超全的超声诊断学课件

超声诊断学第一章绪论超声诊断学(UltrasonicDiagnosis)：包括超声显像、普通X线诊断学、X线电子计算机体层成像（CT）、核素成像、磁共振成像（MRI）等，是以电子学与医学工程学的最新成就和解剖学、病理学等形态学为基础，并与临床医学密切结合的一门比较成熟的医学影像学科，（既可非侵入性地获得活性器官和组织的精细大体断层解剖图像和观察大体病理形态学改变，亦可使用介入性超声或腔内超声探头深入体内获得超声图像，从而使一些疾病得到早期诊断。超声诊断学的主要内容：1、脏器病变的形态学诊断和器官的超声大体解剖学研究；2、功能性检测；3、介入性超声(Interventionalultrasound)的研究；4、器官声学造影检查；超声诊断学的特点：1、超声波对人体软组织有良好的分辩能力，有利于识别生物组织的微小病变。2、超声图像显示活体组织可不用染色处理，即可获得所需图像，有利于检测活体组织。3、超声信息的显示有许多方法，根据不同需要选择使用，可获得多方面的信息，达到广泛应用。超声诊断学的优点：1、无放射性损伤，为无创性检查技术；2、取得的信息量丰富，具有灰阶的切面图像,层次清楚，接近解剖真实结构；3、对活动界面能作动态的实时显示，便于观察；4、能发挥管腔造影功能，无需任何造影剂即可显示管腔结构；5、对小病灶有良好的显示能力；6、能取得各种方位的切面图像，并能根据图像显示结构和特点，准确定位病灶和测量其大小；7、能准确判定各种先天性心血管畸形的病变性质和部位；8、可检测心脏收缩与舒张功能、血流量、胆囊收缩和胃排空功能；9、能及时取得结果，并可反复多次进行动态随访观察，对危重病人可床边检查；10、检查费用低廉，容易普及。（优势：无创，精确，方便）超声诊断发展简史：探索试验阶段：1942年（连续穿透式）临床实用阶段：50年代（脉冲反射式）A型、B型、M型、D型开拓性前进阶段：60年代飞跃发展阶段：70年代产生两个飞跃，灰阶成像和实时成像现代超声的里程碑—软组织灰阶成像（第一次革命）80年代数字扫描变换（DSC）、数字图像处理（DSP）等；彩色多普勒血流显像（CDFI）研究成功。反映功能的基础。（第二次革命）90年代心脏和内脏器官的三维超声成像、彩色多普勒能量图（CDE）、多普勒组织成像(DTI技术)、血管内超声、实时超声造影技术、介入性超声和超声组织定征等均有显著的新进展。气泡造影剂的分布状态及灌注全过程（第三次革命）

超声诊断总的发展趋势是：在显示空间上从单维空间探测发展到二维超声显示—三维空间的立体超声图像。实时（real—time）：使静态―――动态图像，其扫描速度超过24帧。第二章超声诊断的基础和原理1超声：为物体的机械振动波，属于声波的一种，其振动频率超过人耳听觉上限阈值[20000赫（Hz）或20千赫（kHz）]者。<20Hz：次声波20--20000Hz：可闻波>20000Hz：超声波(ultrasound)诊断用超声频率范围为2MHZ—10MHz，1MHz=106Hz2、声波（defintion）：物体的机械性振动在具有质点和弹性的媒介中传播，且引起人耳感觉的波动。3、振源：声带，鼓面。介质：空气，人体组织接收：鼓膜，换能器4、超声诊断：应用较高频率超声作为信息载体，从人体内部获得某几种声学参数的信息后，形成图形（声像图，血流图）、曲线（A型振幅曲线，M型心动曲线，流速频谱曲线）或其他数据，用于分析临床疾病。在声像图等引导下，可作各种穿刺、取活检、造影或作治疗（介入性超声），亦属于广义的超声诊断范畴。

二、声源、声束、声场与分辨力

声源（soundsource）：能发生超声的物体，又名超声换能器（transducer）—探头。

声束（soundbeam）：是指从声源发出的声波。声束的聚焦（convergence）：平面型声源无论在近场区还是在远场区中的束宽过大，为提高图像质量，在探头表面加置声透镜聚焦。声场：超声场是在介质中有声波能量存在的范围，其强弱用声压和声强来表示。不同的超声源和传播条件形成不同的能量分布。近场：在邻近探头的一段距离内，束宽几乎相等，称为近场区，此区内声压和声强起伏变化大，是超声诊断中的死区。近场的长度与声源的尺寸、频率和介质有关。远场：在远离探头的一段距离内，声束开始扩散，远场区内声场分布均匀。分辨力（resolutionpower）：分为两大类

1、基本分辨力：指根据单一声束线上所测出的分辨两个细小目标的能力。1）轴向分辨力（axialresolution）：指沿着声束轴位方向上不同深度超声仪可以区分的两个目标的最小距离。通常用3－3.5MHe探头，分辨力在1mm。探头的频率越高，分辨力越高，但穿透力越低。2）侧向分辨力（lateralresolution）：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头长轴方向的分辨力，即是可区分两个点目标的最小距离，取决于声束的宽窄，声束越窄，分辨力越高。3）横向分辨力（transverseresolution）：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头短轴方向的分辨力。横向分辨力越好，图像上反映组织的切面情况越真实。2、图像分辨力：是指构成整幅图像的目标分辨力。1）细微分辨力：用于显示散射点的大小。2）对比分辨力：用于显示回声信号间的微小差别。3、多普勒超声分辨力：是指多普勒超声系统测定流向、流速及与之有关方面的分辨力。1）多普勒侧向分辨力：与基本分辩力相同。2）多普勒流速分布分辨力3）多普勒流向分辨力4）多普勒最低流速分辨力4、彩色多普勒分辨力：1）空间分辨力2）时间分辨力三、人体组织的声学参数：密度（ρ）声速（c）波长：声波在完成一次完全振动的时间内所传播的距离。声特性阻抗（Z）：表示介质传播超声波的能力。介质中某点的声压P与质点振动速度V之间的比位该点的声阻抗Z，Z=ρ*C(kg/m2s)界面（boundary）：两种声阻抗不同的物体接触在一起时，形成的界面。四、人体组织对入射超声的作用散射（scattering）：小界面对入射超声产生反射(reflection)折射（refraction）全反射totalreflection)绕射（diffraction）会聚（convergence)发散(divergence)衰减（attenuation）多普勒效应（Dopplereffect）：反射与散射的区别：大介面回声强有方向性及角度依赖显示脏器轮廓外形和内部粗大的管道结构吸收衰减原因：介质的粘滞性、导热性、温度等，超声波机械能变为热能被组织吸收（absorption）声束发散，能量的散射及反射，使声能损耗，衰减（attenation）会聚和发散：声束在经越圆形低声速区后，可致声束会聚。(高速区—发散)超声特性：多普勒效应（血流中的红细胞时多普勒超声检测血流的基础。）声强（acousticintensity）：空间峰值时间平均声强（SPTAI）,在生物效应中最重要，<100mW/cm2

EDA510(k)超声诊断声强使用数据名称声强使用极限值（SPTAImW/cm2）心脏430周围血管720眼球17胎儿及其他94超声诊断的安全因素：在人体组织中对超声敏感者有中枢神经系统、视神经、视网膜、生殖腺、早孕期胚芽及3个月内早孕、孕期胎儿颅脑、胎心等。对这些脏器的超声检查，每一受检切面上其固定持续观查时间不应超过1分钟。超声的生物效应：高能量的超声波作用于生物组织，由于机械、热、空化等效应导致生物组织特性的改变称超声生物效应。机械、热效应—用于细胞按摩，理疗0.5—5w/cm2空化效应——用于碎石、治疗肿瘤50W/cm2一、脉冲回声式（pulsedechomode）基本工作原理：发射短脉冲超声—接收放大—数字扫描转换技术（使各种任何扫查型式的超声图转换成通用的电视制扫描模式）—显示图形。A型（Amplitudemodulation）：振幅调制型B型（Brightnessmodulation）：辉度调制型M型(time-motionmode)：活动显示型差频回声式：D型（Dopplermode）差频示波型彩色多普勒型（ColorDopplerflowImaging）三、时距测速式：不用多普勒原理，而直接用短脉冲超声测定一群红细胞在单位时间内所流动的距离，从而算出流速。四、非线性血流成像：超声造影Ｍ型超声基本原理：将回波强度加到显示器的控制极上作辉度调制，代表深度的时基线加到垂直偏转板上，而在水平偏转板上加一慢变化的时间扫描电压，使深度的时基线以慢速沿Ｘ方向移动，故静止目标的显示像是一条水平亮迹，摆动着的单Ｍ型显像为一正弦曲线。Ｍ型超声诊断仪：将沿声束方向各反射点位移随时间变化而显示，是一种以光点亮度来表示反射声信号强弱的仪器。将立体图象以投影图或透视图表现在平面上的显示方式，可从各个角度来观察该立体目标。1、三维表面成像2、三维透明成像3、三维多平面成像4、三维血管成像频谱多普勒：多普勒超声脉冲波进入人体后，将产生一系列复杂的频移信号，这些信号被接收器接收并处理之后，还必须经过适当的频率分析和显示，方能转变为有用的血流信息。1、多普勒频谱分析：利用数学的方法对多普勒信号的频率、振幅及其随时间而变化的过程进行实时分析的一种技术。2、多普勒频谱显示：多普勒信号经过频谱分析之后，通过两种方式加以输出，一种是音频输出，另一种是图象输出。3、多普勒音频输出：多普勒的发射和接收频率均为超声，但其频移的数值常为1--20干赫，恰为可闻声。故频移信号被放大后输入扬声器中，成为音频信号。4、多普勒图像输出：频谱显示是多普勒频移信号图象输出的主要方式。(一)连续多普勒(CW)：探头用双晶片，一个连续发射脉冲波，另一个连续接收并转换成电信号和放大，经过基本电路的处理，即可在显示器上得到多普勒频移随时间变化的图谱。(二)脉冲多普勒(PW)：其超声脉冲波的发射与接收均以一个探头进行，它是在一选择性的时间延迟后，才开始接受回声信号。彩色多普勒血流显像：由脉冲多普勒系统、自相关器和彩色编码及显示器等主要部分组成，它在频率分析和显示技术方面作了重大改进。彩色编码显示：彩色编码就是用不同的颜色来表示声信号的幅度的一种显示方式，所显示的彩色并不反映目标真实的颜色，是伪彩色。彩超的概念狭义上指彩色多普勒血流显像（CDFI)广义上包括：彩色多普勒速度图（CDV)彩色多普勒能量图（CDE)彩色多谱勒能量速度图（CCD)彩色多普勒组织成像（CDTI)经颅彩色多普勒血流显像(TCD）彩阶B超（CSBU)彩超和伪彩的区别：伪彩—灰阶到彩色变换，对二维灰阶图像进行彩色编码处理，用于彩色增强，可以提高图像的分辨力，丰富影像层次，增加实感，提高B型超声对病理组织变化的可视度。彩超主要对血流，伪彩主要对灰阶图像。超声新技术：自然组织谐波成像(Nativetissueharmonicimaing,NTHI)多普勒组织成像：（Dopplertissueimaing,DTI)三维超声成像超声造影：可以增强图像的显现力。原理：声波在组织中非线性转播时产生多倍于发射频率（基波）的信号。应用：增强心肌和心内膜显示增强细微病变的显示力增强心腔内声学造影剂回声增强彩色多普勒信号帮助鉴别肝内血管，了解肝内细小血管病变组织多谱勒超声多普勒组织速度图(DTV)：是对室壁运动的速度快慢及方向进行彩色编码。将朝向探头方向运动的速度信息编码成暖色。运动速度由低到高依次被编码成红色、橙色和白色；背离探头运动的心肌被编码成冷色，运动速度由低到高依次被编码成蓝色、浅蓝色和白色。无色表示无心肌运动。多普勒组织能量图(DTE)：是对心肌组织反射回来的多普勒信号强度(振幅)的显示。以多普勒信号振幅的平方值表示能量。频率曲线，将曲线下的面积进行彩色编码，形成二维彩色心肌组织运动的图像，即能量图。多普勒信号强度与心肌内反射体的数量有关，而与多普勒的频移值大小无关。因此，能量显示方式不受心肌运动的速度和角度的限制DTI能量图：主要用于识别心肌多普勒信号的强度和范围，在心肌造影超声心动图检查时，根据能量信号的强弱，有助于观察心肌造影剂的分布，从而了解心肌的灌注状态。多普勒组织M型(DopplertissueM-mode)：是把心肌的运动方向和速度用彩色M型的形式表现出来，其彩色编码的原理与彩色二维DTI相同，它利用M型描记的高帧率提高心肌运动速度的时间分辨率，把心动周期不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。多普勒组织脉冲型：是把心肌的运动方向和速度用脉冲形式表现出来，把心动周期不同位置和不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。并可进行定量分析。对心室局部和整体功能进行评价。超声声学造影：是经静脉注射超声造影剂进入人体，其主要优势在于能清晰显示组织的微循环血流灌注。基于此特点，超声诊断医生根据良恶性肿瘤血流灌注的差异对肿瘤的良恶性做出更准确的鉴别诊断，同时也极大地提高了早期肿瘤以及恶性肿瘤卫星病灶的检出率。它的应用是目前国际最先进的医学影像技术之一，是超声成像的一次革命性进步。它具有实时动态观察、分辩率高、无创、无X线辐射、重复性好等其他影像医学成像技术无法比拟的独特优势。作为目前最先进的超声成像技术，超声造影被誉为无创性微循环血管造影。它能提供比普通超声及彩色多普勒超声更丰富、更明确的诊断信息肿瘤定性诊断。肿瘤血流灌注的差异是良恶性肿瘤临床鉴别诊断的一个极其重要的生物学特征。超声造影能清晰显示肿瘤的微循环血流灌注特性，因此能对肿瘤良恶性做出明确的定性诊断。并可用于肿瘤介入治疗后残余活性部分的判断以及外科治疗后的随访。微小病灶的发现：由于达到了对肿瘤微循环显影的水平，超声造影能清晰显示微小肿瘤或其他微小占位。大量研究表明其显示率甚至优于增强CT，这对早期发现癌瘤有特别重要的临床意义，尤其是肝硬化或者有恶性肿瘤病史的患者。外周血管病变的诊断：超声造影能清晰显示血管狭窄、闭塞以及血管畸形等病变。

外伤的快速诊断：由于超声造影能清晰显示微循环的灌注，因此对于外伤引起的创伤性出血，能清晰显示出出血部位和范围。基于同样原理，超声造影亦能对手术后脏器切口处的愈合情况进行监测。

心脏功能的准确评估：因造影剂能增强整个心腔的显影，故此心内膜边缘会描绘得更加清晰，这些正是评价左心功能以及室壁节段运动功能的重要前提，同时造影剂也可以进入冠状动脉微循环。超声造影的适应症：腹腔实质性脏器、小器官（甲状腺、乳腺）以及腹膜后肿瘤的定性诊断以及早期发现。如肝脏肿瘤术前检查可以判断卫星病灶的数目、位置，避免“抓大放小”，提高治疗效果。血管狭窄、闭塞或血管畸形等的明确诊断，以及血栓子良恶性的判断。外伤性疾病的明确诊断，腹部闭合性床上怀疑肝脾非完全性破裂时行超声造影可通过观察肝脾实质内是否有造影剂异常灌注、聚集进行判断。

引导和监测肝脏等实质脏器的微创介入治疗，有助于选择合适的介入治疗窗，避免直接穿刺损伤肝包膜下肿瘤而造成难以控制的出血；肾脏囊肿介入治疗前行超声造影检查可疑明确判断囊性暗区与集合系二者之间的关系。心脏二维图像不理想、缺血性心脏病的诊断以及心脏占位病变如肿瘤、血栓等的检测。声像图伪差（artifact)概念：是指超声显示的断层图像与其相应解剖断面之间存在的差异。表现为声像图中回声信息特殊的增添、减少或失真。超声伪像的重要性：避免伪像可能引起的误诊或漏诊；利用某些特征性的伪像帮助诊断，提高对特殊病变或结构的认别能力。常见的十种：一、混响效应：（reverberationefffect）声束扫查体内平滑大界面时产生，是多次反射的一种。多见于膀胱前壁及胆囊底、大囊肿前壁。可被误认为壁的增厚、分泌物、或肿瘤。二、振铃效应（声尾）：(ringingeffect)：声束传播途中，声能在平薄界面与薄层气体之间的来回多次反射，逐渐衰减而使振幅下降所致的图像伪差。彗星尾征：超声遇到金属节育器、胃肠内气体、胆囊气体等，表现为致密回声及后方多条平行的条状回声或彗星尾状反射波的征象。三、镜面像效应：（mirroreffect）：表面光滑的强反射大界面因超声反射而产生镜面（虚像）的伪差，如在横膈膜的上方即肺的部位可显示类似在肝内病灶的回声图像，这时称¡°膈肌效应伪差¡±。四、侧壁失落效应：(lateralwallechodrop-out)：即边缘回声失落。当界面与声束间角度很小或接近平行时，反射的声波常不能返回而被接收，造成图象中回声消失。五、后壁回声增强效应：（posterialwallenhancementeffect）在囊性组织或病变，后壁回声增强。六、声影(acousticshadow)七、侧方声影：(posterio-lateralshadowingduetorefraction)：脏器或肿块后方两侧出现暗带，亦称假声影，这是由于声波穿过圆球形脏器或病灶时，入射声束其两侧边缘发生折射或全反射，而后方两侧部无回声透感过，产生暗带。八、旁瓣效应：(sidelobeeffect)旁瓣与主瓣同时检测物体，两者回声相互重叠所形成的伪差。因旁瓣传播途径较主瓣长、能量又小，故可对同一界面产生在主瓣回声图形的两侧具有淡的浅拱形延长线。九、部分容积效应：邻近的两个目标并列于超声束下，在声像图上可出现两者相互重叠的图像伪差。十、折射重影效应：(duplicatedimagingeffectduetorefraction)声束经过梭形或圆形，低声速区时，产生折射现象。由于折射致使实物与图像间产生了空间位置的伪差。由于双侧的内向折射，显示两个同样的图像，并列一起，如同两个真实的结构。思考题1、超声诊断学的主要内容和优点？2、超声反射与散射的鉴别？3、超声显像的回声来源？超声鉴别物理性质的依据是？4、超声诊断仪的类型和特点？5、彩超的概念？伪彩与彩超的区别？第三章腹部超声检查的方法学检查前准备：1、病人准备2、检查者的准备

一、超声诊断仪器的类别：常规B型超声诊断仪（通常称黑白超声仪）彩色多普勒血流显像仪（colordopplerflowimaging,CDFI)二、探头的种类与功能：电子扫描式和机械扫描式线阵型凸阵型电子相控阵机械扇型（摆动式和旋转式）穿刺式探头腔内探头：（经直肠、经阴道、经食道探头）术中探头换能器的分类一、根据工作原理1．脉冲反射式：有A超、M超和B超，B超探头包括：线阵、凸阵、相控阵、环阵等。2．多普勒式：有连续波和脉冲波多普勒探头。二、根据控制扫查方式：1．电子式：线阵型、相控阵型、凸阵型及环阵式探头。2．机械式：摆动式、旋转式探头。三、根据晶片：1．单晶片：A超、M超及摆动式机械探头。2．多晶片：线阵型、凸阵型、相控阵型和环形阵型等。几种常用探头的应用特点摆动式机械扇扫探头：构成：由一块晶片组成；原理：微型电机驱动晶片，作来扇形回摆动；优点：成本低，容易修复；缺点：噪声大，磨损严重。旋转式机械扇扫探头：构成：由多块晶片组成；原理：微型电机驱动晶片，作360度旋转；优点：噪声小，磨损较轻；缺点：成本高，修复较难。线阵型探头：构成：由6-8个阵元沿一直线排列组合；每个阵元分割成若干窄条振子。原理：阵元组依一定顺序工作，用电子开关轮番地接通，形成线性扫描。评估：近场视野大，易受肋骨、气体影响。凸阵型探头：构成：阵元的窄条振子被均匀分布在凸形圆弧上；原理：同线阵，只是其波束是作扇形扫描；评估：能避开胸骨和肋骨遮挡，无噪音，可替代机械扇扫探头。相控阵探头：构成：与线阵类似，仅阵元数少些，故结构紧凑。原理：通过适当调整、控制各单元激励信号的相延(或时延)，以实现声速偏转。评估：优点与凸阵相似，但旁瓣较明显。环形相控阵探头：构成：由一系列同心的圆环形晶元体组成。原理：适当调整、控制圆环形晶元体的激励信号和接收信号的相延(或时延)，使声束聚焦的焦距作连续或步进式移动。评估：全程横向分辨力高。掌握四个环节：1、熟悉仪器的性能，正确地调节各个按钮，发挥其功能；2、掌握一些基本操作手法和程序，以获得某些理想的，规范化的图像；3、全面地、正确地描述、记录和分析图像，确立诊断依据；4、临床思维，综合分析提示诊断结论。一、探测方式与途径：1、直接探测法2、间接探测法3、体表及腔内途径二、

探测的基本程序与操作方法三、

超声图像方位的标识方法四、多普勒超声检测技术五、器官声学造影：如同CT和MRI中使用增强剂一样，成为重要的检查手段之一。Ｂ型超声诊断仪的调节应该达到的基本要求为：(1)在实质性脏器探查时全幅图形匀称；(2)光点细密；(3)灰阶充分，辉度与对比度调节适宜，即荧光屏上光栅刚消隐时，微弱信号出现，光点普遍较细，能显示微小病灶和微小变化。(一)消除或避免气体干扰：某些空腔脏器检查前，需使之充盈液体方可详细观察，如胃内病变；而另一些深部脏器的检查，需其浅部的一个空腔脏器充盈，以此作透声窗，使深部脏器或病变显示清晰，如检查妇产科病变时，充盈膀胱等；同时，为了消除声路中的气体于扰，还须使用偶合剂。(二)利用生理特点进行观察：某些脏器的检查，如配合呼吸活动，可更清晰地显示。如观察腹腔内脏器静脉系统，利用Valsalva动作使肺内压与胸内压升高，以减少静脉回流，使肝静脉和下腔静脉显示清晰；利用脂餐试验可清楚观察胆囊和胆道系统。(三)用不同切面进行观察：无论在横向或纵向切面时，探头移动的手法主要有四种：1．顺序连续平行法2．立体扇形断面法3．十字交叉法4.对比加压扫查法(一)腹部常用切面：1、纵向扫查：即扫查面与人体的长轴平行。2、横向扫查：即扫查面与人体的长轴相垂直。3、斜向扫查：即扫查面与人体的长轴成一定角度。4、冠状面扫查：即扫查面与人体的额状面平行。(二)图像方位的标准：超声图像反映人体某一断层的图像，因而应准确说明它的空间位置，参照目前国内外通用的标准，表述如下：1、仰卧位扫查(1)横断面：图像左侧示被检查者右侧，图像右侧示被检查者左侧。(2)纵断面：图像左侧示被检查者头侧，图像右侧示被检查者足侧。(3)斜断面：①左侧卧位时图像左侧示被检查者右上方，图像右侧示被检查者左下方。②右侧卧位时图像左侧示被检查者左下方，图像右侧示被检查者左上方。(4)冠状面：左、右侧冠状断面图像左侧均示被检查者头测，图像右侧示被检查者足侧。2、俯卧位扫查(1)横断面：图像左侧示被检查者左侧，图像右侧示被检查者右侧。(2)纵断面：图像左侧示被检查者头侧，图像右侧示被检查者足侧。1、回声强弱的命名：强回声（strongecho)高回声(hyperecho)等回声(mediumecho)低回声(pypoecho)弱回声(poorecho)无回声(anecho)反射系数大于50%上，灰度明亮，后方常伴声影反射系数大于20%，灰度较明亮，后方不伴声影灰阶强度呈中等水平—如肝脾等实质脏器低回声灰暗水平的回声—如肾皮质等均质结构表现为透声性较好的暗区—如肾椎体和正常淋巴结均匀的液体内无声阻差异的界面—如正常充盈的胆囊和膀胱。人体组织器官的超声类型(一)全反射：生理：气体骨骼；病理：结石(二)多反射：生理：包膜内膜；病理：葡萄胎纤维化(三)少反射：生理：心肌淋巴结；病理：甲减肿瘤(四)无反射：1、液性无回声：生理：羊水，血液，尿液；病理：脓液2、衰减性无回声：生理：骨骼后病理：纤维化脂肪变性声影3、均质性无回声：生理：眼球玻璃体病理：神经鞘膜瘤2、回声分布的描述按图像中点状回声分布情况分为：均匀或不均匀（随机性不均、规律性随深度递减病灶内部的回声分布可用均质性或非均质表述。3、回声形态的命名：一、点状回声：通常指声像图中形成小于lcm的明亮部分的回声图像。小于0.5cm者为小光点，小于0.1cm者为细小光点。二、斑状回声：指声像图上回声密集呈明亮的小片状,大小在0.5cm以下的不规则的片状明亮部分。见于炎症及融合的肿瘤组织等。三、团状回声：在声像图上大于１cm的实质性占位所形成的球形亮区。常提示肿瘤、结石或结缔组织重叠等。四、环状回声：在声像图上呈圆环形或类似圆环形回声的亮环，分强回声环和弱回声环。强回声环：强回声环多为包膜或被压缩的组织内结缔组织增多所致并构成肿块明亮的边界弱回声环：弱回声环多见于肝内肿瘤的膨胀性生长对周围组织压缩所致的暗圈。五、带状回声：呈条带形的明亮部分。多为韧带、重叠的血管壁、脏器包膜以及眼球内膜样回声的断面所形成，亦可能为钙化表现。六、实性回声：在声像图中有回声，且无后壁和后方回声明显增强效应，表示实质的区域。七、液性回声：病灶或组织内不产生回声的区域。八、混合性回声：在声像图中，即有实质又有囊性的图像。九、透声：指超声能良好地穿透组织或病灶，有时指透过时无回声的现象。透声区呈带状者，称“透声带”。十、暗区：在声像图中范围超过１cm的无回声或仅有低回声的区域，通过加大灵敏度可区分为实质性暗区和液性暗区。十一、声晕：指位于肿瘤边缘的低回声带形成的透声环，多见于转移性肝癌。4、某些特殊征像的描述“靶环征”(targetsign)“牛眼征”(bullseyeconfiuration)“驼峰”征(humpsign)“双筒枪管”征(shotgunsign)“平行管道”征(parallelchannelsign“假肾征”(pseudo-kidneysign)“彗星尾”征(comet-tailsign)5、病灶后方回声的描述：在某些圆球形病灶声像图后方出现的回声回声增强效应侧后声影中心声影外形边界和边缘回声内部结构特征后壁和后方回声周围回声强度周邻关系量化分析功能性检测谱分析医学超声的诊断依据超声的临床基础：声阻差相差0.1%的界面即可反射不同的组织、器官，其声阻不同。脏器与脏器表面与内部组织与组织正常组织与异常组织脏器与其他组织不同病理之间同一病理不同程度超声诊断的观察指标：超声诊断疾病是通过对脏器或病变的以下指标进行的：外形境界内部回声后方回声毗邻关系生理活动血流参数

(一)形态轮廓：包括脏器的轮廓有无形态失常，如局部边缘的膨出或明显隆凸。如系肿块，则其外形为圆形、椭圆形或不规则形。边界或边缘回声清晰或模糊。有无包膜显示，光滑或粗糙，完整或有中断；或为浮雕状、蟹足状等。如系结节状或团块状，周围有无“声晕”。(二)周边回声：人体脏器的表面多包有被膜，同样某些病变也有被膜或假性被膜，部分没有被膜的病变，因病变与周围组织的声阻抗差较大，故能够显示其周边回声。根据周边回声可以判断人体脏器或病变的大小、形态、所在部位和病变性质。1、判断大小：由于Ｂ型超声显像能显示人体脏器或病变的周边回声，这就为超声测量人体脏器和其内部病变的大小提供了可靠的标志。超声测量的临床意义在于：测量值偏小提示可能有萎缩性病变，普遍性增大可能有弥漫性病变，限局性增大可能为占位性病变，通过了解各脏器内占位病变的大小以决定治疗方针等。2、观察形态：人体每个脏器都有其固有的解剖学形态，在Ｂ型超声检查中通过周边回声显示出相应的声像图形态，如：肝脏呈楔形，胆囊呈长茄形，胰腺呈亚铃形或腊肠形，肾脏呈蚕豆形，前列腺呈栗子形，子宫呈倒置的梨形，卵巢呈扁卵圆形等。如系病变则可明确是弥漫性或占位性，占位性可以分清是结节状、团块状、分叶状等。3、明确部位：借助于周边回声可以明确人体脏器或病变所处的部位，以此判断脏器有无下垂、移位、异位甚至转位等。病变部位的判断，可以明确肝脏占位病变是在那一叶；胰腺占位病变是在胰头，胰体或胰尾；泌尿系结石是在肾脏、输尿管或膀胱；子宫肌瘤是在浆膜下、粘膜下或肌壁间等。4、区分性质：借助于回声的特点可以区分病变的性质，如肝硬化的肝被膜呈锯齿状；某个脏器周边回声失落或有限局性膨出提示局部有占位性病变存在。浸润性病变无周边回声，形态不规则；占位性病变多有周边回声，外形较规整、光滑。单纯性囊肿囊壁回声较薄；包虫囊肿囊壁回声较厚肝血管瘤周边回声较强，而肝癌周边回声则较低，有时呈现“声晕”。(三)内部回声：人体每个脏器，无论在生理状态和病理状态，其声像图的内部回声，在回声强弱、均匀程度、结构状况及声学形态上都具备有一定的特点和规律，熟悉和掌握这些特点和规律，能为疾病的诊断提供重要依据。1、回声强弱：内部回声根据其回声的强度可分为无回声、低回声、等回声及强回声。2、均匀程度：人体组织器官内部结构粗细不等，回声表现各不相同。粗结构的组织，如正常的乳房、肝脏及分化程度较低的肿瘤等，在声像图上表现为强度不同的点状回声呈随机样分布。细结构组织，如正常的脾脏、甲状腺、肾实质及大部分良性肿瘤等，其声像图表现是点状回声强度相同，分布均匀一致。3、内部结构：Ｂ型超声显像能清楚地显示脏器的内部结构，如心脏的各个腔室、肝内较大的血管和胆管、胰腺的胰管、肾脏的肾盂肾盏、子宫的内膜及宫腔等都可以明确显示出来，一旦发生了病理变化，这些结构的声像图表现也随之发生变化。4、回声形态：内部结构，特别是一些异常结构，由于其性质、形状的不同，在声像图上表现出不同的形态和特征，如斑点状、结节状、团块状、条索状、乳头状、分叶状、星芒状、云雾状、靶环状、峰窝状及面团状等，了解和掌握声像图上这些带有规律性的形态和特征，将有助于对疾病做出正确的超声诊断。(四)后方回声：人体脏器及病变的后方回声有增强、衰减的不同和内收、外展的差别。后壁及后方回声由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，故表现后壁与后方回声的“增强”效应或减弱乃至形成后方“声影”。如病变组织和脏器的声波传播速度不同，则其后方回声可形成内收或外展。1、脏器和病变后方回声强于同深度的周围组织回声称为后方回声增强，其形成原因系该脏器和病变声阻抗较低，声衰减系数较小。后方回声增强见于含液性脏器、囊性占位病变和内部回声弱而均质的实性占位病变。2、脏器和病变后方回声低于同深度的周围组织回声称为后方回声衰减，其脏器和病变本身的高声阻抗，高衰减系数是形成原因。内部结构致密而粗糙的实性占位病变常有后方回声衰减现象，人体骨路、含气脏器以及结石、钙化和纤维疤痕组织等后方产生的声影也属后方声衰减范畴。3、后方回声增强的脏器和病变因其声波传播速度、声阻抗低于周围组织，其后方回声多有内收。4、后方回声衰减的病变，因其声传播速度、声阻抗高于周围组织，其后方回声多有外展。5、后方回声的增强、衰减以及内收、外展和仪器的扫查方式有密切关系。后方回声的增强和衰减仅见于单次扫查成像中，而复合扫查成像因声束从多方投照，则无此现象产生。6、后方回声的内收和外展在线形扫查成像时显示明显，而在扇形、凸形扫查中，由于声线本身有扩散现象，后方回声多呈外展状态，使内收现象不易观察。(五)毗邻关系：正常人体脏器都有其固有的解剖学位置和毗邻关系。根据局部解剖关系判断病变与周邻脏器的连续性，有无压迫、粘连或浸润。B型超声显像一方面可以通过对脏器的寻访发现其位置的改变，如心脏的转位、肝脏的下移、肾脏的游离及血管走行的异常等。还可通过对毗邻脏器的位置以及受压推移情况的观察，分析判断体内占位性病变的来源。如当左上腹发现一实性包块，可以通过对肝脏左叶、脾脏、胃肠、胰腺尾部以及左侧肾脏和肾上腺的全面探查，判断肿物来自其中某个脏器或是游离于和这些脏器相邻的腹腔。(六)活动功能：正常人体器官具有一定的活动规律和活动功能。通过实时超声检查可观察到心脏的收缩舒张和瓣膜的关闭开放、动脉大血管的搏动、胃肠的蠕动、肝肾随呼吸的上下移动、妊娠子宫内胎体及胎心的活动以及胆囊的收缩—胃和膀胱的排空等正常的活动和功能状态。(六)活动功能：我们还可以观察到如心脏及大血管赘生物的摆动、体内游离液体的漂移和流动、胆囊与膀胱结石的滚动及胆道蛔虫的活动等病理状态的特有活动情况。(七)谱分析应用：多功能超声诊断仪采用一种规律的谱线或光点表示某一个点上、线上或区域内回声群区中，或在某一点、某一段时间间隔中回声群体内某一信息参数的分布图形。主要包括回声振幅(灰阶)谱分析，即灰阶直方图分析。常用的为超声多普勒频谱分析，诊断心血管疾病。彩色多普勒血流成像，对判断血流方向、血流速度和血流性质等有重要意义。同时，对血管形态学的显示也有一定价值包括血管的管径、走行、分布和血管的丰富程度等。高性能的彩色多普勒超声仪能显示直径为2mm以下的细小血管以及2-3mm以下低流速、低流量的血流。可用以评价脏器血流灌注和病灶血供特点。对流速定量的研究或血流动力学的测定需依据频谱多普勒的检测。血流的多普勒表现形式一、根据血流状态分类1、层流：颜色单纯，中心鲜亮，旁侧依次变暗。2、湍流：血流彩色明亮，正向血流红中带黄，负向血流蓝中带青，无五彩镶嵌现象。3、涡流：血流颜色呈红蓝绿黄杂乱分布，五彩镶嵌的特异图像。4、旋流：血流在管腔内一侧呈红色，另一侧呈蓝色，其间界线明确互不渗透。二、根据血流分布分类1、周边型：血管呈篮边状包绕在肿块周围。2、分支型：血管在肿块内部呈树支状分布。3、散在型：彩色血流信号在肿块内部呈点状分布。4、混合型：周边型与分支型或散在型同时存在。三、根据血流强度分类0级：无彩色血流信号。I级：偶尔出现一点短暂的彩色血流信号，或在其中心见到一根血管。II级：出现四点以内的彩色血流信号或有管壁清晰的血管穿过病灶。III级：出现七点以内的彩色血流信号或两根管壁清晰的血管穿过病灶。IV级：极易见到大量的血流信号或大血管。腹部及周围血管血流动力学的检测中常用下列指标：收缩期最大血流速度（SP）舒张末期速度（Ed）平均血流速度(mv)加速度(av)加速时间(at)阻力指数（RI）搏动指数(PI)充血指数(CI)超声诊断的报告方法(一)诊断报告的主要内容1、一般项目：病人姓名、性别、年龄、住(门)诊号、超声编号(ID)、临床诊断、检查日期。2、超声检查所见：包括脏器或病变的形态、大小、边界、内部回声、边界是否清楚，边缘是否规则，后方回声有无增强或衰减，血管分布、有无异常的局限性回声区，活动情况及功能状态如何，邻近脏器关系，有无受压变形等相关的改变。2、超声检查所见：对于占位性病灶需作更精确的定位，如肝内占位在那一叶或那一段；同时作定量分析，如估测孕龄、预产期，预报胎儿出生体重等等。必要时附以有代表性的超声切面图像示意图，图中应注明扫查切面的位置、图题及图注。3、超声诊断(1)物理性质：据被扫查区域内部回声类型，考虑为混合性肿块、囊性和实质性病变(2)病理性质：根据疾病后各种组织声学特性的改变，可作出良恶性肿瘤、炎症、积液、纤维化、结石、钙化、金属异物及气体的诊断。(二)超声诊断报告的印象1、诊断：①肯定性诊断：有典型图像，如胆结石、囊肿、多囊肝或肾，妊娠等。②提示性诊断：有明显异常，如肝占位性病变（提示肝癌）等。③描述性诊断：有异常所见，如盆腔实性占位等。2、提示：①因某种原因，脏器显示不清。②暂时不能明确诊断，建议随访。③超声诊断困难者，建议其它检查。思考题图像伪差的定义是？常见的伪差有哪些？超声探头的种类和功能?超声探测的基本程序及操作方法？超声图像方位的识别？回声强弱的描述分哪几级?图像分析的内容包括哪些？彩色多普勒及频谱多普勒观察的内容及指标？掌握肝脏超声解剖及正常声像图,掌握肝占位性病变及弥慢性疾病的典型声像图表现和临床价值熟悉肝占位性病变及弥慢性病变的病理、临床表现及鉴别诊断；了解肝脏其它病变的超声诊断要点及介入性超声的应用。第八章肝脏(liver)正常肝脏解剖：肝脏是体内最大的实质性器官，重量约为1500克。主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝脏上界与膈同高，平右侧第五肋间，下面一般不超右侧肋弓。肝内血管（肝静脉、门静脉、肝动脉、胆管系统）（一）肝脏基本矢状切面图肝—肾纵断：显示肝脏，肾脏和结肠。肝—胆囊纵断：显示肝脏，胆囊，肾脏。经下腔静脉纵断：显示下腔静脉，肝脏，肾脏，胰头等结构。经腹主动脉纵断：显示左肝脏，胃，胰体。（二）肝脏基本横断面高位肝脏横断面经第一肝门横断面经胰腺水平近肾门部横断面低位肝脏横断面（三）右肋缘下斜断面：右肋缘下斜断面1（第一肝门）右肋缘下斜断面2（第二肝门）门静脉彩色血流及频谱显示一、肝脏超声扫查方法（一）操作手法1、体位2、探头部位3、声束扫查切面4、系统性扫切5、声路“死角”、易漏区、复杂区：1）死角：肝右前叶上段及后上段的隔顶部,左外侧叶角区沿肝脏表面的肋骨下区2）易漏区：右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等3）复杂区：第一肝门、第二肝门区等6、辅助显示：1）改变体位2）呼吸动作吸气后屏气呼气后屏气3）尽量侧角搜索（二）纵切扫查（三）右肋间扫查（四）右肋缘下扫查（五）剑突下斜-横断扫查二、正常声像图及正常测值1、正常肝脏形态、轮廓、大小、表面、边缘状态2、肝实质3、肝内血管包膜光滑，边缘锐利，膈面呈园顶形回声较强；肝实质呈弥漫中低水平点状回声，分布均匀；肝静脉，门静脉清晰可见，亦可显示胆囊和肝外胆管声象;肝静脉、门静脉、肝动脉彩色多普勒血流显像及频谱多普勒特征。超声肝脏各径线正常测值：肝上界：大多数第六肋间，少数第五肋间左肝厚<6cm右肝斜厚<15cm锁中线厚<13cm右肝下缘角<750左肝下缘角<450肝内血管：肝固有动脉内径（0.33±0.12）cm，峰值流速﹤50cm/s门静脉主干：内径0.9—1.4cm，流速值15-25cm/s肝静脉、左肝静脉较细，内径0.5cm左右；肝中静脉及右肝静脉内径均在1cm左右。超声分叶分段(五叶四段）肝裂分区法:：肝中裂（胆囊-下腔静脉）左右半肝左叶间裂（门静脉左支矢状部）左内、外叶（上下段）右叶间裂（门静脉右前、后支间）右前、后叶（上下段）尾状叶肝静脉分区法：中肝静脉—左、右叶右肝静脉—右前叶、右后叶左肝静脉—左内、外叶叶肝脏分区：S1尾状叶S2左外上区S3左外下区S4左内叶S5右前下区S6右后下区S7右后上区S8右前上区临床价值：对肝大小位置的判断较临床准确可靠、方便；（特别是肥胖、腹水病人）肝脏超声分叶分段有利于占位性病变的定位诊断原发性肝癌(PrimaryHepaticCarcinoma)：分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。主要介绍肝细胞性肝癌。以30-50岁多见，男：女约2.6：1原发性肝癌的大体分型：巨块型77.78%结节型18.84%弥漫型1.45%小肝癌型1.93%1、声像图表现：（1）癌结节声像图普遍表现：包膜(capsule)

内部回声（internaiecho）：低回声型、高回声型、混合回声型

周围暗环（Surroundingdarkring）后方回声（posteriorecho）2、肝癌声像图五大特征：1）膨胀性生长2）

多形性3）

多变性4）

迅速生长倍增时间89天5）常有肝硬化基础80%3、肝癌的扩散及转移：1）

癌栓2）

肝内扩散及侵入邻近脏器3)转移周围组织的继发征象：1）癌肿肝内转移征象：卫星癌结节2）癌肿肝内挤压征象：肝包膜局限性膨隆（驼峰征）肝内血管压迫征、绕行征肝内胆管扩张3）肿块肝外挤压征像4、小肝癌的声像图特征：单个癌结节最大直径不超过3cm,多个结节数目不超过两个。分型：（根锯肿瘤增大为二倍大小所需的时间划分）：快速生长型（肿瘤倍增时间<3个月）中速生长型（肿瘤倍增时间3—8个月）慢速生长型（肿瘤倍增时间>8个月）基本回声特征：1）基本形态：以圆形或卵圆形多见，癌肿边界均较清楚2）基本回声类型：低回声结节（多见）90%高回声结节10%分隔型结节1%等回声结节3）声像图与直径的关系小肝癌回声水平的变化一般是：低回声型（<2cm）等回声型（2.5cm左右）高回声型（3cm）混合回声型（3.5cm以上）4）生长速度与声像图的关系：生长速度慢者，常显示为低回声型；生长速度较快者，多数有明显的声晕环绕；生长速度中等者，上述两种回声类型兼有。5）重要特征：声晕；后方回声增加；侧方声影小肝癌的血流多普勒特征：彩色多普勒为彩点或彩斑组成的彩带或彩环，呈花蓝样；频谱为动脉型低阻血流。小肝癌的超声导向穿刺诊断小肝癌的术中超声检查提高小肝癌诊断质量的主要措施：采用更高频率探头检查彩色多普勒血流显像检查和超声导向穿刺诊断超声血管造影重视对肝癌高危病人的超声检查5、弥漫型肝癌：肝明显肿大中度致重度肝硬化易见门静脉或肝静脉内癌栓常伴AFP极度升高6、超声诊断肝癌的准确性：B超的敏感性88.3%；特异性77.27%；确诊率85.37%7、超声彩色血流成像：多血管型肝癌少血管型肝癌肝动脉—门静脉瘘流入血管与流出血管8、超声造影显示：肝肿瘤灰阶超声造影诊断及鉴别诊断9、少见的原发性肝恶性肿瘤：1、原发性胆管细胞癌2、

肝胚胎性肉瘤3、肝血管平滑肌肉瘤临床价值：超声诊断肝癌的准确率：对＞5cm的肝癌超过90%，与CT和血管造影等其它影像诊断的准确率相似；对＜5cm的肝癌也可达80%以上，仅次于血管造影，而优于其它影像检查技术。超声对肝癌的定位诊断：符合率87%—93%，但仍劣于CT和血管造影。超声对肝癌癌肿数目的评估：不及肝血管造影和CT检查。血管内癌栓的检测：最为简单、易行和可靠的诊断方法。小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。肝血管造影为灵敏度最高的诊断方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法。小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。肝血管造影为灵敏度最高的诊断方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法。CT和超声检出率相妨，磁共振对小于2cm的肝癌检出率仅为33%，明显低于CT和超声，而且CT和磁共振检查设备及检查费用昂贵。超声检查是早期诊断小肝癌最有效，最常用的手段。二、转移性肝癌（MetastaticHepaticCarcinoma)声像图特征乳癌（牛眼征或声晕样）胃癌（高回声结节或囊实质性）胰腺癌（弱回声小结节或囊实质性）结肠癌（高回声结节或钙化型强回声结节）肺癌（高回声结节或分隔型囊实性）肾癌（高回声结节，肾盂癌低回声结节）胆囊癌（低回声结节，边缘不规则）十二脂肠肉瘤（低回声、高回声环状分层）卵巢癌（高回声、囊实性结节）恶性淋巴瘤（弱回声结节，包膜十分清晰）黑色素肉瘤（低回声结节，包膜十分清晰，中心较多点状高回声；较大的实质性高回声结节，中心为小型无回声区）超声彩色血流成像超声造影显示临床价值：超声诊断转移性肝癌具有无损伤，方法简便易行和费用低廉的特点，为首选的诊断方法。三、肝血管瘤(HepaticHemangioma)：发病率0.32—2%，占良性血管瘤的41.6%，女性多于男性，单发90%，多发10%。海绵状血管瘤（多见）声像图表现（1）肝血管瘤声像图一般表现

（2）小型（<3cm)高回声型多见，低回声型少见。（3）中型及大型>10cm)高回声型较少低回声较多占1/3混合型占50%加压后形变（4）肿瘤生长速度（5）超声彩色血流成像（6）超声造影显示肝血管瘤与原发性肝癌鉴别：对血管瘤的检出率几乎高达100%，但准确率仅72%—79%之间。对微小的（直径2cm)高回声型血管瘤，准确率很高，对低回声性、混合回声型(5cm以上）血管瘤，常常不能作出肯定性判断。对拟手术切除的病例，可精确测定血管瘤的大小、部位及肝内重要结构间的关系；超声介入性治疗，对小、中型（<5cm）的血管瘤可在超声监视下治疗。四、肝囊肿(Hepaticcyst)：发病率1.4—5.3%，分潴留性和先天性两大类多囊肝(polycysticliver)：典型声像图特征：肝肿大，肝内多个大小不等相互联系的液性暗区，常伴多囊肾或多囊脾。临床价值：超声对肝囊肿诊断准确率可达98%以上。超声引导下的经皮穿刺抽吸和硬化治疗的疗效满意，为肝囊肿的治疗开创了一种非常简便而有效的新方法。对多囊肝具有很高的敏感性和特异性，是确诊的首选方法。五、肝脓肿(Hepaticabscess)分细菌性和阿米巴性。声像图表现：脓肿前期（炎症期）脓肿形成期脓肿吸收期临床价值：对肝脓肿诊断准确率在95%—98%之间。超声引导下经皮穿刺和置管引流的治疗成功率85%。且组织损伤小，穿刺所得脓液可进行细菌学检查等，有助于脓肿的病因诊断和选择敏感的治疗药物。六、肝包虫囊肿（Hepatichydatidcyst)：主要发生于肝、肺、脑、骨骼等组织，以肝脏最多，约占70%左右。声像图特征：囊性和类实质性两种回声特征血清学检查具有重要鉴别诊断价值临床价值：超声显像对肝包虫病具有很高检出率，诊断符合率达97.2%。对治疗病人进行随访其疗效具有重要价值。一、脂肪肝(Fattyliver)：肝内脂肪的含量增加至40%—50%或全肝脏1/3肝小叶脂肪沉积。原因：弥漫型脂肪肝非均质性脂肪肝酒精性肝病诊断价值：弥漫型脂肪肝敏感性90%，诊断准确率可达85%—97%。局限型脂肪肝易与血管瘤混淆。超声可以随访肝内脂肪浸润的消除情况。二、肝硬化（HepaticCirrhosis)分型：门脉性肝硬化；坏死后性肝硬化；胆汁性肝硬化声像图特征：肝脏轮廓形态变化：肝肿大或缩小，表面出现高低不平的小结节；肝实质回声变化：肝实质回声粗强不均质肝内管道结构变化：肝静脉变细，弯曲，肝静脉消失；门脉高压征象：（脾肿大、腹水、门静脉及其侧支循环变化）脾肿大，脾静脉内径大于0.8cm；脐静脉重新开放；腹水，胆囊壁水肿呈“双边”影门静脉扩张内径大于1.4cm；其它：胆囊壁水肿呈“双边影”彩色多普勒及频谱多普勒：肝静脉扭曲粗细不等以蓝色为主的五彩血流；肝动脉血流显示桔红色；门静脉肝内深红色，肝外呈深蓝色，脾静脉扩张呈蓝色，侧支循环形成红、兰混合色。诊断价值：门静脉高压症可提供可靠的客观诊断依据，多普勒评价门脉高压时门静脉血流流速、流量和方向。三、肝血吸虫病（schistosomiasis)声像图表现：急性期慢性期及晚期诊断价值：血吸虫肝病光斑型具有特异性，典型的晚期肝硬化敏感性84%，特异性100%,准确性94%。四、淤血肝(CogestiveLiver)声像图表现：早期淤血肝，淤血肝发生肝硬化肝肿大和肝静脉系统扩张，下腔静脉内经可扩大至3cm以上，肝静脉直径达2cm；多普勒频谱曲线—下腔静脉、肝静脉血流频谱形态失常心脏超声检查可发现相应的心脏或心包导致心力衰竭的原发性病变临床价值：对淤血肝可诊断和评价治疗效果,超声易于将淤血性肝硬化同其它类型肝硬化相区别，可作为临床诊断的主要依据。其他：肝炎(Hepatitis)肝破裂（hepatorrhexis)超声引导下肝穿刺（介入性超声诊断和治疗）肝炎(Hepatitis)：急性肝炎：肝脏肿大，表面光滑，实质回声减低，后方回声轻度增强。胆囊缩小，壁增厚，其内充盈不佳或充满弱至中等的点状回声。重症肝炎：急性肝萎缩，初期肝实质呈均匀、细小的强回声，后期约1/3的病人表现为不规则的强弱相间回声，肝静脉狭窄，门静脉多呈扩张。胆囊缩小，充盈不佳。脾肿大，少量腹水。超声引导下肝穿刺（介入性超声诊断和治疗）：肝囊肿、肝脓肿穿刺引流，抽液、脓，注药或酒精注射治疗；细针抽吸细胞学检查，切割针组织学检查；经皮肝胆道造影，导管留置胆汁引流术巴德—基亚里综合征（budd-chirarsyndrome)：是由于肝段下腔静脉或肝静脉，部分或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门脉高压的综合症状。以肝脾肿大、腹水、门脉高压、腹壁静脉曲张，或下肢浮肿，与肝硬化相似。思考题肝脏超声诊断的重点是？包括哪些病变？肝癌与血管瘤的鉴别要点？小肝癌的声像特征？提高小肝癌诊断的措施？掌握胆道的超声解剖及正常声像图；掌握胆道疾病典型声像图表现及临床价值；熟悉胆囊及胆道疾病的病理、临床表现及鉴别诊断；了解胆道系统介入性超声诊断。第九章胆道肝内胆道：左右肝管可显示<0.2cm二级分支（沿门静脉分支分布）正常情况下不能显示肝外胆管：总肝管长约3-4cm，直径0.4-0.6cm总胆管长约4-8cm，直径0.6-0.8cm，管壁厚0.2-0.3cm，上段显示率95%，下段50%-75%，改变体位、饮水、探头加压、脂餐试验可使显示率提高到84%。1、胆囊结石(gallstone)2、胆管结石(bileductstone)：肝外胆管结石（55%—86%）肝内胆管结石（15%）异常图像：充满型胆结石与慢性萎缩性胆囊炎并结石同样形成WES征前者强回声范围大，声影宽，较规则；后者强回声范围小，声影窄，不规则。鉴别诊断：肝内钙化灶或局灶性结节增生胆道积气正常肝圆韧带肝内血管瘤263页表9-2急性胆囊炎临床病理分三种类型：单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎鉴别诊断

某些慢性胆囊炎可以表现为囊壁增厚、壁内出现暗带、囊腔内出现类似急性胆囊炎的表现，但壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性；肝硬化低蛋白血症和某些急性肝炎的病例，胆囊壁增厚、腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声墨菲征阴性，病史与临床表现亦不同。胆囊内沉积物的鉴别：病理性（脓液或脱落的细胞屑等）。功能性（淤滞浓缩胆汁内形成胆色素钙颗粒或胆固醇结晶）多发生在胆道梗阻患者。此外应注意与泥沙样结石和胆囊内伪像相鉴别。胆囊壁增厚的鉴别：常见的非胆囊病变所致的胆囊壁增厚是低蛋白血症，以肝硬化腹水最显著。右心衰竭、肾脏疾病患者亦可见胆囊壁增厚呈“双边影”，多为胆囊壁水肿所致。化脓性胆管炎（三）、胆系肿瘤

1、胆囊息肉样病变（PLG)（胆囊小隆起性病变）：包括胆固醇性、炎性息肉、腺瘤样增生、腺瘤（乳头状腺瘤）及腺癌。50%为胆固醇性。2、胆囊癌（gallbaddercancer)常见胆囊小隆起性病变超声表现

胆固醇息肉腺瘤样增生腺瘤腺癌

好发部位体部底部颈部

数目多发单发单发单发大小(mm)多数<10多数10-2010-2015-20

形态基底窄宽基底宽基底宽基底

胆囊壁改变无明显不明显增厚胆囊癌早期诊断：大于1cm的胆囊隆起性病变或动态监测中生长迅速者；结石周围的胆囊壁有局限性增厚；“陶器样胆囊”；（11%—61%）胆囊和胆管畸形；胆囊萎缩纤维化。应高度警惕发生胆囊癌的可能。（四）、先天性胆系疾病：先天性胆囊异常：位置异常；数目异常；形态异常。先天性胆管囊状扩张症先天性胆总管囊状扩张先天性肝内胆管囊状扩张症（Caroli氏病）临床表现：三大特征：腹痛、黄疸和肿块超声检查：胆总管部位显示局限性无回声区，多呈球形、椭圆形或纺锤形；囊壁薄而清晰，囊内无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变；囊肿与近端肝管相连（重要的特征性改变）肝内胆管一般正常或轻度扩张囊肿内可有结石。囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通；肝内出现多个圆形或梭形透声暗区，亦可表现节段性或较均匀的扩张；、胆道蛔虫（biliaryascariasis)：胆囊内蛔虫；胆管内蛔虫（80%）（六）、阻塞性黄疸(obstructivejaundice)超声表现：肝内胆管扩张（可靠指标）肝外胆管扩张（敏感指标）胆囊肿大胆管疾病诊断方法：诊断要点为肝外胆管管径正常值的测量。肝外胆管管径正常标准为≦6mm。目前国际上采用的统一标准为7～11法则，即≧7mm提示轻度扩张，≧11mm提示梗阻。胆管轻度扩张分类胆管疾病：结石、早期癌、良性肿瘤、蛔虫、感染、Caroli病、出血、乳头部良性狭窄、医源性损伤、吻合口狭窄胆囊疾病：结石、萎缩性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆囊切除后其他疾病：胰腺炎、胰腺囊肿或肿瘤、十二指肠重度溃疡、十二指肠乳头部憩室、乳头或周围淋巴结结核、外压病变高龄者：60岁以上胆管轻度扩张分为病理性、代偿性或生理性。判断胆管轻度扩张病理意义的附加方法：腹压法患者深吸气，用探头压迫胆管扫查脂餐法食两只油煎鸡蛋，45-60分钟后复查利胆法利胆剂肌注，15-50分钟后复查梗阻病因判断：最常见的是胆管结石，其次为胰腺癌、壶腹癌及胆管癌，约占90%以上。病因诊断的主要环节是结石和肿瘤的鉴别。结石和软组织肿瘤的鉴别结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与管壁分界清楚，脂餐后或改变体位可见移动，胆管壁平直完整。软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与管壁分界不清、无界限或管壁高回声线残缺、不平整。其它检查方法：PTC（经皮经肝胆道造影）；CT；ERCP（逆行胰胆管造影）；胆道镜检查临床价值：超声诊断已被公认为胆道系统疾病首选的检查方法。检查目的：1、肯定胆道疾病的存在及其性质；2、排出胆道疾病，缩小临床鉴别诊断的范围。胆囊结石诊断准确率95%以上；肝外胆管结石的诊断准确率约60-90%，肝内胆管结石检出率多在95%以上。临床价值1、对胆囊炎能为临床诊断提供可靠依据，估计严重程度；2、化脓性胆管炎病情危重，能迅速作出诊断；3、超声能早期准确诊断硬化性胆管炎。4、清楚显示胆囊息肉样病变的部位、数目、大小、形态和附着囊壁的改变；5、对胆囊癌诊断的准确率达63.5%—82%；胆管癌上段及肝门附近准确率90%，下段胆总管60%—80%。6、容易发现先天性胆囊异常，同时还可以发现并发的胆系疾病；7、肝外胆管有无合并结石或继发感染等，为临床选择合理治疗方案提供可靠依据。8、胆道蛔虫病是最常见的急腹症之一。超声显像是诊断本病最简便而准确的有效方法，能对95%以上的病例作出可靠诊断。9、对胆管有无梗阻及梗阻部位的诊断准确率达95%以上；病因诊断符合率为73%-81%。对黄疸的鉴别有重要价值；是无创性诊断胆管梗阻的理想方法。1、胆道疾病的典型声像图特征？2、胆囊息肉样病变的鉴别要点？3、胆道超声检查的临床价值？4、阻黄的常见病因？鉴别要点？掌握胰腺、脾脏的超声解剖及正常声像图；掌握胰腺、脾脏疾病典型声像图表现及临床价值；熟悉胰腺、脾脏疾病的病理、临床表现及鉴别诊断；了解胰腺介入性超声的应用。第十一章胰腺（Pancreas)胰腺位于腹膜后，前方有胃肠道气体干扰，后方有脊柱的影响，较难获得清晰的图像。胰腺本身并没有清晰的包膜，回声较强时与周围脂肪组织不易区别，因而常影响超声对胰腺疾病的诊断率。胰头：埋在十二指肠弯内，上方是门静脉及肝动脉，前方及右侧为肝脏，右前方为胆囊，后方为下腔静脉。胰颈：位于正中线的右侧，前方是胃幽门，后方为门静脉（肠系膜上静脉与脾静脉的汇合处。胰体：前方有胃、小网膜囊，后方腹主动脉。胰尾：位于脾静脉的前方，前方为胃，胰体向的左延伸部，末端直达脾门。胰管：位于胰腺实质内，从胰头至胰尾贯穿整个胰腺。分主胰管及副胰管。正常声像图胰腺形态分为三种：蝌蚪形44%；哑铃形33%；腊肠形23%胰腺的切面与毗邻：横切扫查；纵切扫查；斜切扫查胰腺周围的大血管标志：腹主动脉；下腔静脉；脾静脉；肠系膜上动静脉胰腺回声：正常胰腺实质的回声强度较正常肝脏稍强或相似，内部回声呈均匀、细小光点。与周围脏器回声作相对比较肾窦回声>胰腺肝>脾>肾实质回声老年人胰腺组织萎缩而脂肪结缔组织和纤维组织增加，胰腺回声增强；肥胖者脂肪侵润引起腺体回声增强。胰腺大小测量：前后径（厚度）反映其大小的改变较为准确实用。测量标志：下腔静脉的前方测量胰头腹主动脉的前方测胰体主动脉或脊柱左缘测量胰尾胰腺实用正常值胰腺疾病胰腺良性弥漫性病变急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺良性占位病变胰腺囊肿胰腺囊腺瘤胰岛细胞瘤胰腺恶性肿瘤胰腺癌壶腹癌1、胰腺炎急性胰腺炎（AcutePancreatitis)水肿型占90%出血坏死型慢性胰腺炎(ChronicPancreatitis)2、胰腺囊肿

（PancreaticCyst）真性：先天性、潴留性、寄生虫性和增生性假性（多见）：炎症、外伤3、胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）胰腺癌近年来发病率有增高的趋势发生在胰头占75%，体、尾部约占25%直接征像间接征像一块四管征位于胆总管壶腹部，肿瘤来自主胰管末端、胆总管末端或十二脂肠乳头部。声像图表现

癌瘤较小，位于胰头及下腔静脉之右侧；内部回声多数增高；胰头正常，有时可见胰头内胆管扩张，管内可见肿瘤回声；胆管扩张较重，但胰管扩张相对较轻。胰头癌与壶腹癌的鉴别要点

超声观察胰头癌壶腹癌

肝内外胆管扩张中度或重度轻或中度

肿瘤回声减弱增高

下腔静脉受压正常

胰头肿大正常

胰管扩张中度或重度轻度胰腺超声的进展介入性超声超声内镜检查彩色多普勒超声三维超声胰腺肿瘤彩超应用彩色多谱勒超声诊断方法胰腺肿瘤性病变的实用价值在于诊断胰腺癌与周围血管的侵润；胰岛细胞瘤多血管性肿瘤、胰腺周围的动脉瘤、假性囊肿内突起动脉的鉴别临床价值急性胰腺炎是常见的急腹症之一，超声显像有助于与其他急腹症如上消化道溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等的鉴别，能够提示或除外某些疾病；超声诊断急性胰腺炎的符合率为89.2%；可作为作为胰腺炎疗效的评价手段临床价值慢性胰腺炎的诊断较困难，超声能显示胰腺的形态结构，其诊断符合率为80%，不如CT，但对假性囊肿和确定伴发的结石较准确；对慢性胰腺炎的诊断灵敏性较高，为一项有价值的诊断方法。临床价值胰腺假性囊肿多为急性或慢性胰腺炎的并发症；较大的囊肿超声引导下穿刺引流或手术切除。临床价值对胰腺癌的诊断正确率83%—92%；胰腺癌的早期诊断胆总管扩张早于黄胆的出现，应用超声筛选，注意胆总管径线是否扩张，可早期发现胰腺癌。第十章脾（Spleen)10.1脾超声解剖10.2超声扫查方法和正常声像图10.3脾超声测量和正常值10.4脾疾病脾脏是人体最大的淋巴器官。具有淋巴细胞和网织内皮细胞系统的功能，在全身发生感染和血液性疾病、肝脏疾病时，其大小形态变化可反映上述病变的程度，并提供相关信息。脾脏的超声解剖脾脏多呈橘瓣形，分隔面和脏面、前后缘、上下端。脏面的脾门有脾动、静脉及神经淋巴管出入；前缘有2-3个切迹。脾位于腹腔内左季肋部后外侧，前方与胃底相邻，后方与左肾相贴，下与结肠脾曲相接，脾门部与胰尾部相连。正常脾静脉内径5-8mm，脾动脉管径4-5mm。正常声像图脾外形及轮廓脾实质彩色多普勒血流显像正常脾脏断面略呈半月形，长轴与左第10肋平行。正常脾脏被膜轮廓清晰，表面光滑整齐，前缘可探及脾切迹，外侧缘呈弧形，突向隔肌；内侧缘中部向内凹陷为脾门。脾实质呈弥漫均匀细点状弱回声，回声强度常稍低于正常肝组织。彩色多谱勒血流显像脾门处显示脾动、静脉彩色血流及脾内较大血流。脾超声测量及正常值脾径线测量厚径<4cm长径8—10cm宽径（5.44±1.55)cm脾面积测量和容积测定0.8长径厚径（正常值<36—38cm2