重症病人的监护课件

重症病人的监护

重症病人的监护教学要求了解ICU的概念、人员结构与要求；理解ICU收治对象；理解血流动力学监测参数及其静脉置管的护理；理解呼吸功能监测的常用参数；掌握氧疗及机械通气的护理要点；理解氧疗及机械通气的适应症和方法；了解血流动力学监测的临床应用。重点：ICU概述；血流动力学监测和护理；呼吸功能的监测；氧治疗适应症、方法、护理；机械通气的临床应用。难点：ICU收治对象；血流动力学、呼吸功能监测；氧治疗适应症；机械通气的临床应用模式。2重症病人的监护ICU概述ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理

1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1970年，美国危重病医学学会成立。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。MODSARFARDS3重症病人的监护ICU设置及仪器设备500张床以下的综合性医院应设综合性ICU，ICU床位占总床位的3%~6%。一个ICU6~8张床，床位间隔大于1.5cm。ICU设备:监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器左侧显示功能参数，右侧为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装置。4重症病人的监护中心ICU病房

每张床占地不小于20m2，以25m2为宜，床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有输液天轨及围帐。5重症病人的监护监护仪心功能监测系统6重症病人的监护便携式血气电解质肾功检验仪7重症病人的监护心电图机8重症病人的监护呼吸机9重症病人的监护铁肺—重症监护病房的最早尝试10重症病人的监护除颤器11重症病人的监护自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”12重症病人的监护制氧机血氧饱和仪13重症病人的监护ICU的分类综合性ICU（generalICU）专科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)14重症病人的监护ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1~2名ICU住院医师2~4名，ICU医生与病人之比为1~2:1。ICU护士长1~2名ICU护士与床位为2~3:1，ICU护士与病人为2~3:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识掌握疾病的病理生理过程掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。15重症病人的监护ICU护士的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力运用仪器设备、视、触、听、嗅突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。16重症病人的监护ICU收治对象严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；循环失代偿需药物或设备维持；呼吸衰竭需用呼吸机者；严重水电解质酸碱平衡失调；麻醉意外、心脏复苏后续治疗护理。17重症病人的监护重症病人的监测和护理［血流动力学的监测和护理］［呼吸功能的监测］［其他系统及脏器功能的监测］18重症病人的监护血流动力学的监测和护理平均动脉压(meanarterialpresssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值10.9~13.6kPa。MAP=舒张压＋1/3(收缩压－舒张压)。中心静脉压(CVP)是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为5~12cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。测CVP时暂停使用呼吸机。肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)

正常值为0.8~1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；＜2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。19重症病人的监护Hemodynamicmonitoring肺毛细血管楔压(PCWP)

正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。＜0.8kPa:体循环血容量不足；＞2.4kPa:即将或已出现肺淤血；＞4kPa:肺水肿。平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。心输出量(cardiacoutput,CO)正常值4~6L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。20重症病人的监护Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为60~90ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2.5~3.5L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8为心源性休克。体循环阻力指数(systemvascularresistanceindex,SVRI)体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45~225dyne·sec/cm5·m2。21重症病人的监护Hemodynamicmonitoring左心室做功指数(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为44~68g/m·m2。右心室做功指数(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为4~8g/m·m2。氧输出(deferentoxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2＝CI×动脉血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为22~32%。22重症病人的监护CVP重症病人的监护血流动力学监测静脉置管的护理心理护理防止感染:严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。保持管腔通畅:各连接处紧密固定，防止出血和漏气。CVP导管:每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后的护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。24重症病人的监护呼吸功能的监测潮气量(tidalvolume,VT):指平静呼或吸的气体量。成人约400~500ml(5~7ml/kg)。肺活量(vitalcapacity,VC)

:指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。正常值65~75ml/kg。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。无效腔气量(deadvolume,VD)

/潮气量(VD/VT):是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能。正常值0.25~0.40。VD/VT

增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量↑。肺内分流量:插入右心飘浮导管后，吸纯氧15~20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量。正常分流量为3~5%，ARDS高达20%以上。常用血气分析指标:25重症病人的监护常用血气分析指标pH:7.35～7.45PaO2

:10.7～13.3kPa(80~100mmHg)PaCO2:4.53～6kPa(35~45mmHg)血氧饱和度(SaO2):正常值96~100%。实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):22～27mmol/L。AB>SB:呼酸AB<SB:呼碱:AB=SB正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸。缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmHg。碱剩余(BE):-3～+3mmol/L。阴离子间隙(AG):正常值16。26重症病人的监护其他系统及脏器功能的监测中枢神经系统:意识状态、病理生理反射、瞳孔。脑血流图、脑电图、诱发电位、颅内压。肝功能监护:神志、皮肤巩膜、黄疸指数、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子、酶谱。肾功能监护:尿量、尿比重、尿色及性状。监测肾功:尿常规及血、尿生化指标。尿素氮、肌酐、血钾。27重症病人的监护氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度(FiO2)和肺泡气的氧分压(PAO2)升高，以升高动脉血氧分压(PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。吸入氧浓度(Fi02)=21+4×氧流量(L/min)适应症:低氧血症，PaO2＜8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2＜6.67kPa(50mmHg)。心排出量减少、急性心肌梗死、贫血、CO中毒血红蛋白-氧饱和度动力学的急性紊乱、休克。28重症病人的监护氧疗方法:高流量系统Venturi(文图里)面罩供氧出口有喷口和空气混合调节阀FiO2稳定在0.24-0.403-4倍每分通气量呼气空隙较大29重症病人的监护氧疗方法:低流量系统鼻导管老式导尿管鼻塞双口吸氧导管30重症病人的监护氧疗方法:低流量系统普通面罩不密闭孔隙大小不等无氧喷口31重症病人的监护氧疗方法:低流量系统带贮气囊面罩低氧流量即可得高FiO2FiO2不稳定，取决于储气囊大小、O2

流量病人呼吸形式短时间用，如航空32重症病人的监护氧疗护理加强监测预防交叉感染湿化吸入气体注意防火和安全。33重症病人的监护机械通气:人工气道人工气道:气管插管和气管切开。人工气道适应症:上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、清除呼吸道分泌物、提供机械通气的通道。气管插管的护理:头稍后仰，协助转动变换。妥善固定。牙垫合适。保持通畅。3%双氧水口腔护理。气管套囊每3~5分钟放气。气道阻力大或导管过细可剪掉口腔外过长导管。拔管后观察有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症。气管切开的护理:固定适当。适当支撑导管。导管套囊适当充气。切口纱布每天换2次。套囊每3~5分钟放气。拔管后清除窦道分泌，换药直至愈合。34重症病人的监护机械通气:适应症预防性机械通气:长时间休克。术后恢复期病人。过度肥胖，严重感染。COPD胸腹术后，明显代谢紊乱。酸性物质误吸综合征。恶病质。治疗性机械通气:心肺复苏后期治疗。通气功能不全或衰竭。换气功能衰竭。呼吸功能失调或丧失。非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。换气功能衰竭:肺部病变致气体交换障碍，低氧血症，经面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正常或偏低者。通气功能衰竭:各种原因致肺泡有效通气量不足、PaCO2

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50mmHg、pH＜7.3，合并不同程度的低氧血症者。35重症病人的监护机械通气:模式控制通气(CMV):辅助/控制通气(A/CMV):间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV):压力支持通气(PSV):呼气末正压通气(PEEP):呼吸机的撤离:临床综合判断、撤机生理参数撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。36重症病人的监护机械通气的护理要点严密观察病情:神志、呼吸状态。血气分析:每0.5~1小时作一次。监测气道峰值压(PAP):增高见于呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞/扭曲、气管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下降：漏气。气道峰压(Ppeak)又称PIP，是在吸气末测得的整个呼吸周期中气道的最高压力。正常值为0.9～1.6kPa(7～12mmHg)。机械通气时应保持PIP<3.9kPa(29mmHg)。若高于4.0kPa(30mmHg)，易发生肺部气压伤。观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处理:37重症病人的监护观察呼吸机是否同步不同步原因有通气不当、呼吸道分泌物过多气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2潴留血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。处理解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度，保持湿化器适当蒸馏水。气管导管气囊每4~6小时放气，以防气管粘膜受压、缺血、坏死。38重症病人的监护多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)1973年，Tilney等首次提出了“序贯性系统功能衰竭”。Baue(1975年)和Eiseman(1977年)正式提出了多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)。MOF强调了临床上的终末阶段。1991年8月美国胸科医生学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)正式提出两个新名词:全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)和多器官功能不全综合征［又称多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)］。39重症病人的监护SIRS&MODSSIRS过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致MODS。SIRS分四个阶段，即:诱导阶段、细胞因子合成分泌阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致细胞损伤阶段。MODS强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症。SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，MODS是SIRS进行性加重的最终结果，SIRS是导致MODS的共同途径。40重症病人的监护MODS定义MODS是急症过程中同时或序贯出现两面个或两个以上重要器官和/或系统发生功能障碍直至衰竭的严重综合征。临床分为一期速发型和二期迟发型。41重症病人的监护MODS病因严重创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等原有慢性病及免疫功能低下

42重症病人的监护急性肾功能衰竭(ARF)急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。43重症病人的监护ARF健康史评估肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。分少尿型和非少尿型两大类。肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。44重症病人的监护ARF的发病机制原尿回漏入间质肾小管阻塞肾小球滤过功能障碍肾脏血液灌流量减少肾小球有效滤过压降低肾小球滤过膜通透性的改变45重症病人的监护ARF少尿机制肾小球滤过率(GFR)减少滤液逆向扩散肾间质水肿肾小管阻塞肾脏缺血、肾毒草物肾脏血液灌流量减少入球小动脉收缩肾小球有效滤过压降低肾小球滤过率(GFR)降低肾小管上皮细胞受损肾小管重吸收钠盐降低远曲小管原尿钠含量升高致密斑受体受刺激肾素血管紧张素系统活性升高肾小管上皮细胞坏死原尿回漏管型形成肾间质水肿肾小管梗阻少尿46重症病人的监护ARF产生多尿的机制肾小球滤过功能逐渐恢复正常；间质水肿消退，肾小管内的管型被冲走，阻塞解除；肾小管上皮虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，故重吸收钠、水的功能仍然低下，原尿不能被充分浓缩；少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高原尿的渗透压，引起渗透性利尿。47重症病人的监护ARF的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈长，病情愈重。少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。出血倾向。48重症病人的监护多尿期多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时14天。多尿早期(1周)为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过800~1000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。49重症病人的监护尿少的鉴别注:补液试验,是用5%GNS250~500ml于30~60分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。

急性肾衰少尿期血容量不足补液后尿量不增加增加尿比重1.010＞1.020尿沉淀肾小管上皮细胞及管型阴性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞30:1血钾直线上升轻度缓慢上升红细胞压积下降上升血浆蛋白下降上升50重症病人的监护尿少，血肌酐升高输液:30~60分钟内静脉滴注5%GS或5%GNS250~500ml有反应:尿量超过40~60ml/h甘露醇:12.5~25g,10~15分钟内输入。利尿剂:呋塞米(速尿)4mg/kg静注中心静脉压正常高低输液无反应继续补液有反应甘露醇有反应继续应用5%甘露醇无反应利尿剂有反应无反应继续利尿ARF重症病人的监护ARF的护理诊断排尿异常:少尿或无尿，与ARF有关。潜在的并发症:高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。有感染的危险:与免疫力降低有关。焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。知识缺乏。52重症病人的监护ARF的护理措施少尿或无尿期的护理饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。控制入水量:原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水＋非显性失水－内生水。每日体重减轻0.5kg、血钠大于130mmol/L、CVP正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因，护理应:禁止摄入含钾饮食、勿输库血、足够热量、彻底清创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。53重症病人的监护少尿或无尿期的护理纠酸:pH＜4.25或CO2CP＜13mmol/L时补碱。预防感染:无菌操作，减少不必要的留置管道，避免肾毒性抗生素。透析疗法:适用于血BUN＞25mmol/L，血PCr＞442μmol/L，血钾＞6.5mmol/L或有水中毒、酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。腹膜透析的护理:半卧位、无菌操作、保持有效虹吸、密观病情、记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。54重症病人的监护多尿期护理控制液体量:补液量为出量的1/2~1/3。低钠低钾:补钠补钾。预防感染:抗生素。营养支持:注意补充蛋白质。55重症病人的监护急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

急性呼吸窘迫