一例重症肺炎合并酮症酸中毒患者的病例讨论

例重症肺炎合并酮症酸中

毒患者的病例讨论一001病例介绍002诊断003感染指标及治疗药物方案004治疗结果005问题、讨论目录001病例介绍基本信息PersonalData刘某，男，43岁，xx

市人，住院号：xX

身高：175cm,

体重73kg202X-11-27

于院外转入ICU主诉chiefcomplaint家属诉患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，5天前出现呼吸反应差，夜间上述症状仍无明显好转。患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，于5天前出现呼唤反应差，夜间上述症状仍无明显好转，遂前往xx医院

急诊科就诊，考虑为酮症酸中毒、双侧重症肺炎并部分炎性实变。为进一

步治疗转入我院ICU。现病史Presenthistory发现”糖尿病“4年，未予正规治疗，否认”高血压、冠心有长期酗酒习惯，近一周未喝酒，家族史无特殊。病“病史。既往史个人史T38.3℃P88

次

/

分R18

次/分BP110/77mmHg心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理

性杂音腹软，未及包块，无压痛，无反跳痛移动性浊音(-),肠鸣

音存肝区无叩击痛，双肾

区无叩击痛，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在双侧胸廓对称，双肺

呼吸音粗，可闻及湿

性啰音转入查体Physicalexa(

mination脊柱四肢无畸形，生

理反射存，病理反射

未引出发育正常，营养中等BMI38.02生理反射存在病理反射未引出肝脾肋下未及肝区无叩击痛双下肢无浮肿。11.23(院外)静脉血细胞分析：白细胞23.6*10^9/L个，中性粒细胞比率80.5%个，CRP121.99mg/L个血糖23mmol/L个，血气分析pH:7.121胸部CT、肺

动

脉CTPA

提示：1、双侧重症肺炎并部分炎性实变，2、左侧少量胸腔积液，3、未见肺栓塞征象。辅助检查化验结果002诊断1、完善相关检查，如三大常规、心脏彩超、心功能、胸腹水、下肢血管B超检查、血尿痰培养+药敏等检查。2、暂予机械通气、亚胺培南西司他丁+万古抗感染、化痰、护胃、营养支持等对症处理。控制肺部感染1、重症肺炎2、酮症酸中毒3、糖尿病主要问题诊疗计划诊断003感染指标及治疗药物方案转入天数血常规最高

体温

℃PCTng/ml

C反应蛋白

mg/L病原学结果胸片结果抗感染药物治疗方案备注D1WBC:10.6*10^9/LN%:68PCT:0.25相关病原学结果阴性两肺多发浸

出，考虑炎

症可能大，

右侧少量胸腔积液亚胺培南西司他丁

(lgq8h)+万古霉素

(50万单位q8h)D2WBC:12.7*10^9/LN%:71.739.9万古霉素浓度：3.34ug/

mlD3WBC:10.0*10^9/LN%:60.438.7PCT:0.06C反应：59.3两肺多发浸

出，右肺病

灶较前增多，

左肺病灶较

前减少D4WBC:9.02*10^9/LN%:62.438.5亚胺培南西司他丁(1gq8h)+利奈唑胺(0.6gq12h)+伏立康

唑(200mgq12h)万古霉素浓度：5.25ug/

mlD5WBC:12.2*10^9/LN%:74.437.5PCT:0.08感染指标及治疗药物方案拔出气插管转入天数血常规最高

体温

℃PCTng/mC反应蛋白

mg/L病原学结果胸片结

果抗感染药物治疗方案备注D6WBC:11.3*10^

9/LN%:69.538.0D

6:

病

原学检

查回报：

巨细胞

病毒PP65抗原阳性两下肺

野浸出

较前减

少亚胺培南西司他丁(1gq8h)+利奈唑胺(0.6gq12h)+伏立康唑

(200mgq12h)+更昔洛韦(0.25gq12h)D7管WBC:11.8*10^

9/LN%:72.1无发

热D8WBC:10.0*10^

9/LN%:74.6无发

热PCT:0.06C反应：28.8伏立康

唑浓度：0.94u

g/mlD9WBC:8.4*10^9/LN%:65.9无发

热C反应：12.5两下肺

散在多

发炎症

以中下

肺为著哌拉西林他唑巴坦(4.5gq6h,(0.6gq12h)+伏立康唑

(200mgq12h)+更昔洛韦(0.25gq12h)D10WBC:8.6*10^9/LN%:68无发

热给予转出感染指标及治疗药物方案其他药物治疗方案：1、镇静镇痛方面：丙泊酚注射液202X.11.27-202X.11.29盐酸右美托咪定注射液202X.11.27-202X.11.29(因患者出现躁动，202X.11.29更改镇静剂医生考虑是镇静剂的原因)马来酸咪达唑仑注射液202X.11.29-202X.12.62、血糖控制方面：重组人胰岛素注射液202X.11.27-202X.12.6治疗

3、化痰护胃方面：盐酸氨溴索注射液30mgivq12h202X.11.27-202X.12.6注射用泮托拉唑钠40mgivqd202X.11.27-202X.12.4法莫替丁片20mgpobid202X.12.4-202X.12.64、营养支持方面：肠内营养乳剂(TPF-D)1000ml

鼻饲qd202X.11.27-202X.11.28肠内营养乳剂TPF-F1000ml

鼻饲qd202X.11.29-202X.12.4肠外营养202X.12.4-202X.12.6(给以肠外营养，考虑患者胃潴留，吸收差，营养供给差不利于酮体排除)其他药物治疗方案：治疗转入天数「

-

谷

氨酰

转肽

酶U/L谷氨转氨酶U/L总胆红素umoI/L血肌酐umoI/L尿酮体mmol/L血糖mmol/L血气分析pH(测定

)D157.234.62.24812+11.837.384D2611+9.177.445D354.436.12.32693.97.687.47D4721+7.997.525D5721+8.107.524D643.632.211.81+7.459D7651+7.767.43

肝肾功能及其他相关指标004治疗结果1、

感染方面：患者治疗过程中无病原学结果阳性，感染治疗逐渐好转，感

染有控制。2、

血糖方面：予胰岛素微泵控制血糖，尽量控制血糖在8-10mmol/l之间，

患者治疗期间，血糖控制基本合理。但尿酮体仍阳性。于治疗第10天，患者病情好转，转入普通病房继续治疗。治疗过程中，患者肝肾功能正常，因使用非苯二氮卓类镇静药出现躁动，停用后恢复正常，未出现其他药物相关不良反应。治疗结果疗效方面：安全性方面005问题、讨论问题1、酮症酸中毒发病机制及处理?问题2、抗感染方案是否合理?问题3、ICU常用镇静药物及使用注意事项?

问题、讨论问题：讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理?答：糖尿病酮症酸中毒(DKA):

是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说，没有足够的胰岛素，

为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。是人体饥饿状态下的重要能量来源。问题、讨论根据《中国高血糖危象诊断与治疗指南》(202X年

)

,DKA

的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平

衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。该患者以人血白蛋白补液、胰岛素控制血糖、10%氯化钾补钾、果糖二磷酸钠补磷。当DKA患者血浆葡萄糖达到11.1mmol/L,可以减少胰岛素输入量，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维

持血糖值在8.3-11.1mmol/L(DKA)之间

，DKA患者血酮<0.3mmol/L。该患者在转入第7天，血糖7.76mmol/L,

且存在胃潴留，考虑胃肠功能差给予肠内营养患者吸收差，故调整为肠外营养，血糖过低不利于酮体的排除。问题、讨论答：患者202X年11月21日第一次入外院时，感染指标较重，为社区获得性重症肺炎，转入时，体温39.9℃,白细胞10.6*10^9/L,胸片示两肺多发浸出，无病原学依据。根据《中国急重症肺炎临床实践专家共识》(202X

年),重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，在重症

肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。故初始给予亚胺培南西司他丁覆盖杆菌联合万古霉素覆盖球菌，合理。讨论：问题2、抗感染方案是否合理?问题、讨论治疗第4天，考虑万古霉素血药浓度较低，故改为利奈唑胺抗球菌，患者血气分析提示氧合较前下降，考虑患者具有真菌感染高危因素，加用伏立康唑抗真菌治疗。根据《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》(2007年)ICU患者IFI

的高危因素主要包括：(1)ICU

患者病情危重且复杂；(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应

用；(3)应用广谱抗菌药物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；(6)器官移植的广泛开展；

(7)肿瘤化、疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；(8)随着ICU

诊治水平的

不断提高，使重症患者生存时间与住Icu

的时间延长。该患者满足(1)、(3)、(4),可经验性使用抗真菌药，并根据病原学结果及感染指标调整。

问题、讨论治疗第6天，病原学检查回报：巨细胞病毒PP65

抗原阳性，故加用更昔洛韦抗病毒治疗，合理。治疗第9天，患者感染指标较前好转，无细菌病原学结果，故降阶梯治疗，停用亚胺培南西司他丁，使用哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h,

从抗菌谱考虑哌拉西林他唑巴坦较亚胺培南西司他丁窄，品种合理，但抗菌强度较前在

增加，故用药频次不合理。经过积极治疗，该患者感染指标逐渐好转，伏立康唑血药浓度在治疗范围未出现抗感染药物相关不良反应，该抗感染方案基本合理。问题、讨论答：常用镇静药物：苯二氮卓类：咪达唑仑非苯二氮卓类：丙泊酚、右美托咪定咪达唑仑：易在体内蓄积，肥胖患者较瘦者更易蓄积，其持续作用时间延长的风险更高。低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。可