姓名、性别配偶、儿女出生年月日工作部门联络电话手机索赔资料就诊日期就诊医院费用类别收据总数量收据总金额疾病诊疗累计保险金领取方法□柜面支付√银行转账给付职员姓名账户名给付账号开户行明细支行本人郑重申明：1、本人申明上述填写内容，及本人提供一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险集团股份有权拒付保险赔偿金。2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安保险集团股份提供和此次理赔申请相关一切资料（包含病历、司法证实材料等）。3、如需银行转账，本人同时申明授权中国平安保险集团股份将保险赔偿金直接划入被保险人提供上述银行账户，并同意负责因非中国平安保险集团股份原因造成转账不成功后果。用户签字：√年√月√日索赔关键须知：每次门诊（在同一天、同一家医院、因同一个疾病就诊归为一次门诊）需分栏填写，职员和儿女同时索赔请分别填写本申请书：职员理赔填写职员姓名、身份证；儿女理赔填写职员资料及儿女姓名、性别、出生年月日。①门急诊费用、②住院医疗费用、③生育费用等不一样费用类别申请书请分别填写。请清楚、完整、正确填写理赔职员姓名；职员手机（依据此手机号发理赔短信通知）；职员开户行明细支行及账号（依据职员自己填写划账给职员，请填完整明细支行）。门诊、住院或生育索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单和相关病历、对应检验汇报等理赔申请资料复印件。如为有医保人员需（提交医保局待其核销完成后）提供向医保索赔后赔付清单和分割单原件及医疗收据复印件。住院需提供出院小结复印件；生育需待生育完成后，一次性递交保险企业理赔。对应理赔申请资料请按诊治日期、医院及次序依次订附在本申请书后，切勿粘贴。必需填写索赔收据数量、索赔金额累计数。退件重新申请时请提交全部材料。索赔时效：门诊诊疗之日起120日内，住院出院之日起180日内可提出索赔申请。三、问和答【Q&A】Q1如投保人及职员在投保时未进行如实通知，保险事故发生后保险企业是否应负担赔偿责任？A1：不负担。 依据10月1日正式实施新《保险法》第十六条要求：投保人有意或因重大过失未推行前款要求如实通知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提升保险费率，保险人有权解除协议。前款要求协议解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超出三十日不行使而消亡。自协议成立之日起超出二年，保险人不得解除协议；发生保险事故，保险人应该负担赔偿或给付保险金责任。投保人因重大过失未推行如实通知义务，对保险事故发生有严重影响，保险人对于协议解除前发生保险事故，不负担赔偿或给付保险金责任，但应该退还保险费。Q2门急诊医疗费用理赔申请时效有要求吗？A2:通常为二年。如发生理赔情况请您尽早向保险企业申请理赔。新《保险法》第二十六条要求：人寿保险以外其它保险职员或受益人，向保险人请求赔偿或给付保险金诉讼时效期间为二年，自其知道或应该知道保险事故发生之日起计算。人寿保险职员或受益人向保险人请求给付保险金诉讼时效期间为五年，自其知道或应该知道保险事故发生之日起计算。Q3事故发生后需要立即报案吗？A3：对于意外原因造成身故或残疾预估赔付在5万以上（含5万）和全部非正常原因(如中毒、溺水、高坠、火灾等)所致死亡事故，投保人、职员或受益人知道保险事故发生后，应该在二十四小时内通知保险企业。Q4哪些人员有权向企业主张保险金给付申请?A4：(1)生存受益人——职员本人；(2)身故保险金受益人；(3)未指定身故保险金受益人时，职员之继承人。如受益人为无民事行为能力人，则由其监护人代为申请。Q5假如职员同时存在多处能够报销情形是否能够反复理赔呢？A5：不能够。本企业处理医疗费用保险理赔规则以下：(1)对于已由第三方给付医疗费用保险，如“第三方”为当地社保机构，须将合理医疗费用在扣除“第三方”给付费用后，再根据保险协议要求百分比进行理算；(2)如“第三方”为保险企业或其它责任人，则依据“赔偿标准”进行赔付，——本企业给付最高限额是将合理医疗费用减去“第三方”给付费用后余额。Q6医院急诊意义和企业急诊定义区分和处理方法：A6：假如发生符合本企业要求急诊（本企业急诊定义请见附件5）首次门诊能够选择就近医保定点公立医院就诊，但还是复诊必需到本企业指定医院就诊。需要尤其强调是即使在医院挂了急诊，病历上也加盖了急诊章，但所患疾病不符合本企业急诊定义情况下在一级医保定点公立医院就诊也是得不到理赔。Q7什么是“个人支出合理医疗费用”？A7：所谓个人支出医疗费用是指保险责任范围内由自己支出符合当地医疗主管部门要求医疗费用（含社保个人帐户支出费用），但不包含社会基础医疗保险已经结算并支付医疗费用及当地社会基础医疗保险主管部门要求必需自费和部分自费医疗费用，也不包含其它第三方已经支付费用。Q8一定要使用医保卡就医，才能理赔？A8：凡参与医保职员每次就诊需持医保卡诊治，并出具医保专用发票理赔，如符