湖北荆州市电梯事故调查研究报告

湖北荆州市安良百货7.26电梯事故调查汇报7月26日10时10分，在湖北荆州市安良百货（以下简称安良百货）发生一起电梯突安全事故，造成一人死亡。事故发生后，市安监、公安、消防、质监等部门快速行动，主动制订营救方案，进行切割施救，安良百货企业电梯维修企业配合抢救工作，下午两点，受困人员被救出，但已无生命气息。依据《安全生产法》和《生产安全事故汇报和调查处理条例》（国务院令493号）等相关法律法规，经荆州市人民政府同意，成立由荆州市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市质监局事故调查组，开展事故调查工作，并聘用特种设备电器教授参与调查工作。事故调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”标准，经过现场勘验、调查取证、检测判定，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位处理提议，并针对事故原因及暴露出突出问题，提出了事故防范方法提议。现将相关情况汇报以下：1、事故发生单位情况1.1企业情况湖北安良百货为民营企业，成立于12月31日，是中国安良控股下瞎子企业，在荆州市沙市区北京中路和江汉南路交汇处，企业法人刘方燕，总经理孙娥，企业营业执照编号701，机构代码76742101-1.湖北安良百货营业面积50000平方米，现有职员近人。是一家综合性购物广场。1.2电梯情况该设备为一般型室内自动扶梯：制造单位为申龙电梯股份，制造许可证编号为TS2310040-，出厂日期为7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798；安装通知日期为7月7日，安装许可证编号为TS3342432-；维修保养日期为湖北德富机电设备；检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检验合格日期3月16日。2、事故发生经过和事故救援情况2.1事故经过7月26日10时10分，一名女子带着不满3岁孩子搭上电梯。电梯运行到二分之一时候两名工作人员在旁提醒电梯踏板有问题，随即女子抱起孩子走上踏板，此时踏板镂空，紧接着女子将孩子拖住，工作人员帮忙去接住孩子，准备去拉女子，然而女子被卷入电梯，电梯仍在运行，直到检修人员到电梯事故现场才把电梯暂停运行。2.2事故救援情况事故发生后，商场维修电梯工人跑上来查看现场情况，随即拨打了报警电话，相关部门紧急制订营救方案，进行切割施救，下午2点，受困人员被救出，但已无生命迹象。3、事故造成人员伤亡和直接经济损失经调查认证，湖北荆州市安良百货集团“7.26”电梯事故造成1人死亡，一部电梯被损坏。4、事故发生原因和事故性质4.1事故发生原因4.1.1直接原因自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为开启机房，下机房为转向机房，此次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板和盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板和梯级回转部分间隙内。调查汇报认定此次事故发生直接原因为前沿板和盖板1之间连接出现松动，造成事故发生。4.1.2间接原因（1）商场应急处理方法不妥，安全生产主体责任未落实到位。（2）盖板结构设计不合理，3块盖板尺寸和图纸不符。（3）湖北安良百货集团安全生产主体责任未落实到位。（4）申龙电梯股份该类型产品包含盖板结构设计不合理，轻易造成松动和翘起，安全防护方法考虑不足。（5）湖北德富机电设备质量体系运行不够规范，维保统计填写不全。4.2事故性质湖北安良百货集团“7·26”机械伤害通常事故属于安全生产责任事故。5、事故责任认定和对事故责任者处理提议5.1事故责任认定苏州申龙电梯股份和湖北安良百货集团对此次事故应负关键责任，湖北德富机电设备对此次事故负相关次要责任。5.2事故责任者处理提议荆州市沙市区人民检察院依法对荆州市质量技术监督局城区分局一科科长朱定维、科员刘军在安良百货“7.26”电梯事故中玩忽职守致1人死亡立案侦查并采取强制方法。6、事故防范和整改方法6.1使用管理单位完善电梯使用管理制度增强责任意识，定时向质量技术监督部门申报年检，要给电梯运行安排一个安整年限，超出时间就必需更新或改造，甚至对电梯强制报废。对电梯司机和维修工人进行考评，依据要求发给操作证和维修合格证，建立电梯事故应抢救援制度。发生事故后根据实现确定应抢救援预案立即营救避免事故造成更大损失。杜绝电梯事故隐对安全绝对负责。6.2重视电梯设计和制造问题立即将电梯制造纳入到特种设备监督检验管理中来，完善对应法律法规国务院令第549号《特种设备安全监察条例》中特种设备纳人监管步骤包含设计、制造、安装、改造、维修，现在电梯制造还未进行监督检验。6.3对电梯安全等工作进行落实坚持“四不两直”暗查暗访，对重大隐患和非法违法行为“零容忍”，推进生产经营单位追求“零死亡”理念和目标，全方面抓好各项安全方法落实。6.4增强乘客安全意识电梯乘客要增强安全意识，遵守乘电梯注意事项，珍惜电梯设备，听从电梯司机指挥发生电梯故障时遵守规程等候救援人员救援。6.5严格落实电梯安全责任制，加强电梯安全监督和管理各地、各相关部门和单位要深入强化责任意识和担当精神，加大电梯安全监督和管理力度，强化安全生产责任目标考评，深入推进各级政府属地监管责任、部门行业监管责任、生产经营单位主体责任等电梯安全责任制落实。

6.6严格安全执法，严禁使用不合格电梯各地、各相关部门和单位要认真落实落实《安全生产法》、《特种设备安全法》，强化电梯安全监管执法，针对电梯设计不合理、技术规范不达标、采购（构）配件不合格、安装维保不到位、使用管理责任不落实等问题，集中开展执法检验和专题整改。对已经安装申龙电梯制造FML30-1000型自动扶梯一律暂停使用，待隐患确定消除后方可继续投入使用；对未经验收合格、未经年检合格、未按期维护保养电梯一律停用整改；对使用管理责任不明确、制度不落实、培训不到位企业一律停业整理；对非法安装、违章检修、违规使用，要一律依法依规从严处罚，对所以造成伤亡事故，要严厉追究相关责任单位和责任人员责任。要严格实施事故查处挂牌督办制度，各级政府安委会要对下级开展电梯安全事故调查处理落实情况进行挂牌督办、审核把关，对性质恶劣、影响严重经典事故，要实施提级调查。全部事故全部要在要求时限内查处结案，并立即向社会公布查处结果。

6.7强化电梯安全培训和应急管理各地、各相关部门和单位要举一反三，结合电梯安全大会战行动，