烧伤病人的护理课件

烧伤病人的护理22

护理评估

护理措施13

学习目标4

护理诊断烧伤病人的护理2（1）知识目标：

了解烧伤病人的身心状况，烧伤病人的救护措施。（2）能力目标：

1.掌握对烧伤病人的程度估计及病程分期。

2.掌握对烧伤病人的护理措施及补液治疗的注意事项。护理评估护理诊断护理措施学习目标烧伤病人的护理2（3）情感目标：

1.严格遵守无菌操作原则，防止烧伤病人感染。

2.关心病人，与患者沟通交流，让患者体会到人文关怀。

3.学会烧伤病人的紧急救治，及火场逃生方法。（4）重点和难点：

重点：烧伤病人的护理评估和护理措施。

难点：烧伤护理中深度评估、病程分期及补液治疗。护理措施学习目标护理评估护理诊断烧伤病人的护理21、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）致伤原因：热力（热水、蒸汽、火焰）电流放射线化学物质（强酸、强碱）烧伤病人的护理21、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期修复期康复期烧伤病人的护理21、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期严重烧伤后最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗液→低血容量性休克伤后48小时是烧伤休克的危险期液体疗法是防治休克最重要的措施烧伤病人的护理2烧伤病人的护理21、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发烧伤病人的护理21、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期修复期伤后5～8天至创面愈合此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合烧伤病人的护理21、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期修复期康复期功能治疗心理康复烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法手掌法烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。头面部：1×9%两上肢：2×9%躯干：3×9%（包括会阴部）双下肢：5×9%＋1%（包括臀部）烧伤病人的护理2三三三五六七十三十三会阴一五七十三二十一烧伤病人的护理2儿童烧伤面积计算头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。双下肢面积＝[46－（12－年龄）]%

儿童头大，下肢小成年女性烧伤面积计算双臀及双足各为6％

女性骨盆较大，双足较小学习目标护理评估护理诊断护理措施2、身体状况烧伤病人的护理2部位占成人面积％占儿童体表％发部３头颈面部３９９＋（１２－年龄）颈部３

双上臂７双上肢双前臂６９×２９×２双手５

躯干前１３躯干躯干后１３９×３９×３会阴１

双臀５双下肢双大腿２１双小腿１３９×５＋１９×５＋１－（１２－年龄）双足７成年女性的臀部和双足各占６％中国新九分法表烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法手掌法适合于小面积烧伤测量伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1%五指自然分开的手掌面积约为1.25%烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法手掌法计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法Ⅰ度红斑型烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型大、红烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法深Ⅱ度小、白水疱型烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法Ⅲ度焦痂型烧伤病人的护理2深度损伤深度外观特点和临床特征感觉温度创面愈合过程Ⅰ度表皮浅层生发层健在红斑、轻度水肿、干燥烧灼感微增3～7天痊愈,无疤痕

浅

Ⅱ

度表皮生发层真皮乳头层水疱较大、去表皮后创面红润

、潮湿水肿明显剧痛增高2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着

深

Ⅱ

度真皮网状层,仍残留有皮肤附件水疱较小、去表皮后创面微湿、红白相间、水肿明显,可见网状栓塞血管疼痛迟钝稍低3～4周愈合,有疤痕Ⅲ度皮肤全层、皮下组织、肌肉、骨骼蜡白或焦黄炭化,干燥皮革样,可见树枝状栓塞血管痛觉消失低需植皮或上皮从周围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形烧伤三度四分法Ⅱ度烧伤病人的护理2烧伤病人的护理2烧伤病人的护理2烧伤病人的护理2烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法烧伤深度判断注意事项人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。烧伤病人的护理22、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（3）烧伤程度评估：轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下；中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％，或Ⅲ度烧伤面积不足10％；重度烧伤：烧伤总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤；特重度烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以上；或已有严重并发症。[注]：儿童的严重程度在成人基础上减半。烧伤病人的护理2学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施烧伤病人的护理2学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与烧伤创面刺激有关烧伤病人的护理2学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与创面渗出过多有关烧伤病人的护理2学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与损伤造成皮肤及深部组织的破坏有关烧伤病人的护理2学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体消耗增加摄入减少、消化道功能紊乱有关烧伤病人的护理2学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体外形、功能改变、生活不能自理、经济困难等有关烧伤病人的护理2学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施休克、窒息、脓毒症、畸形等烧伤病人的护理2护理措施（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导烧伤病人的护理2火灾发生该怎么办？现场急救、转送与初期护理烧伤病人的护理2护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）冷静处理打湿自己准备湿毛巾外加盖床单、被子1、急救护理烧伤病人的护理2护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）开始逃生摸门温度：太烫躲门后开门逃生通道：消防通道＞楼梯＞电梯逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打，脱去衣物，就在翻滚1、急救护理烧伤病人的护理2护理措施护理评估学习目标护理诊断（3）密室求生找临街无防盗窗房间建立隔离带吸引注意力不到万不得已，坚决不跳楼1、急救护理烧伤病人的护理2注：烧伤创面的紧急处理冲脫泡送盖烧伤病人的护理2冲冲10-15分鐘目的:降温热→深层组织缩小受害的范围缓解疼痛烧伤病人的护理2脫减轻患处的热伤害温度易散去避免皮肤组织粘黏戒指、手表、皮带…烧伤病人的护理2泡冷水中

加强降温、止痛烧伤病人的护理2盖散失:体热、水分

降低污染烧伤病人的护理2送轻中度烧伤

大人:＞10%

小孩:＞5%

烧伤中心

保持呼吸道通畅烧伤病人的护理2防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料送烧伤病人的护理2途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征送烧伤病人的护理2（二）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标烧伤病人的护理2（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml

烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg烧伤病人的护理2（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml烧伤病人的护理2（3）液体的安排

胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量烧伤病人的护理2举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml烧伤病人的护理2（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾烧伤病人的护理2（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20

ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——

以上情况说明血容量已基本恢复烧伤病人的护理2

创面的护理基本原则：

I◦烧伤：无需特殊处理

浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮

深度烧伤：去痂植皮烧伤病人的护理2创面的护理（1）初期创面清创的护理（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理烧伤病人的护理2（1）初期创面清创的护理：——碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素烧伤病人的护理2（2）包扎疗法的护理【适应症】：——四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料烧伤病人的护理2烧伤病人的护理2【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低烧伤病人的护理2【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动烧伤病人的护理2（3）暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤