不良事件汇集分析报告(精制手工图文)

骨科不良事件数据分析报告主讲人：XXX目

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数据总体情况02

具体数据分析Contents数据总体情况01不良事件类型例数压疮

误吸并发窒息跌倒、坠床非计划性拔管1

1

6

XX数据总体情况检查时间：20

xx年全年检查病区：骨科区不良事件类型及例数：具体数据分析02床号姓名年

龄

入

院

诊

断

入院日期

发现日期5床廖xx77肱骨干骨折20xx-6-13

20xx-7-28:18具体数据分析1.骨科区20xx年压疮数据统计表压疮原因分析：①患者年纪较大，长期卧床②患者依从性差，拒绝翻身③护士对患者的病情观察不到位④

护士对患者及家属的宣教不到位⑤护士未加强患者的皮肤护理、协助翻身不够改进措施：①

使用气垫床、使用翻身枕\水垫、泡沫敷料减压保护，悬空受压部位②协助患者Q2h翻身③告知家属买赛肤润外涂受压部位④保持皮肤的完整、干爽清洁具体数据分析床号姓名年龄入院诊断

入院时间

护理级别发生时间

发现人层级37床周xx83肱骨外科颈

闭合性骨折20xx-12-31

I级20xx-1-91910N3具体数据分析2.骨科区20xx

年误吸并发窒息数据统计表误吸原因分析：①患者年纪较大，吞咽功能减退②护士安全知识宣教不到位，或沟通无效③

患者家属给患者喂食过快④患者家属给患者喂食时与患者交谈⑤患者家属给患者喂食时，床头未摇足够高改进措施：①加强对患者及家属的宣教②喂食时不能与患者谈笑、喂食速度宜慢③喂食时摇高床头④护士按照级别护理要求加强巡视⑤做好老年患者的吞咽功能评估具体数据分析发生时间20xx-1-312:2720xx-3-3

13:3020xx-3-197:4620xx-6-2419:4720xx-6-2623:1220xx-8-314:26患者年龄792520448458护士层级N3N4N2N2N2N1跌倒√√√√√坠床√3.骨科区20xx年跌倒、坠床数据统计表改进措施：①做好患者及家属的防跌倒知识宣教。②

落实患者掌握呼叫铃的使用。③加强护士的安全意识和责任感。④严格按照《分级护理制度》实施护理工作。⑤对于依从性差的患者，加强巡视，嘱留24小时陪人，并做好相关宣教记录，必要时签名确认。⑥与医生沟通，适当跟患者交待病情，让病人及时认识到病情的危重和危险因素。⑦清洁工作清扫时定要放置“正在清扫”的提示牌。⑧病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。⑨提供足够的照明措施。跌倒、坠床原因分析：①患者依从性差，高估自己的能力②病房地面湿滑③病人使用的物品放置离床较远，取用不便④病室环境杂乱⑤护士的安全意识和责任感不强。具体数据分析发生时间患者年龄护士年资患者病程CVC胃管尿管引流管19/51:3078N1√28/5

21:0078N1术后当

天4/7xx:4787N1术后第1天12/720:5078N1术后第

6天√17/721:0078N125/721:1153N228/73:0053N224/81:0095N1术后第12天27/819:0086N2术后第

2天√28/817:0984N2术后第2天√31/82:xx84N1术后第5天√30/920:3671N1术后第1天√3/105:2086N1术后第5天√30/111:0088N2√3/1219:4098N1√√4.骨科区20xx年非计划性拔管数据统计表术后第5天术后第3天术后第4天非计划性拔管原因分析分析内容发生患者的年龄具体数据分析1发生时间发生人年资、层级发生患者的病程不良事故的后果拔管类型非计划性拔管原因分析非计划性拔管发生时间日班(8:00-17:00)P班(17:30-22:00)

N

班(22:00-8:00)具体数据分析具体数据分析非计划性拔管原因分析发生非计划性拔管患者年龄■50-60岁(含60岁)=60-70岁(合70岁·70-80岁(含80岁)■80-90岁(含90岁)■90岁以上具体数据分析非计划性拔管原因分析■

NO

■

N1

■

N2a

N3报告人员职称分析非计划性拔管原因分析发生非计划性拔管患者的病程■术后3天(含第3天)■术后3-10天(含第10天)

术后10-15天(含第15天)■其他具体数据分析具体数据分析非计划性拔管原因分析■

CVC■胃管■尿管■引流管非计划性拔管类型对患者安全未重视不配合约束加强夜间巡视风险管理意识不强加强护士管道固定、放置培训与医生沟通，及早拔除不必要管道非计划性拔管原因分析原因分析患者老年痴呆患者镇痛泵药物影响思想上认识不全，未参与医疗安全安全知识宜教不到位，或沟通无效意识不强护士特殊时段护士人力资源缺乏对患者家属依从性差未引起重视加强患者、患者家属安全宣教，取得配合老年患者智能评估患者家属全麻术后，瞻望具体数据分析降

低

患者

非

计

划

性拔管情绪躁动、狂躁患者管理具体数据分析非计划性拔管原因分析原因分析患者方面：失智症患者无法进行正常的沟通和教育全身麻醉后，受镇痛泵类药物影响，患者出现面色、烦躁、神志不清等症状

思想认识不够，不涉及医疗安全患者家属：患者家属不配合约束患者家属对患者安全不重视管理方面：加强患者、患者家属安全宣教，取得配合加强夜间巡视风险管理意识不强加强护士管道固定、放置培训老年患者智能评估与医生沟通，及早拔除不必要管道护士方面：安全知识宣教不到位，或沟通无效特殊时段护士人力资源缺乏对高危人群非计划性拔管意识不强对患者家属依从性差未引起重视非计划性拔管原因分析原因分析具体数据分析具体数据分析非计划性拔管原因分析改进措施√加强管路的固定和放置，特别是在睡眠期间和麻醉期间，要妥善固定，放置在手不易触及的地方。如果导尿管放在两腿之间，应固定在膝盖上，从胭窝引出挂在床边。√

落实病人巡视，不仅要检查病人的病情，还要注意管路。√注重正确的健康教育方法，因人施教，根据患者的实际情况，有针对性地进行健康教育。√指导和教会患者使用呼叫铃。如有不适，最好先按呼叫铃。对于老年患者，不仅要教育患者，还要教育家属，取得家属的充分配合。√60岁以上老年骨科大手术或全身麻醉后，术后常规手部束缚2天。老年性痴呆或精神错乱患者应适当延长束缚时间。√加强管路固定：当手术患者返回病房后，护士在进行手术时常规用3M

加固胶带固定。如果胶带松动或固定不当，应立即更换。√适当保护管路：对于麻醉后未完全清醒或失去知觉的患者，应在颈部放置小毛巾或小枕头，适当盖住颈静脉导管。√做好老年患者智力评估工作，及时识别是否存在老年痴呆、情绪易激惹等危险因素。√

主动采取预防措施，提前妥善约束，做好家属的解释教育，并签字确认。√与医生沟通，及时拆除不必要的管道。具体数据分析非计划性拔管原因分析改进措施以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要可删除)踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，尽量抬高，维持10

秒钟以上20次/